ع IT EN

פרויד, פסיכולוגית האגו– אנה פרויד, יחסי אוביקט -קליין, ביון, פרברן, גונטריפ, מסטרסון, סינפלד, ויניקוט, מאהלר, קרנברג, קוהוט, אוגדן - סיכומי קבוצת "קריאה" אראלה קופיץ תוכן עינינים

סיכומי קבוצת "קריאה" אראלה קופיץ

תוכן עינינים

סדר התיאוריות- פרויד, פסיכולוגית האגו– אנה פרויד, יחסי אוביקט -קליין, ביון, פרברן, גונטריפ, מסטרסון, סינפלד, ויניקוט, מאהלר, קרנברג, קוהוט, אוגדן.

ספרים על תיאוריות פסיכואנליטיות:. 2

ספרים על תיאוריות פסיכואנליטיות:

גרינברג ומיטשל (מהגישה האינטרסובייקטיבית)– מסבירים תיאורטיקנים על פי הבנתם.

אוגדן –the matrix of the mind/מצע הנפש. הבנה של אוגדן את התיאוריות.

ספרים של ההוצאה "תולעת ספרים" - יותר אובייקטיבי.

פרויד

ההתפתחות שלו מהתפיסה הטופוגרפית לסטרוקטוראלית.

תפיסה טופוגרפית – תורת הרבדים- מודע, תת מודע ולא מודע. בלא מודע יש חומרים משני סוגים –איד ודחפים ויש דברים שהיו מודעים והודחקו. בתת מודע יש דברים שלא הודחקו אך הם לא במודע באותו רגע, כשמנסים להיזכר במשהו ולא מצלחים.

המטרה של המנגנון הנפשי הנה לשמור על רמת גרייה שמתקרבת לאפס. הרוגע הוא דבר נעים והריגוש הוא לא נעים.

עקרון הקביעות – חשוב לנפש להיפטר מכל גרייה, להיות ברמה קבועה ונמוכה של ריגוש. האדם הנו מערכת סגורה של אנרגיה ובתוך המערכת נבנים מתחים ויש הכרח לפרוק אותם. כל מה שהאדם עושה בחייו מוכתב על ידי עיקרון זה.

אירועים שנעשים פתוגניים – אירועים שמייצרים בהמשך פתולוגיה. אירועים שהרגשות הקשורים אליהם לא יכולים להתפרק בצורה מתאימה. כל אירוע יכול לעורר מגוון רגשות. חלק מותרים וחלק התרבות קובעת שאינם בסדר. רגשות שאי אפשר לקבל, מעוררים קונפליקט, ואי אפשר לפרוק אותם בצורה מתאימה. הזיכרון של אירועם כאלה מועד להדחקה. התחום המיני יצור הכי הרבה קונפליקטים, כי שם צפויים להתעורר רגשות אסורים.

פיתוי – ילדים עברו חוויות טראומטיות בילדות ומכיוון שלא היו בשלים להתמודד עם אירועים כאלה הם יודחקו. ההבדל בין ילדים נובע מהחוויות הטראומטיות שחוו, השפעת התרבות שווה עבור כולם. פגיעה מאונס נתפסה גם כמהנה. הנאנסת נתפסה כנמצאת בטראומה מכיוון שמשאלותיה התגשמו. משאלות צריכות להישאר משאלות. הטראומה נתפסה כמהנה והמעשה עצמו לא נתפס כטראומטי. היום מתייחסים יותר ברצינות לתיאורית הפיתוי.

עם הזמן החל פרויד לתת יותר חשיבות לדחף. האינסטינקט כולל 4 קווים אופייניים:

1. מקור – צורך גופני שמתעורר במערכת.

2. מטרה – סילוק הריגוש שהתעורר בעקבות הצורך.

3. אובייקט – כול דבר שאמור לספק צורך. כולל גם התנהגויות שיובילו לדבר הזה.

4. כוח – העוצמה של הצורך. ככל שהצורך חזק יותר הדחף חזק יותר.

הדחף נמצא על הגבול שבין הגופני לנפשי. יש צורך פנימי שכופה עצמו על הנפש באמצעות הדחף (כמו מנוע). צורך יוצר אי שקט וזה מתורגם נפשית באמצעות הדחף. הנפש חייבת לפעול כדי להרגיע את המערכת. המודל הינו של הפחתת דחף. המערכת מנסה לפעול כשיש אי שקט פנימי. היא מפסיקה לפעול כשאי השקט נפתר. אך זה לכאורה, כי תמיד מתעורר אי שקט ותמיד יש תביעות למערכת לפעול. המטרה של הנפש רגרסיבית- לעשות מה שניתן כדי לחזור למצב של שקט ולא להתקדם וליצור. בתפיסה זו, ההתנגדות קשורה לכך שזה מעורר אי שקט. בתפיסה הסטרוקטוראלית זה יותר מורכב וזה קשור להגנות.

המקור והמטרה נשארים קבועים כל החיים. מה שמשתנה זה האובייקט והאמצעים לסיפוק הצורך. יש שונות גדולה אצל אותו אדם ובין אנשים בבחירת אובייקטים שאמורים לספק דחף. האנרגיה הנפשית ניתנת להעברה מאובייקט לאובייקט. אם אובייקט מסוים לא זמין או קשה להשגה, האנרגיה עוברת לאובייקט אחר. כך פרויד מתאר את ההתפתחות האנושית – היכולת להעביר אנרגיה מאובייקט לאובייקט. זה מה שמסביר גמישות, התעניינות, ההעדפות, טעמים, עמדות, וכל מה שמעסיק בני אדם – העתקה של אנרגיה מאובייקט אחד לאובייקטים אחרים.

פרויד מחלק את האינסטינקטים לאינסטינקטים של חיים ומוות:

אינסטינקטים של חיים נועדו להישרדות והמשכיות הגזע. האנרגיה שבאמצעותה הם פועלים נקראת ליבידו. התיאוריה של פרויד עוסקת באינסטינקטים של החיים ובעיקר אינסטינקט המין. אך גם הוא מורכב מכמה אינסטינקטים שונים. יש כמה צרכים שיוצרים משאלות ארוטיות, ולכן יש אזורים בגוף הקרויים אזורים ארוגניים וקשורים לצרכים שונים. בבגרות הם מתחברים יחד לדחף מיני בוגר.

לאינסטינקט המוות הוא כמעט לא ייחס שום חשיבות. יש הטוענים כי היה לו חוש סימטריה ולכן אם יש אינסטינקט חיים יש גם מוות. יש הטוענים שרגיעה מוחלטת = מוות. אפילו הוא לא נתן שם לאנרגיה של אינסטינקט המוות. הוא טען שהאינסטינקטים של המוות מאוד הרסניים, פועלים בצורה פחות גלויה ולכן קשה לדעת עליהם. הוא טען כי לבני אדם יש משיכה לא מודעת למוות. יש הטוענים שמכיוון שהיה ביולוגיסט הוא הלך על פי הטבע בו דברים הולכים לקראת כיליון. הוא חשב שאחד הנגזרות של אינסטינקט המוות הוא האגרסיה - נטייה להרס עצמי אשר מופנית החוצה כלפי אובייקטים חליפיים. האובייקט המקורי זה העצמי וכלפי אחרים זה אובייקטים חליפיים. צריך אובייקטים חליפיים כיוון שאינסטינקט החיים מתנגד להרס העצמי. הכוח שלו חוסם את אינסטינקט המוות. זאת הייתה תפיסתו עד מלה"ע הראשונה. אז הוא שינה את דעתו וטען כי האגרסיה הינה מניע, דחף שעומד בפני עצמו כמו הדחף המיני. הוא חש שלא ניתן להסביר את כל האלימות באובייקט החליפי, כנראה שיש דחף אגרסיבי שעומד בפני עצמו. הוא טען שאינסטינקט החיים והמוות יכולים להחליף זה את זה, לנטרל זה את זה ולהתמזג (סיפוק מיני על ידי אגרסיה). זה לא המצב הבריא. לא תמיד קל לזהות את הדבר האמיתי. אדם מאוהב (חיים) שמאוכזב כיוון שבת זוגתו אינה מעוניינת בו ומחליט להתאבד. בהמשך כאשר פרויד בונה את התיאוריה הסטרוקטוראלית הוא מחלק את הנפש למבנים ומתאר את הפעילות הנפשית לא רק במונחים אנכיים (מודע, תת מודע, לא מודע).

בתיאוריה הסטרוקטוראלית יש מאבקי כוחות בין המבנים השונים והדינאמיקה של האישיות היא הסה"כ של מאבקי הכוחות. הוא מחלק את הנפש לאיד, אגו וסופר אגו.

איד – האיד זה החלק המולד. כולל את כל הדחפים והאנרגיה הנפשית. חלק זה קשוב רק לתהליכים הגופניים ולכן פרויד טען שזה המציאות הנפשית האמיתית, שם נמצאים הדברים כפי שהם, אין שם שום ידע על המציאות החיצונית האובייקטיבית. זה העולם הסובייקטיבי. זו מערכת שיודעת רק מה הגוף צריך. האיד לא יכול לשאת כמויות גדולות של מתח. כשיש מצב מתח האיד עושה הכול כדי לפרוק אותו. עקרון זה נקרא – עקרון העונג. האיד יכול לעשות שני דברים:

להפעיל רפלקס - כל דבר שיגרום לתחושת שחרור. זו תגובה מולדת שמיד מפחיתה מתח. זה יכול להיות קולות, תנועות.
תהליך ראשוני – ניסיון לפרוק מתח על ידי הלוצינאציה, יצירת דימוי. כשרעבים מדמיינים מאכלים. זה לא מביא לפורקן אמיתי, אך זה פורקן רגעי.

תינוק שנולד הוא כולו איד. אך הוא לא יכול להתקיים אם אלה כל האמצעים שעומדים לרשותו. כדי לספק את המערכת בצורה יותר אמיתית מתפתח האגו.

רפלקסים - זה אמצעי רגעי שלא פותר שום דבר, אך פורק מתח באופן רגעי (לכסוס ציפורניים).

הלוצינאציות – השתמשות בדמיון – אמצעי יותר משוכלל. דורש פעילות מנטאלית ולא רק מוטורית. להעלות בדמיון דימוי של משהו שיכול להביא לפורקן. לדמיין אוכל בשעת רעב.

צורך צריך סיפוק ממשי. כיוון שלאיד אין אמצעים אחרים נוצר האגו.

האגו – לא קיים מלידה. נוצר כדי למצוא סיפוק ממשי בעולם החיצוני. האיד לא מכיר את המציאות החיצונית. הוא מכיר רק את המציאות הסובייקטיבית. האגו מכיר את המציאות החיצונית ויודע להבחין בין מציאות חיצונית לפנימית. האגו יודע שלדמיין שאוכלים זה לא מספיק. האגו פועל על פי עקרון המציאות באמצעות התהליך המשני.

תהליך משני – חשיבה מאורגנת, מטרות עם שיקול דעת, תוכנית פעולה, הבחנה מה ניתן ומה לא ניתן. לפי התפיסה של פרויד כל היכולות של האגו להבחין ולדעת נועדו אך ורק כדי להשיג את מטרות האיד. אין לאגו מטרות וצרכים, אין לו אנרגיות. הוא מאפשר לדחות סיפוק מידי עד שיימצא האובייקט המתאים, הטוב ביותר. דחיית סיפוקים היא זמנית עד שיימצא הסיפוק המתאים.

עקרון ההנאה מתעניין רק האם חוויה מסוימת היא נעימה או מכאיבה. עקרון המציאות מתעניין האם החוויה כוזבת או ממשית. לדמיין זו הנאה כוזבת כיוון שהצורך לא התמלא.

האגו לומד להבחין בין סיפוק לכאורה לבין סיפוק ממשי. ליכולת לבדוק סיפוקים וחוויות, לבדוק מה קרה במציאות החיצונית, הוא קרא בוחן מציאות. חשוב להבין שזו הגדרה של פרויד. לרשותו של האגו עומדות כל הפונקציות הקוגניטיביות, כולל פונקציות אינטגרטיביות, יכולת להחליט איזה גירויים יזכו לתשומת לב, איזה אינסטינקטים יסופקו ובאיזה אופן. פסיכולוגים מפסיכולוגיית האגו טענו שפרויד ראה את האגו כל כך מפותח שקשה להאמין שמערכת זו נוצרה על מנת לספק אינסטינקטים. כנראה יש למערכת זו מטרות נוספות. זאת לטענת פסיכולוגים מפסיכולוגיית האגו. פרויד טען שמערכת האגו רק מתווכת בין האינסטינקטים לסביבה.

הסופר אגו - המבנה השלישי. ייצוג פנימי של ערכים ואידיאלים של החברה, כפי שפורשו לילד על ידי הוריו. ערכים אלה נמסרים לילד באמצעות תגמולים ועונשים. הסופר אגו מייצג את האידיאלי אך לא ממשי. שואף לשלמות יותר מאשר להנאה. השאלה של הסופר אגו הינה האם דבר הוא טוב או רע, במונחים ערכיים. מותר/אסור. הסופר אגו מתפתח כמשגיח מוסרי על ההתנהגות. עדין המערכת מחפשת סיפוק והנאה. ילד רוצה להימנע מעונש כי זה כואב ורוצה הנאה כי זה נעים, ולכן הוא מכוון את התנהגותו עפ"י רצונות הוריו. חיפוש ההנאה וההימנעות מכאב, זה העיקרון המנחה. כל מה שההורים אומרים שהוא לא בסדר מיוצג כמצפון. המצפון הנו חלק מהסופר אגו. מרגע שיש מצפון הילד לא צריך שיגידו מה בסדר ומה לא בסדר. יש לו מצפון פנימי. המצפון מעניש ברגשי אשמה, בחרטה, בהרגשה לא טובה. הוא מתפתח עם פתרון התסביך האדיפאלי.

כל מה שההורים משבחים עליו הופך להיות חלק מה – ego ideal שהוא גם חלק מהסופר אגו. המנגנון שבאמצעותו נוצרים המצפון והאגו-אידיאל נקרא הפנמה. ברגע שהתבססה בנייתו של הסופר אגו, השליטה ההורים מתחלפת בשליטה עצמית.

הפונקציות של הסופר אגו הן שלוש:

1. לעצור את הדחפים של האיד, במיוחד דחפים שעלולים להביא לגינוי חברתי.

2. לשכנע את האגו להחליף מטרות ריאליות באידיאליות. (אגו יכול לעזור לאדם לתכנן פשע מתוחכם כי אין לו מצפון. האגו מוציא לפועל ומספק דחפים. לא אכפת לו אם זה טוב או לא. פסיכופטיים מבצעים עבירות ברמה אינטלקטואלית גבוהה כי האגו טוב, אך אין סופר אגו). אם האגו רוצה למצוא סיפוק מיני, הסופר אגו מנסה לומר - תחתור להיות בן אדם יותר נעלה וערכי. על פיו -הנאצים – לחלקם היה סופר אגו. תת תרבות עם אידיאלים שלא כולם מסכימים עמם. גם אצל עבריינים יש קודים של כבוד – לא מלשינים.

3. לשאוף לשלמות. האיד והסופר אגו הם מערכות אי רציונאליות. איד רוצה סיפוקים וסופר-אגו רוצה שלמות. שתי המערכות מוחלטות, לא מתפשרות, לא מקבלות את המציאות ותפקיד האגו הינן להחליט מה הוא עושה עם התביעות האלה.

איד – ביולוגי, אגו – פסיכולוגי, סופר אגו – חלק חברתי. לפי פרויד לאדם חלק ביולוגי, פסיכולוגי וחברתי. המערכת שמתמרנת הינה האגו. במצב בריא המערכות פועלות בהרמוניה. פרויד מתאר את הדינאמיקה – איך האישיות פועלת בשלמות.

אם כל האנרגיה הנפשית נמצאת באיד איך לאגו יש כל כך הרבה כוח? מכיוון שהתהליך המשני של האגו מפחית מתחים טוב יותר מהאיד, יותר ויותר אנרגיה מופנית לאגו, ובהדרגה הוא רוכש את המונופול על האנרגיה הנפשית. אך זה מונופול מוגבל, כי אם האגו נכשל בלספק את האינסטינקטים, האיד לוקח בחזרה את הכוח שלו.

גם פרויד ראה שלאדם יש מטרות מעבר לאינסטינקטים. הוא טען שכאשר האגו רוכש לעצמו מספיק כוח, הוא יכול להשתמש בו גם למטרות אחרות ולא רק לסיפוק האינסטינקטים. האגו אחראי לתפקודים המנטאליים. אם הוא הצליח להביא את המערכת למצב מסופק, הוא יכול להשתמש בתפקודים מנטאליים להביא לרמה גבוהה יותר של התפתחות. (רופא מנתח – רוצח שעושה סובלימציה לדחפים. כך האגו מצא סובלימציה לדחפים רצחניים. האנרגיות שנשארות יכולות להפוך את הרופא לרופא מאוד מצליח. מרגע שיש אובייקט לסיפוק, ניתן לשכלל מטרות של דחפים ע"י מטרות של האגו שקשורות למטרות של הדחפים).

מנגנוני הגנה – האגו רוצה להגביל דחפים כדי למנוע פעולות הרסניות ולא מבוקרות. כדי לעשות זאת האגו בונה מנגנוני הגנה, זה גם כדי למנוע התנגשויות עם המצפון. כלומר, לפעמים האגו צריך לרסן דחפים, הוא צריך מנגנוני הגנה כדי להגיע לסיפוקים טובים יותר. זה צורך של האגו, אך זה נובע מרצון להוריד מתח.

האנרגיה של האיד ניתנת להעברה מאובייקט לאובייקט. האגו הרבה פעמים מחפש אובייקטים חדשים שאולי יביאו לסיפוק ולהרגשה טובה. כך נותר מארג של התעניינויות. שהן כאילו לא קשורות לדחף, אך פרויד אומר שאין מטרה שלא קשורה לדחף. הקישור בין הדברים הוא אסוציאטיבי. בקשר אסוציאטיבי ניתן לראות אדם מתעסק במשהו שרחוק מהדחף, אך זה קשור לדחף באופן אסוציאטיבי. (דחף של רעב – אחד יאהב אוכל טוב, אחד יכתוב ספרי בישול, לאחד יהיה חנות של כלי בית, אחד ייצר חומר שממנו מייצרים כלי בית). האגו תמיד מחפש אובייקטים חדשים להנאה והרגעה של הדחף. האגו מנסה להגיע להרגשה של הרמוניה.

מנגנון ההזדהות – התינוק מאוד תלוי בהוריו. מזדהה איתם ומפנים את הדרכים שבהם הוריו מצליחים להגיע לסיפוק. האגו מחפש מי יודע לספק את צרכיו. הילד מזדהה עם הוריו כי מבחינתו הם מצאו את הדרכים הטובות ביותר לספק את צרכיהם.

פרויד מתאר את פעילות הנפש ככוחות מתנגשים. האיד והסופר אגו מפעילים לחץ וגם המציאות החיצונית מפעילה לחץ. יש מאבקי כוחות. ההתנהגות בסוף הינה הפשרה, הפתרון, התוצאה של מאבקי הכוחות. (סופר אגו קיצוני, האגו מרגיש כבול ולא יצליח לתפקד או חלק אידיאלי בסופר אגו שמציב מטרות כה גבוהות שהאגו ירגיש מתוסכל והאדם ירגיש ייאוש וכישלון או איד שמפעיל כוח חזק ואז רואים אישיות פרימיטיבית ואימפולסיבית ואגו לא מצליח לשלוט). אלו דוגמאות פתולוגיות. אך גם אצל אדם בריא יש משחק גומלין בין כוחות שדוחפים לכוחות בולמים. כל הקונפליקטים נוצרים כך. על פי פרויד האדם פונה למציאות החיצונית מחוסר ברירה. זו הדרך היחידה להשיג סיפוק. חייבים להיות במגע עם אובייקטים אחרים. וזאת הבעייתיות של בני האדם. צריך את החברה ולכן אין ברירה אלא לקבל את חוקיה וכלליה. פרויד מדבר על המחיר שבני אדם משלמים כדי להיות בחברה. כיוון שהאדם נאלץ להיות תלוי באובייקטים אחרים, לסביבה יש תפקיד כפול – היא יכולה מאוד לספק או מאוד לאיים. היא יכולה להציע פורקן אך גם יכולה להגביר מתח, להרגיע או ליצור אי שקט. התגובה של אדם על מצבים בהם המציאות יוצרת אי שקט הינה פחד, כשהאגו מוצף הוא בפחד, חרדה, פאניקה, טראומה (פתולוגי).

ישנם שלושה סוגי חרדה:

1. חרדה מציאותית – פחד. פחד קשור לדברים ממשיים בעולם החיצוני. לא משנה אם הפחד נכון או לא. לדוגמא – לפחוד מחיות טורפות, מחבלים וכו'.

2. חרדה נוירוטית – פחד מהאינסטינקטים שהם ייצאו מכלל שליטה ויגרמו לאדם לעשות משהו שיסתיים בעונש. יש לחרדה זו בסיס מציאותי, אמרו לאדם כילד שדחפים יוצאים משליטה זה לא טוב, אך זה פחד מסכנה פנימית. יכול להיות שאדם ישליך חרדה נוירוטית על משהו חיצוני. למשל במקום לזהות שפוחד מדחפיו הוא יפחד ממעליות. ישים תחושת חוסר אונים על מעליות. זאת השלכה. יודעים שזאת השלכה כיוון שפחד ממשי קשור לסכנה ממשית. בפוביה יש התקה של האובייקט והשלכה של הדחפים.

3. חרדה מוסרית – פחד מהמצפון. המשך לחרדת הסירוס. חרדת הסירוס --פחד מעונש. חרדה מוסרית--פחד פנימי, עונש מהמצפון. ככל שהחרדה חזקה יותר נראה שהאדם פוחד אפילו לחשוב על משהו שאסור. במקרים פתולוגיים זה מתרחב.

פרויד נותן מקום מאוד חשוב לחרדה. הפונקציה שלה הינה להזהיר מסכנה מתקרבת, היא סיגנל לאגו. אם לא ינקוט באמצעים מתאימים הוא ינוצח, הסכנה תגבר עליו. כשמתעוררת חרדה האדם חייב לעשות משהו. הוא יכול לברוח אם זו סכנה חיצונית, לעכב את דחפיו אם זה סכנה פנימית, לציית למצפון אם זו סכנה מוסרית. כלומר, החרדה לא חייבת להציף. היא מהווה איתות לאגו לנקוט בצעדים, כי אם לא הוא יוצף בחרדה ולא יוכל לתפקד. החרדה מונעת חרדה, כמו חיסון בו מזריקים נגיף כדי ליצור נוגדנים.

בנוסף לזה שהאגו נוקט בצעדים הוא בונה מנגנוני הגנה כדי למנוע מצבי חרדה ולהפחית סכנה. מנגנוני הגנה מותאמים לחרדה הנוירוטית, לפחד מהדחפים. פרויד דיבר על מעט הגנות – הדחקה, השלכה, תגובת היפוך, פיקסציה ורגרסיה. כיום פיקסציה ורגרסיה לא נכללים במנגנוני ההגנה. המשותף למנגנונים זה שהם מעוותים את המציאות או מכחישים אותה או יוצרים מציאות כוזבת. 1) עושים מניפולציה שמשנה תפיסה. 2) פועלים באופן לא מודע. שאלו איך יכול להיות שזה לא מודע? פרויד אמר שיש סינגל ואז האדם מפעיל מנגנוני הגנה ברמה לא מודעת.

מנגנוני הגנה:

מנגנוני ההגנה שהאגו בונה הם בעיקר מפני החרדה הנוירוטית. בפני החרדה החיצונית מתמודדים עם fight or flight. בפני החרדה של הסופר אגו מתמודדים על ידי פעילות עפ"י הסופר אגו, כלומר ציות לתביעות של הסופר אגו.

חרדה נוירוטית –פחד שדחפים ישתלטו. האגו בונה מנגנוני הגנה כדי למנוע חרדה זו. כשרק מתחיל איסור של סכנה עושים משהו להשתיק את הדחף כדי שהאגו יישאר בשליטה.

המנגנונים: הדחקה, השלכה, תצורת תגובה reaction formation, פיקסציה ורגרסיה (אצל אחרים מנגנונים אלו כבר לא נחשבים מנגנוני הגנה). בהמשך אחרים הוסיפו מנגנונים וגם ראו מנגנונים באופן שונה מבחינת תפקוד. המנגנונים מעוותים את המציאות ופועלים באופן לא מודע.

הדחקה – מנגנון מרכזי ע"פ פרויד. קרנברג רואה מנגנון זה כמפותח. בהפרעות קשות ובשנים הראשונות כמעט ולא משתמשים בו. עפ"י פרויד יערך שימוש בהדחקה כאשר בחירת אובייקט שעוררה בהלה צריכה להיות מסולקת מהמודעות. כגון: דחפים מיניים או רצחניים כלפי ההורים. זה תמיד קשור לדחף ולנושא אסור. הכוח של ההדחקה גדול, הוא משפיע על תפקודים קוגניטיביים (זכירה, תפיסה) וגופניים (תופעות היסטריות, אדם לא רואה את מה שלא רוצה לראות, אימפוטנציה עקב פחד מהדחף המיני). עפ"י פרויד קשה לשנות הדחקה שנוצרה כיוון שהאדם חייב להשתכנע שאין סכנה. בשביל לדעת שמשהו איננו מעורר סכנה יש לפגוש אותו, ואנו לא פוגשים דברים שהדחקנו מלבד בטיפול. יש כאן מעגל סגור שלא מאפשר שינוי.

השלכה- תמיד יותר קל לאדם להתמודד עם סכנה בחוץ מאשר עם סכנה בפנים. אם אדם מצליח לייחס סכנה לגורמים חיצוניים ע"י השלכה, במקום לדחפים שלו, יהיה לו יותר קל. החרדה הנוירוטית הפוכת להיות מציאותית ע"י השלכה. זה מנגנון מתוחכם. הוא משיג כמה מטרות: מפחית חרדה ומאפשר לבטא דחפים במסווה של התמודדות עם סכנה חיצונית. כגון: דחף אגרסיבי -- מושלך על אחר—אני יכול להיות אגרסיבי כי האגרסיה שלי היא תגובה מתאימה כלפי האובייקט שבחוץ.

תצורת תגובה – להחליף דחף או נגזרת של דחף[1](derivative) בניגוד שלהם. בקליקה ניתן לזהות זאת דרך הכפייתיות שבזה. אם במישהו יש שנאה והוא הופך להיות "אוהב אדם" באופן קיצוני ללא גוונים. ויניקוט טען שאם אדם מאוד סנטימנטאלי הוא כנראה מלא שנאה בפנים.

פיקסציה ורגרסיה – מנגנונים שקשורים לשלבי התפתחות. אם ילד מתקבע בשלב מסוים בגלל שהמעבר לשלב הבא מפחיד מדי, זו פיקסציה. רגרסיה זה ההפך. אדם מתקדם הלאה, חווה חוויות טראומטיות ונסוג לשלב יותר בטוח. בשני המקרים השלב הבא טראומטי. שני המנגנונים קשורים לחרדות עקב ההתפתחות הפסיכוסקסואלית.

שאר המנגנונים נוספו על יד אנה פרויד, קליין וכו'. פרויד מדגיש אספקטים התפתחותיים. לדעתו האישיות בנויה בסוף השנה החמישית וכל התפתחות נוספת היא רק הרחבה ופיתוח של המבנה הבסיסי. הטענות כלפיו היו שלא טיפל בילדים. הוא הסיק על ילדים ממבוגרים חולים, מזיכרונות, וטראומות של אנשים שההתפתחות הביאה לתוצאות לא טובות. מתוך כך הוא הסיק מה צריך להיות בהתפתחות נכונה.

האישיות מתפתחת כתגובה לארבעה מקורות מתח:

1. תהליכי צמיחה פיזיולוגיים.

2. תסכולים – צריך למצוא דרכי התמודדות.

3. קונפליקטים – צריך לפתור.

4. איומים – צריך לבנות הגנות.

תפיסתו הייתה שהמערכת מנסה למנוע מתח. נוצרים מתחים שמאלצים התפתחות. הילד/המבוגר צריך ללמוד שיטות להפחתת מתח. למידה זו הינה התפתחות האישיות. האמצעים להתמודדות עם 4 מקורות המתח הם שניים: 1. הזדהות 2. התקה.

הזדהות – לפי פרויד ההזדהות הינה הלקיחה פנימה של קווים מהאישיות של אדם אחר והפיכתם לחלק מאישיותו. היא נועדה להפחית מתח כיוון שהילד מפנים קווים של אחרים שנראה לו שהם מפחיתים מתחים בצורה טובה. זה לאו דווקא דברים חיוביים – להרביץ כפי שאבא הרביץ או לראות איך אימא מרגיעה את עצמה כשמתוסכלת וללמוד ממנה. פרויד מעדיף להשתמש בהזדהות ולא בחיקוי. לדעתו חיקוי זה שטחי, אפשר לעשות זאת כשמתאים ולהפסיק עם זה. הזדהות זה משהו יותר קבוע באישיות. בוחרים במודלים להזדהות כאלה שנראה שמספקים בצורה טובה צרכים של עצמם. ילד בשנים הראשונות חושב שההורים אומניפוטנטיים ויכולים לספק כל צורך בצורה הכי טובה. בהמשך ילדים מוצאים דמויות אחרות להזדהות לפי אותו עיקרון. רוב ההזדהויות הן לא מודעות ולא מכוונות. אדם לא מזדהה עם האחר כשלם אלא מפנים קווים מסוימים שהוא חש שיכולים לעזור לו. ילד יכול להזדהות גם עם דברים לא אנושיים (חיות, דמויות דמיוניות, רעיונות מופשטים, מוסדות מסוימים, כגון מוסדות דתיים ומדיניים). לפעמים להזדהות יש עוד תפקידים, כגון: הזדהות מתוך פחד. ילד מזדהה עם איסורים של ההורים כדי להימנע מעונש. בן אדם יכול להזדהות כדי לרכוש מחדש אובייקט שאבד לו. כגון: ילד שננטש יכול לפתח הזדהות כלפי ההורה שלו מתוך משאלה להתקרב מחדש או להזדהות עם אובייקט שמת, להקים אותו לתחייה בתוכו.

המבנה הסופי של האישיות הינו סה"כ ההזדהויות של אותו אדם. בניגוד לויניקוט ואחרים שטוענים שיש פוטנציאל מולד (פרויד מדבר על קווים אישיותיים, קווים התנהגותיים אך לא על ייצוגים פנימיים. זה יחסי אובייקט).

התקה- האובייקט של הדחף ניתן להחלפה על ידי התקה של אנרגיות לאובייקט אחר. היא מאפשרת לגוון את בחירת האובייקטים. זה תהליך אין סופי. גם אם אובייקט קשור אסוציאטיבית לדחף זה מאפשר הרחבה והרחבה של מעגל האובייקטים הנבחרים. הבעיה הינה שכל האובייקטים החליפיים לא יכולים להפחית מתח כמו האובייקט המקורי. האדם שרוי במתח עקב אי סיפוק של הדבר האמיתי. הטוב שבזה – האדם תמיד שרוי בחיפוש אחר דרכים להפחתת מתח וזה מה שיוצר שוני בין בני אדם. כל ההתפתחות המדעית, תרבותית וכו' באה מהתקות של אנרגיה לאובייקטים שונים. התקה משוכללת שמביאה להישגים ומתאימה לתרבות, מקובלת ומעשירה נקראת סובלימציה- הפחתת מתח בדרך שמאפשרת הישגים והשתלבות טובה בחברה. אך גם לאדם שיש סובלימציה טובה יש רמה של מתח שהיא המחיר שאנו משלמים על הציוויליזציה: אם היינו יכולים להיות פראי אדם היינו שקטים יותר כיוון שהיה יותר מקום לדחפים. עפ"י פרויד המצב האנושי הינו טראגי, כדי לפעול רק על פי דחפים יש להיות לבד. אך לבד לא ניתן לספק דחפים. יש כל הזמן התנגשות בין דחפים לחברה.

אפשר להשתמש בהתקה כהגנה מפחד, אך החיפוש אחר אובייקטים טובים יותר אינו הגנתי, זה שימוש כדי לשכלל ולשפר.

לדעת פרויד יש כיוון מסוים להתקה. הכיוון נקבע ע"י שני גורמים:

1. הדמיון בין התחליף למקור – לא חייב להיות דמיון קונקרטי. דמיון באסוציאציה שלנו. דחף של רעב בהתקה פשוטה—ניתן לכתוב ספרי בישול, למכור כלי מטבח. בהתקה מורכבת---רעב לידע. סטודנט נצחי.

2. סנקציות של התרבות המסוימת – בד"כ אנשים יעשו התקה לאובייקטים שמאושרים ע"י התרבות. הרבה פעמים אנשים עוברים מתרבות לתרבות מפני שהנורמות של התרבות השנייה נחוות על ידם כמאפשרות יותר.

ההתפתחות עד גיל 5 הינה תיאור של הסוציאליזציה של הדחפים. כיוון שהבעיות הכי גדולות הן בסוציאליזציה של הדחף המיני , השלבים שהוא מתאר הם השלבים הפסיכוסקסואליים - איך מתרבתים או עושים סוציאליזציה של הדחף המיני. בגיל ההתבגרות יש חזרה מסוימת על הדינאמיקה הזאת והאישיות מעוצבת בתחילת הבגרות. השנים הראשונות הן קריטיות לעיצוב האישיות. השלבים בנויים סביב אזורי גוף –

השלבים הפרה גניטאליים:

שלב אורלי - שלב ראשון בו ההתפתחות סביב אזור הפה.

שלב אנאלי – ההתפתחות סביב אזורי ההפרשות.

שלב פאלי – ההתפתחות סביב איברי המין.

אח"כ יש כמה שנים של חביון אז הדחפים ברובם מודחקים. בגיל ההתבגרות הדחפים פורצים למודעות. אם יש התקה מוצלחת של הדחפים, סובלימציה, האדם עובר לשלב האחרון – הגניטאלי.

השלב הפאלי – השלב הינו פאלי ולא אדיפאלי. הגירוי קשור לאיברי המין. מתחילות פעולות אוטו ארוטיות כגון:אוננות, פנטזיות. מופיע התסביך האדיפאלי כיוון שהפנטזיות מתלבשות על ההורה מהמין השני. מתחיל קתקסיס (השקעה של אנרגיה של דחף) חזק מיני כלפי ההורה מהמין השני ואגרסיבי כלפי ההורה מאותו המין. הרגשות החזקים מתבטאים בעיקר בפנטזיות בזמן האוננות. וגם ברגשות אהבה כלפי הורה אחד ומרדנות כלפי האחר. התסביך מתחיל בערך בגיל 3 כשהילד מגורה באיברי המין. אחרי גיל 5 התסביך צריך להיות מודחק אך הוא נשאר כוח חיוני באישיות למשך כל החיים. זה מתבטא בעמדות כלפי המין השני, עמדות כלפי דמויות סמכות, כלומר, ההשפעות לא מודחקות עם התסביך עצמו. עפ"י פרויד ההיסטוריה של התסביך האדיפאלי שונה אצל בנים ובנות. היום יוצאים נגד תפיסתו: פסיכואנליטיקאיות פמיניסטיות כועסות על תפיסתו. עם זאת, רוב התיאורטיקנים של יחסי אובייקט לא סתרו אותו וטענו שיש הבדל בין בנים ובנות.

עפ"י פרויד בהתחלה הבן והבת אוהבים את האם כי היא שמספקת את הצרכים, ושניהם דוחים את האב. הוא נתפס כיריב על אהבת האם. אצל הבן המצב הזה נמשך. אצל הבת זה משתנה. הבן- תחילה אוהב את אימא כמספקת צרכים ובהמשך נמשך אליה מינית. דחייתו את האב כיריב תחילה נובעת עקב היותו יריב על אהבת האם ובהמשך יריב מיני. יריבות זו מאוד מסובכת. הבן מבוהל מהרגשות השליליים כלפי האב. פוחד שהאב עלול להזיק לו, ומפתח חרדת סירוס. למה סירוס? הפחדים מתרכזים באיבר המין כי זה מקור התשוקה. הפחד הזה גורם לכן להדחיק משאלה מינית כלפי האם ועוינות כלפי האב ומתחיל תהליך של הזדהות של הבן עם האב. ההזדהות הינה מתוך פחד וגם דרך ההזדהות הוא מקבל סיפוק עקיף לדחפים המיניים. נשארת כלפי האם חיבה חסרת נזק. ההזדהות עם האב מאפשרת את התפתחות הסופר אגו.

אצל הבת התהליך יותר מסובך. היא צריכה להחליף את אובייקט האהבה. יש שתי סיבות בגללן הילדה פונה לאביה: 1. משאלות ארוטיות. 2. אכזבה מאימא שלה. היא מגלה את ההבדל בין המינים, גילוי זה הינו טראומטי עבורה והיא מאשימה את אימא שלה במצבה הנחות, המסורס, ולכן ההשקעה הרגשית באימא נחלשת והיא מעבירה את אהבתה לאב. היא מעבירה את ההשקעה לאבא לא רק כי הוא אובייקט מיני נחשק, אלא כי יש לו את מה שהיא משתוקקת לו. אין לה את זה והיא רוצה זאת לפחות בדמיון. האהבה של אישה לאב ולגברים מעורבת בקנאה – קנאת הפין שמגבילה לחרדת הסירוס של הבן. המצב היחיד בו אישה נרגעת מקנאה הינו שיש לה תינוק, בעיקר אם יש לה בן, זה מספק בעקיפין את הצורך בפין. עקב המורכבות התסביך לא מודחק אצל הבת בצורה מושלמת כמו אצל הבן והוא נשאר תסביך לאורך כל החיים. כל ההתפתחויות אצל הבת יותר לקויות. הבן מזדהה עם האב ובונה סופר אגו יציב. לבת קשה להזדהות עם אימא שלה כי כועסת על אימא ולכן הסופר אגו שלה פחות מפותח. כשפרויד פגש נשים הן באמת היו מאוד נחותות.

פסיכופתולוגיות עפ"י פרויד:

נוירוזות

תפיסתו את הפסיכוזה – לא הרבה לעסוק בזה.

אבל ומלנכוליה – דיכאון.

הטיפול שפרויד מציע הינו טיפול בנוירוטיים. פרויד מתייחס בעיקר לנוירוטיים והוא ממליץ על התיאוריה הטיפולית בעיקר לנוירוטיים.

נוירוזות:

פרויד דיבר על פסיכו-נוירוזות ולא על נוירוזות. הוא היה רופא וכאן הוא מגדיר מצבי מחלה של הנפש בלבד גם אם יש סימפטומים גופניים (היסטריה לדוגמא). הבסיס הינו דינאמי.

הפסיכו-נוירוזות מבוססות על קונפליקט נוירוטי. הקונפליקט גורם לחסימה של כל פורקן של דחף מסוים. זה יותר הצטברות של מתח ולחץ. נוצרת אי ספיקה של האגו, של יכולתו לשלוט בריגושים. זה מצב טראומטי. במצב זה אפילו גירויים פשוטים שבאופן רגיל האגו היה שולט בהם בלי בעיה, עכשיו הוא לא יכול לשלוט בהם כיוון שהוא באי ספיקה. הבעיה העיקרית בנוירוזות הינה בעיה של האגו והקונפליקט הינו בין הנטייה לפורקן ובין הנטייה שמנסה למנוע את הפורקן. ההחלטה אם לאפשר פורקן או לא הינה החלטה של האגו. לכן, הקונפליקט הינו של האגו. האגו לא מצליח לפתור בצורה בריאה ומשחררת והוא מפתח את הסימפטום. הסיבה לקונפליקט הינה שהילד הבין/תפס/פירש שדחפים מסוימים או משאלות מסוימות הם אסורים. לא משנה אם הילד הבין או שאמרו לו זאת. נוצרת חרדה סביב דחף מסוים והחרדה הינה בבסיס הקונפליקט הנוירוטי. כל פעם שהאגו מוצף בריגושים הוא חווה חוויה טראומטית והוא פחות ופחות מסוגל לפעול על פי עקרון המציאות והוא חוזר לפתרונות ארכאיים, כגון: דמיונות ורפלקסים במקום פתרונות ברמת המציאות. רגשי האשמה שהסופר אגו מייצר מוסיפים מורכבות. לא רק שפורקנים מסוימים אוסרים, הילד מרגיש אשמה על מחשבות ורצונות. נוצר מעגל הולך ומתרחב של דברים אסורים. כל מה שאסוציאטיבית קשור לדבר שמעורר חרדה מתחיל גם כן לעורר חרדה. מצטמצמות האפשרויות של האגו להגיע לסיפוקים.

קונפליקטים סביב דחפים לדעת פרויד הם לא פתולוגיה. גם קונפליקטים לא פתורים הם לא פתולוגיות. אופן ההתמודדות של האגו עם הקונפליקטים הוא מה שהופך את הדבר לפתולוגיה. אם האדם מוצא פורקן לדחפים האסורים או מצליח להגיע לפתרון חלקי ואקראי אז נגיד שהוא אדם עם קונפליקטים ופתרונות לא פשוטים, אך הוא לא יוגדר כנוירוטי. במצב של פתולוגיה הדחפים המסוכנים נחסמים לגמרי ובלא מודע הם ממשיכים להפעיל לחץ בלתי פוסק על האישיות. כיוון שכל פורקן ישיר נמנע מהם הם מתחילים לחפש פורקנים עקיפים. או שהמחסום יפרוץ למודעות או שהאדם יפעיל יותר ויותר הגנות כדי למנוע זאת. אצל הנוירוטי קורה גם זה וגם זה. הפתרון הנוירוטי הינו פרדוקסאלי – האדם מפעיל יותר ויותר הגנות וגם הדחף פורץ ומוצא פורקן. וזה הסימפטום הנוירוטי – יותר הגנות + התפרצות של דחף. ההגנות עוזרת לאדם לא לדעת שמתרחש פורקן. פרוד מתאר זאת במונח של אנרגיות. חלק מהאנרגיה החסומה משתחרר ועכשיו ההגנות יכולות לשמור שיתר האנרגיה לא תשתחרר (כמו שסתום בסיר לחץ). לאדם יש מגוון דרכים עקיפות ומוסוות לתת פורקן מסוים. במקום פורקן ממשי זה בד"כ פורקן בפנטזיה, מציאות של כאילו.

הקונפליקט הנוירוטי אינו נוירוזה. צריכות להיות תופעות קליניות, סימפטומים, כדי שזה יהפוך לנוירוזה. הסיווג של הנוירוזות השונות הינו לפי הסימפטום. לטענת פרויד הבסיס של הנוירוזות זהה, גם אם כלפי חוץ הן נראות מאוד שונות.

לדבריו כל הנוירוטיים מרגישים מתח וחרדה והתקפים אמוציונאליים המלווים בקושי להירגע ולהירדם. הנושא המרכזי מאחורי הנוירוזות הוא זכותו של האדם הבוגר לחיי אהבה, עונג מיני, הנאה בעבודה, מצבי יריבות, תחרות, חיפוש סיפוקים. הנוירוזה אומרת שאין זכות לכל הדברים האלה. כאשר האדם גדל מילדות עם תפיסה שאין לו זכות לדברים הללו, סביר שיתפתחו סימפטומים נוירוטיים. בבסיס הפסיכוזות יש שאלה לגבי הזכות להתקיים. בנוירוזות יש זכות להתקיים אך אין זכות להנאה מינית וכו'.

הנוירוזות – יש מצבים של חרדה כאשר הסימפטום עצמו הינו חרדתי. החרדה הינה הסימפטום המרכזי. יש נוירוזות הקשורות להיסטריה, אובססיביות-קומפולסיביות ופוביות. הוא מתאר דיכאון אשר הינו יותר מזוכיסטי, שהוא דיכאון נוירוטי. לעומת המלנכוליה שהיא דיכאון קשה יותר. הדיכאון הנוירוטי יותר מצבי/תגובתי והחלק המזוכיסטי של עונש יותר גדול ("מגיע לי שיהיה לי רע").

חרדה - עד 1914 החרדה נתפסה באופן פשטני כקשורה למשאלות בלא מודע שמעוררות התנגדות בפרה מודע. אסור להם להגיע למודעות כיוון שהנפש מתנגדת להם. בהקשר לזה האגו פיתח את חרדת הסיגנל. החרדה שיוצרת את ההדחקה באה למנוע מצב טראומטי של הצפה וחוסר אונים. כאשר האגו לא מצליח בכך יש התפתחות נוירוטית. כלומר, הוא חשב שהחרדה נגרמת עקב תחושת סכנה. היא משהו סומאטי. הליבידו מודחק ומסולק ובמקומו יש חרדה.

לקראת 1919 פרויד משנה את תפיסתו בהקשר לחרדה. הוא טוען שהליבידו המודחק הינו החרדה ולא הליבידו מודחק בגלל חרדה. הליבידו המודחק יוצר מצב חרדתי. אם האדם חווה דחפים מסוכנים שחייבים להדחיקם בחוויה המודעת הם הופכים לחרדה. הדחף מודחק ובמקום לחוות דחף חווים חרדה. זאת חרדה שאין לה אובייקט. האדם לא יודע למה הוא באי שקט. האיכות הזו של החרדה קשורה לטראומת הלידה ובשלב האדיפאלי לתחושות הסירוס. הוא קושר זאת בצורה מעגלית. אפקט החרדה הינו תוצר של חווית הלידה. חוויה זו קשורה לתחושות שחרור, אקסיטציה, תחושות גופניות מסעירות. חוויה זו הינה אב טיפוס לכל מצב שיש בו סכנה. כל מצב שיש בו סכנה מעורר את טראומת הלידה. כיוון שחוויה זו עלתה בגלל פרידה מהאם בלידה, חרדה זו לבשה צורות של פחד מזרים, פחד מחושך, פחד מלבד, פחד מחוויות של בידוד וניכור. פחד הסירוס קשור לפחד לאבד את האם. סירוס מלאבד את איבר המין שזה האמצעי היחידי שבזכותו הוא יוכל לזכות לתחליף אם.

אחרי 1920 הוא טוען שהאינסטינקטים של אפקט כלשהוא בכלל לא קשורים לכמות האקסיטציה. יש להפריד בין תיאוריה של אפקט לתיאוריה של אנרגיה. לא מוכרחים לראות את החרדה כגלגול של הליבידו. אנרגיה זו אנרגיה וחרדה זה אפקט. חרדה יכולה להיווצר מכל מיני סיבות ולא רק מאנרגיה חסומה. אז הוא עובר מהתיאוריה הטופוגרפית לתיאוריה של איד, אגו וסופר אגו. על פי התפיסה הסטרוקטוראלית החרדה הופכת להיות תגובת אגו: האגו נלחץ על ידי סופר אגו => חרדה, האגו מקבל תביעות מסוכנות מהדחפים=> חרדה, האגו מתקשה לפעול על פי עקרון המציאות=> חרדה.

1926 – פרויד כותב מאמר שאצל כל תינוק יש פרה-דיספוזיציה לחרדה. חרדה זו לא מגיעה למקסימום עם הלידה. כלומר, הוא חוזר מתפיסותיו ששיא החרדה הינו בלידה ואז משחזרים זאת. יש פרה-דיספוזיציה ואז החרדה מופיעה לאורך ההתפתחות הפסיכוסקסואלית והיא נקשרת לשלבי ההתפתחות הפסיכוסקסואלית. בכל שלב יש תחושות סכנה, ציפייה לחוסר אונים, יש פחד של האגו מחוויות טראומטיות. חוויה טראומטית מהווה מצב של חוסר אונים. תפיסת החרדה יותר נרחבת וכוללת התמודדויות שונות שהמשותף להן זה שמצטברת אקסיטציה ממקורות שונים שהאגו חסר אונים מולה.

1938 – פרויד מגיע למסקנה שלא ההדחקה יוצרת חרדה. החרדה הייתה קיימת קודם ויצרה את ההדחקה. כל ילד חווה חוויות חרדה שמופעלות שוב בהמשך החיים. כאשר אין אפשרות לטפל במצבי חירום של האגו, במצבי הצטברות של אקסיטציה, בצורה בוגרת אז חוזרים לחרדות הילדות. החרדה נובעת מזה שהאגו חוזר לחוות חוויות מהילדות. כשהאגו נכנס למצב חרדה ההדחקה הינה אחת הדרכים לטפל בחרדה.

כאשר הנירוזה היא נוירוזת חרדה, לא מתפתחים סימפטומים נוספים אך יש סימפטומטולוגיה – התקפי חרדה, התקפי פאניקה. וגם בין ההתקפים יש רמה גבוהה של חרדה ושל אי ספיקה של האגו.

היסטריה – פרויד מדבר על קונברסיה[2]. אחרים הוסיפו לכך. פרויד מדבר על מצבים בהם חלים שינויים בפונקציות גופניות שבאופן מעוות ולא מודע הם מבטאים דחפים שהודחקו. כל הדחפים קשורים למצבים גופניים. לכן זה לא מוזר שתופעות של ריגוש שנחסמות עוברות לתחום הגופני. אך פרויד טוען שאין לראות את הסימפטומים הגופניים כאילו הם ביטוי לרגשות(נחסם דחף אז יש כאב בטן). פרויד טוען שיש ייצוגים מאוד ספציפיים בסימפטומים של מחשבות, משאלות שמתבטאים דרך הגוף, אך ניתן להפוך אותם לייצוג מנטאלי שיבוטא בשפת הדיבור. הסימפטום ההיסטרי הוא תרגום, ייצוג, ולכן ניתן לתרגמו חזרה. התופעות ההיסטריות דומות להצפה רגשית, אך ההבדל הינו שהמצבים הגופניים, בגלל רגשות, הם אוניברסאליים. הסימפטומים ההיסטריים הם אישיים, לא ניתן להבינם במונחים אוניברסאליים. זה תלוי בהיסטוריה של כל אדם (מתהפכת הבטן מרוב פחד ->תגובה גופנית לפחד. סימפטום היסטרי מסמל משהו ויש להבין מהו מסמל לאדם המסוים). ההיסטוריה קובעת את הסימפטומים שיהיו לאותו אדם.

יש שני גורמים שמאפשרים התפתחות של סימפטומים היסטריים – גורם גופני וגורם נפשי.

ארוטוגניות של גוף האדם – גורם גופני: אנו בנויים כך שכל איבר בגוף יכול לבטא ריגוש מיני.

גורם נפשי: האדם יכול בקלות לעבור ממציאות לפנטזיה ולהחליף אובייקט מיני ממשי באובייקט פנטזיוני. לדעת פרויד מתחת לסימפטום ההיסטרי יש החלפה של פעולה בפנטזיה, ברמה הממשית הוא לא עושה כלום. הסימפטום ההיסטרי מונע פורקן במציאות. בלא מודע הפנטזיות משתוללות. נחסמת האפשרות לפורקן במציאות וזה הסימפטום שרואים במציאות. בלא מודע יש עולם שלם של פנטזיות מיניות. כשפוגשים סימפטום היסטרי יש להניח שהוא מונע פורקן בחוץ, אך מאפשר פורקן בלא מודע. היד שאיתה הבן אדם היה מאונן משותקת. זה מונע פורקן במציאות. בלא מודע הפנטזיות משתוללות כי אין שום סכנה. היד משותקת.

האגו ויתר על לפעול על פי עקרון המציאות והוא פועל על פי עקרון העונג. הפתרון הינו ארכאי, מאגי. הדחף רוצה סיפוק ממשי ולא בפנטזיה וזה מזין את היסטריה. הסיפוק צריך להיות בפנטזיה, אחרת האדם יתפוצץ. המחיר -> יד משותקת. סיפוק חסר סכנה בפנטזיה.

אחרים הוסיפו מצבים כגון: אמנזיה. זאת כיוון שזה פועל על פי אותו עקרון, השכחה מאפשרת לפתור קונפליקט פנימי. (חייל שנלחם בחזית ושכח. "גבר שנלחם" – "לא גברי ולא מתאים להיות חייל", הפתרון ההיסטרי היה אמנזיה, התברר שהוא נסע 100 ק"מ מבלי לדעת מה הוא עושה).

אצל הממשיכים הקונברסיה לא תמיד גופנית ולא תמיד נובעת מהדחקה של דחף מיני. המשותף לתופעות שנכללות כיום תחת היסטריה – פתרון של קונפליקט בצורה שמאפשרת לתפקד בדברים מסוימים ולא באחרים וגם להמשיך לתפקד ולא לדעת.

כיום הוסיפו גם multiple personality – דיסוציאציה בין חלקים באישיות. כל חלק מתפקד בפני עצמו, אך האישיות השלמה לא מתפקדת. האישיות לא מפוצלת, היא בדיסוציאציה, כל תת אישיות שלמה לגמרי.

פוביות – תוצאה של כמה מנגנוני הגנה שפועלים ביחד. הדחקה, התקה, השלכה והימנעות. התוכן הגלוי של הפוביה הוא כמו התוכן הגלוי של החלום. יש מרכיבים שונים שנמצאים בקונדנסציה כמו בחלום שדבר מחליף דבר. בבסיס יש משאלה מינית אסורה. התחושה של סכנה מושלכת החוצה, הסכנה בחוץ לא בפנים. האובייקט המקורי עובר התקה לאובייקט אחר ויש הימנעות מהאובייקט האחר. החרדה נחווית כפחד מוצדק מפני סכנה חיצונית --> הפיתרון הינו להימנע מהסכנה החיצונית (פחד ממעלית -> לא נעלה במעלית. פחד מטיסה -> לא נטוס). מערכת האסוציאציות האישיות של האדם, ההיסטוריה האישית, יקבעו מה יהיה האובייקט שכלפיו תתפתח הפוביה.

נוירוזה אובססיבית – השליטה בתנועה חופשית, אך האגו לא מרגיש חופשי להשתמש בשליטה. משתמש בשליטה רק עלפי ציוויים מוזרים מצד כוח כלשהו, בד"כ בניגוד למיטב שיפוטו של האגו. נאלץ לעשות או להימנע מדברים מסוימים אחרת מאוים. המחשבות האובססיביות הן נגזרות של הדחף. עקשנותן מעידה על האנרגיה הדיחפית, האינסטינקטואלית שמושקעת בהן. לפעמים יש מעבר מפוביה לאובססיה, זה כאילו המשך ישיר. בפוביה יש סיטואציות שצריך להימנע מהן, באובססיה ההימנעות הופכת לאובססיה, זה הופך למשהו שדורש תשומת לב בלתי פוסקת. כגון: ריטואל של נגיעה(פוביה מנגיעה) ->טקסים של נגיעה שמאפשרים להימנע ממשאלה של נגיעה מפחידה וגם פורקן לדחף. בבסיס הריטואל יש פחד פובי ממשהו. רחיצה-> פחד מלכלוך, פחד ממשאלות מלוכלכות. טקסים חברתיים->פחד חברתי. טקסים של הליכה לישון->פחד מהרדמות. הפתרון אינו פובי אלא אובססיבי. אך במקור יש פחד כמו בפוביה, זה במקרים של הימנעות, אך לא כל הפוביות קשורות להימנעות. יש פוביות שקשורות לכפייה. קומפולסיות אלה בעצמן הופכות להיות דחף. יש עיוות של הדחף המקורי. הדחף המקורי מודחק ובמקומו יש דחף אחר. דחף אינסטיקטואלי הופך להיות דחף קומפולסיבי. כגון: מחשבות כפייתיות שעלול לרצוח לא נחוות כמשאלות. האדם אף לא מרגיש רגשות רצחניים, אך הדחף הרצחני מוצא מקום במחשבות האובססיביות על רצח. יש קונדנסציה, עיבוי של כוחות אינסטינקטואליים ואנטי אינסטינקטואליים. התמונה הקלינית מראה את אחד הצדדים. הקונדנסציה כוללת גם ציוויים של ההורים. אחד שפוחד ממחשבות מלוכלכות ושותף ידיים משתמש בציווי של ההורים – לך תרחץ, חוזר על מה ששמע כילד וזה לא משנה שההורים התכוונו לניקיון פשוט והוא מתכוון למשהו שהוא חווה בלא מודע כמלוכלך. כילד האדם חש שאילו ההורים היו יודעים איזה מחשבות מלוכלכות יש לו הם היו אומרים לו לרחוץ אותן.

אם משווים סימפטומים של נוירוזות שונות – בהיסטריה המחשבה המודחקת לא משתנה, נשארת לא מודעת וממשיכה להשפיע מבפנים. הבסיס של הנוירוזות הינו הקומפלקס האדיפאלי. גם בסימפטומים הכפייתיים כמו בהיסטריות הבסיס הינו במשאלות האדיפאליות. אבל בנוסף לאדיפוס, במקרים האובססיביים יש גם דחפים חזקים אנאליים סדיסטים מהשלב שלפני האדיפוס. ולאובססיביים יש כמה סוגי קונפליקטים, לא רק קונפליקטים אדיפאליים. קונפליקט בין אגרסיביות לכניעות, בין אכזריות לעדינות, בין לכלוך וניקיון, בין אי סדר לסדר. רואים זאת במחשבות האובססיביות. את הקונפליקטים סביב המיניות לא רואים. האובססיבי אומר – כל זמן שהכפייתיות קיימת הכל בסדר ולא צריך לדאוג למיניות. יש כאן דינאמיקה רגרסיבית. הדחפים האנאליים הסדיסטים תפסו מקום על חשבון האדיפאליים. האדם נסוג מהקומפלקס האדיפאלי לרמה יותר אנאלית סדיסטית (מאבקים של שליטה, להתעקש, לשלוט, לא לתת).

סימפטום נוירוטי חייב להיות אגו-דיסטוני. אם זה לא זר לאדם, זה הפרעת אישיות אובססיבית.

מזוכיזם – דיכאון מזוכיסטי. דיכאון שנובע ממזוכיזם ולא דיכאון מלנכולי. לליבידו יש כוח להשתמש באנרגיות של אינסטינקט המוות. כגון: להפנות אנרגיות של אינסטינקט המוות החוצה בצורת דחפים הרסניים (דחף לשליטה וכוח) ואז יכולים להיווצר קווים סדיסטיים. האדם מפיק ריגוש מיני מהסדיזם. באותו אופן הליבידו יכול להשתמש בחלקים של אינסטינקט המוות כלפי עצמו ואז נראה תופעות מזוכיסטיות. ואז נראה את הריגוש שבסבל. המזוכיזם מוכיח את טענתו של פרויד שיש תהליכים של fusion בין האינסטינקטים של החיים והמוות. יש מזוכיזם שהוא מזוכיזם מוסרי – בו כמעט לא נשאר הריגוש המיני. מה שנשאר זה הנאה מהסבל כשלעצמו ולא מהריגוש עצמו. המזוכיסט האמיתי תמיד מחפש הזדמנות למכה "תמיד מפנה את לחיו כשיש לו הזדמנות לקבל מכה". זה נוירוטי כיוון שזה בא ממשאלה לעונש על משאלות אסורות. המזוכיזם הקלאסי הנו גרסה של הנאה מינית. במזוכיזם המוסרי הסופר אגו נכנס לתמונה. המשאלות המיניות הופכות לאסורות, הסופר אגו דורש עונש, המשאלות האסורות מודחקות והעונש עצמו הופך להיות הנאה. הפורקן הינו בעונש. זה סוג של דיכאון נוירוטי. המזוכיזם הקלאסי הוא לא דיכאון, הוא פרברסיה של מיניות שמעורבת עם דחפים הרסניים.

מלנכוליה – פרויד עושה השוואה בין אבל נורמאלי לפתולוגי –מלנכוליה. מלנכוליה הינה מצב של כאב ועצב עצומים והיעלמות של עניין בעולם החיצוני ואובדן היכולת לאהוב, אינהיביציה של כל פעילות, הפחתה בערך העצמי עד כדי גינוי עצמי. למרות שגם באבל נורמאלי וגם במלנכוליה המצבים מתפתחים אחרי אובדן, ההבדל הוא שהמלנכוליה מתפתחת אצל אנשים עם פרה-דיספוזיציה מיוחדת. גם באבל וגם במלנכוליה האובדן הוא לאו דווקא של אדם יקר, זה יכול להיות אובדן של משהו שרכש חשיבות של אדם יקר, משהו מופשט שבא במקום אדם יקר (כוח, מולדת, חירות) משהו שהמון ליבידו מושקע בו. האבל הנורמאלי => בו האדם לוקח חזרה את ההשקעה באובייקט האבוד בכאב רב, אך התהליך הינו של להחזיר לאט לאט את ה-attachment ולנתקו מהאובייקט האהוב. יכול להיות attachment לייצוג הפנימי, האדם יתגעגע וימשיך לאהוב את שאיבד, אך התהליך של לסגת מהשקעה חיצונית מאפשר לאהוב מישהו אחר. אצל אדם עם אבל נורמאלי יש תחושה שהעולם נעשה דל יותר בלי האדם שאוהבים, אך אין ירידה בערך העצמי. במלנכוליה האגו נעשה דל יותר. האדם מתחיל לגנות ולשנוא את האגו שלו. הוא לא מדבר על האובדן שלו אלא מדבר בגינוי רב על עצמו. הגינוי נועד במקור לאדם שאבד. היה קשר אמביוולנטי. התיאור שלו את המלנכוליה מאוד קוהוטיאני- נרקיסיסטי. על פיו האדם האהוב היה באידיאליזציה (הוא לא משתמש במילה זו), כאילו הרגישו כלפיו רק רגשות חיוביים. את החלקים השליליים האדם לקח על עצמו. כאשר יש אובדן של האובייקט החיצוני לא נשאר בפנים ייצוג פנימי חיובי לאהוב ולהתגעגע. נשאר החלק הרע של ההזדהות. אם מקשיבים למילים של המלנכולי ניתן לראות שהן מבטאות רגשות שנועדו לאדם שאבד. לדוגמא, אישה שנשואה לבעל שהיא אומרת שהוא נפלא והיא לא יודעת מה הוא עושה עימה. על פי פרויד באמת הוא לא יוצלח, אך היא אוהבת ולכן לוקחת על עצמה חלקים גרועים. כשיש אובדן היא מרגישה כלפי עצמה גינוי במקום גינוי כלפיו. זה אבל שלא מאפשר לה לאהוב אדם אחר. לא נותנת לעצמה לשחרר את האדם האהוב על חלקיו. האדם האהוב נשאר כדמות אידיאלית והיא נשארת עם גינוי עצמי אין סופי. זה לא מוביל להחלמה ולהתפתחות. לכן יש כאלה שאומרים שמלנכוליה הינה אי יכולת לאהוב. מלנכוליה מוגדרת כמחלה. יכולה לכלול דלוזיות של עונש נוראי. כיום קוראים לזה דיכאון מג'ורי – Major Depression. (דוגמא- אישה שאמרה שכל המלחמות קרו בגללה).

עלפי פרויד זו מחלה נרקיסיסטית. האדם נתקע במצב נרקיסיסטי ואינו יכול להיות מושקע באחר ולאהוב באמת את האחר. האהבה שלו היא למען עצמו. יש קיבעון בהשקעה ליבידינאלית ראשונית. כמעט כמו אוטו-ארוטיות. האחר הוא אובייקט נרקיסיסטי. קליין הופכת את הנושא האמביוולנטיות למרכזי. אומרת כי תחילה אין את היכולת הזו ולכן עושים פיצול split. ההתחלה של נושא האמביוולנטיות הינה אצל פרויד ->מלנכוליה. עלפי קליין היכולת לשאת אמביוולנטיות מאפיינת שלב דפרסיבי. פרויד אומר שאי יכולת לאמביוולנטיות גורמת למלנכוליה, לחלוקה קיצונית בין טוב ורע.

נרקיסיזם – פרויד עושה הקבלה בין מגלומניה של הסכיזופרני, חשיבה מאגית של הפרימיטיבי (לא מערבי), המשיכה העיוורת של האדם המאוהב, והגאווה הילדותית של הורים לגבי ילדיהם. האלמנט המשותף של מצבים אלו הינו הערכת יתר. כל מה שטוב מנופח, מופרז ומקבל שלמות שלא קיימת במציאות. מצבים אלה נגזרים מהנרקיסיזם הבסיסי שזה השלב הכי קדום בהתפתחות האנושית. זה מצב של אומניפוטנטייות, שלמות, מושלמות. התינוק מדמיין שהוא היוניברס או לפחות הוא כל מה שטוב ויפה ביוניברס. במצב נורמאלי הנרקיסיזם הראשוני לא נשמר הרבה זמן, כי יש תסכולים, דרישות הוריות, אך אף פעם לא מוותרים לגמרי על החוויה הנרקיסיסטית המקורית. במקור הליבידו נרקיסיסטי. בהמשך זה עובר לאחרים ובמקום סיפוק עצמי הילד מתחיל לחפש סיפוק על ידי אחרים. אך חלק מהליבידו הנרקיסיסטי נשאר ב-3 צורות שונות:

· כמו בינקות – מאגר של ערך עצמי, משאבים ליבידינאליים עצמיים.

· חלק מושקע באובייקט מיני. חלק שלא נאהב בגלל הסיפוקים שנתן אלא נאהב בדרך אידיאלית נרקיסיסטית כמו שהוא אהב את עצמו בילדות הוא אוהב אחר.

· חלק נאגר באגו האידיאלי. משאלת לב להיות הכי, להיות מושלם. המודל של האגו האידיאלי הינו ציפיות ההורים. אם להורים יש ציפיות ניתנות למימוש, הילד מחזיר לעצמו חלק מהליבידו הנרקיסיסטי. פרויד אומר שזה לא משנה אם ההשקעה הליבידינאלית הינה בעצמי המוצלח שעומד בציפיות או באובייקט האידיאלי שאוהבים. בכל מקרה שמדובר בחלקים נרקיסיסטיים יש הערכת יתר, יש תפיסה חיובית מעבר למה שנתמך על ידי המציאות. לכן, הנרקיסיזם כרוך בייחוס ערך אילוזיוני. אדם מאוהב ולא אוהב, חי באילוזיות. זה רגרסיה למצב מאוד נרקיסיסטי. זה מחלה. אם הוא מצליח לאהוב אז זה בסדר, אך הרבה פעמים אחרי שהמאוהבות נגמרת, כבר לא אוהבים כי האילוזיה נגמרת. כשילד גדל הוא צריך פחות להשקיע השקעה נרקיסיסטית באחרים, כי זה מרחיק אותו ממעורבות ממשית עם בני אדם. במקרים פתולוגיים יכולה להיות נסיגה הגנתית לאילוזיות נרקיסיסטיות ואז האדם יעריך את עצמו הערכת יתר לא מציאותית, אך המצב הנרקיסיסטי לא מאפשר קשר. אצל הסכיזופרן הנסיגה כל כך קיצונית שמאבדים קשר למציאות. במקרים פחות קיצוניים אין אובדן של קשר למציאות, אך יש אובדן של היכולת לקשר, של self, של יכולת לאהוב וזאת עקב נסיגה למצב נרקיסיסטי.

פסיכוזות -

פרויד החל להתעניין בפסיכוזות דרך המקרה של שרבר – שופט ידוע אשר ב 1893 קיבל משרה של שופט עליון. מיד אח"כ הוא נכנס לפסיכוזה ואושפז ל 9 שנים. בסוף התקופה הוא החל לכתוב ספר שמתאר חוויות סובייקטיביות פסיכוטיות שעבר. ב- 1903 הוא פרסם ספר זה. פרויד קרא זאת והשתמש בזה כחומר מחקרי. הוא לא טיפל בו כי לדעתו אנשים כאלה הם בלתי ניתנים לטיפול. אפיזודה פסיכוטית ראשונה של שרבר הייתה ב -1884, הוא אושפז ל-6 חודשים בקליניקה שנוהלה ע"י פלשין. הסימפטומים בעיקר היפוכונדרים. הוא החלים, שוחרר ועבד עד שמונה לשופט עליון ואז בוקר אחד הוא קם במחשבה שזה יהיה נחמד להיות אישה שמקיימת יחסי מין. מחשבות אלו הלכו והשתלטו עליו עד שחזר לפלשין. נעשה יותר ויותר פסיכוטי, האמין שהוא מת ומתפורר וגופו מטופל בדרכים מגעילות. אח"כ החלו מחשבות דלוזיוניות שהוא בקומוניקציה ישירה עם אלוהים וחי בעולם אחר. התחיל להתפתח אצלו פחד רדיפה והוא האמין שפלשין רודף אחריו. קרא לו "רוצח נפשות". אחרי כמה שנים הוא עבר לבי"ח אחר, הגיש בקשה משפטית להשתחרר והצליח.

פרויד הבחין שהפנטזיה של שרבר להפוך לאישה -> סירוס ->פנטזיה של חשיבה ראשונית המהווה בסיס לכל הפסיכוזה שהתפתחה אח"כ. היחס לאלוהים לדעת פרויד זה יחס שיש בו כבוד לאלוהים ומרדנות כלפיו, כי שרבר האמין שיש לו קשר מיוחד איתו.

על פי שני דברים אלה פרויד טוען ששני אלמנטים אלה מעידים על שינוי שחל אצל שרבר עקב מחלתו. לפני כן הוא נטה להתנזרות מינית והיו לו ספקות לגבי אלוהים. אחרי שחלה הוא האמין מאוד באלוהים והוא היה מלא תאוות מיניות. אך גם האמונה באלוהים וגם התאווה המינית הם מסוג מיוחד. התאווה המינית לא גברית אלא רגשות מיניים של אישה. הקשר כלפי אלוהים הוא עמדה נשית, כאילו הוא אשתו של אלוהים. אישה תאוותנית שמאוהבת באלוהים. פרויד אומר שיש קשר בין שני האלמנטים. קושר זאת ליחסים של שרבר עם פלשין. בהתחלה הכיר תודה כלפיו, אח"כ חל מהפך קיצוני ברגשות כלפיו, עד שהפך להיות רודף, רוצח נפשות. האלמנט המרגש במחלה זה ליבידו הומוסקסואלי. האובייקט של הליבידו זה פלשין, הדחף יוצר קונפליקט חזק אצל שרבר והפתרון של הקונפליקט הינו פתרון פסיכוטי. שרבר מחליף את פלשין באלוהים ומחליף את המשיכה המינית ברדיפה. פרויד לא חושב שהבעיות החלו ששרבר פגש את פלשין, הוא חושב שהיו לו משאלות הומוסקסואליות כלפי אביו ואחיו הגדול מילדות. מילדות היה לו תסביך אדיפאלי שלילי, הפוך, במקום להימשך לאם ולהיות ביריבות עם האב, הוא נמשך לאב ורצה להיות אישה כמו אימא. הוא הסיק מזה שהבסיס של הפסיכוזה, בייחוד רדיפתית, הינו הומוסקסואליות חבויה.

שרבר נמשך למטפל -> לאבא שלו ולאח שלו -> המשיכה הפחידה אותו. פרויד חושב שהוא נמשך אליו עקב פנטזיה להפוך לאישה. הוא נבהל ממשיכתו למטפל והפעיל הגנות. החליף אהבה בשנאה -> תצורת תגובה. בנוסך הוא השתמש בהשלכה -> הפך את אני שונא אותו להוא שונא אותי. אם הוא שונא אותי אז שנאתי כלפיו מוצדקת. זה מגן מפני התחברות למשאלות האמיתיות. בכל רדיפה, בבסיס האובייקט היה מאוד אהוב.

הדלוזיה נתפסת כניסיון החלמה, פתרון, יש לה פונקציה משקמת ומתקנת. לפני הדלוזיה יש מצוקה אקוטית וכשמופיעה דלוזיה יש הקלה של המצוקה. לפני הופעת הדלוזיה יש פאניקה פרה פסיכוטית. על פי הריאטי האדם מרגיש שהוא לא יודע כלום, שהוא משוגע, כשמופיעה הפסיכוזה יש רגיעה כי כל מה שלא היה ברור, הופך ברור. העולם חוזר להיות בעל משמעות -> פסיכוטית. התיאורטיקנים הפסיכו-דינאמיים שותפים למחשבה שהפסיכוזה מארגנת.

פרויד טען כי בכל אהבה יש אמביוולנטיות ויש חלקים של שנאה. אם אדם מסוגל להכיל מורכבות זו, הוא לא צריך לעשות השלכות ולפשט את המורכבות. קליין מפתחת את רעיון האמביוולנטיות ומה קורה שהתינוק לא מסוגל לשאת אמביוולנטיות. בבסיס כל דלוזיה של קונדנסציה של הגנות. לדוג' היפוכונדרייה – רדיפה בגוף. מחלה מבפנים שרודפת את האדם.

השוואה בין פסיכוזות לנוירוזות –

ע"פ פרויד מי שלא פסיכוטי וסובל מהפרעה נפשית יש לו נוירוזה. בנוירוזה הקונפליקט הוא בין האגו לאיד ובפסיכוזה הקונפליקט הוא בין האגו לעולם החיצוני. נוצר קרע בין האדם למציאות החיצונית. היא הופכת לבלתי ניתנת להתמודדות. כמו חור והדלוזיה היא כמו טלאי על הקרע. קשה להבחין בשלב שיש קרע עם המציאות כי מייד יש ניסיון להתמודד ואנו רואים את ההתמודדות. האטיולוגיה היא אותה אטיולוגיה => משאלה ילדית מתוסכלת שממשיכה לחיות בסתר ובלתי מנוצחת אך גם בלתי ניתנת לביטוי.

פרויד מנסה ליישם מודל סטרוקטוראלי כדי ליישם את כל סוגי הפתולוגיה: הקונפליקט בין האגו לסופר אגו הוא נרקיסיסטי. הקונפליקט בין האגו למציאות זה פסיכוטי. והקונפליקט בין האגו לאיד הוא נוירוטי. משאלות וחסימה על ידי האגו -> נוירוטי. האגו לא מרשה שדברים מסוכנים יצאו החוצה. אם האגו עסוק בסופר אגו, בתביעות למושלמות, בתביעות האידיאליות, ובפער בין מה שהאגו למה שהסופר אגו דורש, אז מדברים על נרקיסיזם. ואם האגו עסוק בהתמודדות עם המציאות הבלתי נסבלת אז מדברים על פסיכוזות. במצב של בריאות האגו מתמודד עם הלחצים ומוצא פתרונות סובלימטיביים, אך כשאחת הרשויות מאיימת לגבור על האגו והקונפליקט בלתי נסבל אז תופיע אחת ההפרעות.

בפסיכוזה יש שני צעדים: א. התרחקות מהמציאות. ב. ניסיון לבנות מחדש קשר עם המציאות, אך זו כבר מציאות חליפית. המחיר הינו המציאות.

בנוירוזות האגו מצליח לשמור על קשר עם המציאות על חשבון האיד. בפסיכוזות האגו מצליח להתמודד עם האיד על חשבון המציאות. הנוירוזה לא מתכחשת למציאות. היא מקסימום מתעלמת מהמציאות (אם יש משאלה ארוטית כלפי דמות אסורה ניתן להדחיקה, להתעלם מטיב הקשר עם אותו אדם על ידי הגנות נוירוטיות, על ידי סדר פנימי שנחווה כפחות מסוכן). הפסיכוזה מחליפה את המציאות.

בנורמאליות יש שילוב של שתי תגובות – קצת מתכחשים למציאות במידה שמאפשרת לחיות, וקצת מעצבים מחדש את המציאות. הנורמאלי משתמש בהגנות נוירוטיות ופסיכוטיות אך מעט. גם אם הוא משנה מציאות השינוי הוא בעולם החיצוני, הוא לא משנה את תפיסת המציאות ובונה מציאות אחרת. פרויד לא מדבר על גלישות לעולם פסיכוטי. על פיו אדם הוא או פסיכוטי או נוירוטי. אין קו רצף.

פנטזיה – הנוירוטי והפסיכוטי משתמשים בפנטזיה כדי לצאת ממצב מדכא. אצל הנוירוטי השימוש בפנטזיה הוא כמו במשחקי ילדים -> כאילו. אצל הפסיכוטי החלפת המציאות על ידי הפנטזיה הינה מוחלטת. סרלס לא מקבל זאת. התיאורטיקן חשוב בהקשר של פסיכוזות. לטענתו הפסיכוטי הינו ללא חיי פנטזיה, כיון שכל פנטזיה נחוות כמציאות. האדם חי במציאות בלתי פוסקת שלא ניתן לברוח ממנה בחוויה. פרויד מתייחס להסבר דינאמי וסרלס מדבר על חוויה.

טיפול

כל המושגים של פרויד בהקשר לטיפול היו קיימים מהתחלה אך המושגים עברו שינוי והתפתחות. כשהוא דגל במודל הטופוגרפי (מודע ולא מודע) הוא הדגיש את הקתרזיס, הפורקן של הרגשות שהצטברו. הוא דיבר על רגשות שנחוו כמכאיבים מידי ולכן סולקו מחיי הנפש. הרגשות היו קשורים לזיכרונות טראומטיים שאירעו בילדות. הם הודחקו יחד עם הרגשות ואם בטיפול הזיכרונות עולים יחד עם כל הרגשות זה מאפשר האחדה(אינטגרציה) של חיי הנפש. יש הזדמנות לאדם המבוגר לפתור בעיות ישנות. אם אדם ידבר באסוציאציות חופשיות יעלו הזיכרונות הטראומטיים עם כל הרגשות הנלווים. צריך לומר למטופל "תגיד כל מה שעולה בדעתך". ואז פריד מתאר "מכשולים" בנוגע לשיטה זו (בהמשך הוא הבין שזה לא מכשולים). ב- 1892 הוא מדווח על המכשול הגדול הראשון בטיפול האנליטי. אליזבט פון אר – מטופלת שסירבה לתקשר מחשבות מסוימות למרות שהוא האיץ בה לספר, זה נראה לו תמוה. אדם בא לטיפול כי רוצה טיפול. נותנים לו הוראה שיכולה להביא לריפויו והוא לא רוצה לדבר על כך. הוא קרא לזה התנגדות, במובן של התנגדות לטיפול. אותו כוח שהשאיר דברים מחוץ למודעות לא נותן להוציא זיכרונות החוצה. האדם לא באמת רוצה טיפול. כי לא לדעת זה לא לרצות לדעת. תפקיד המטפל הינו להתגבר על ההתנגדות בכל האמצעים – ללחוץ, לשכנע, להתעקש, להסביר למטופל שההתנגדות פועלת נגד הטיפול, שהוא כנראה לא רוצה להבריא. זמן קצר אח"כ הוא מדווח על מכשול עוד יותר גדול בתהליך הטיפולי. זה קורה שהקשר בין המטפל למטופל מתחיל להיות מופרע. המטופל מרגיש מוזנח, מקופח, תלותי או מעביר למטפל מחשבות מדכאות שקשורות לתכנים שלו. הוא כותב בתימהון – מה פתאום הוא מפתח כלפי תחושות, זה רק מפריע, זה לא רלוונטי, זה מכשול. לכך הוא קורה טרנספרנס. הוא מסכם ואומר שהתנגדות וטרנספרנס הם מכשולים למטרה העיקרית של הטיפול => הקתרזיס.

כשהוא עובר למודל הסטרוקטוראלי ומתאר מאבקים בחיי הנפש סביב דחפים, חרדות, קונפליקטים, הגנות, אז התפיסה לגבי התהליך הטיפולי משתנה. ההתנגדות הופכת להיות ערוץ חשוב להבין קונפליקטים וחרדות. הוא מגיע למסקנה שמטופל מדבר באסוציאציות בלי מעצור כנראה שלא עולים דברים חשובים. כשהוא נעצר מתחבר לדבר חשוב. מודעות לא מספיקה, לא מספיק להעביר דברים מהלא מודע למודע. קתרזיס לא יכול ליצור שינוי. ניתוח הטרנספרנס יוצר שינוי. הזיכרונות שעולים באסוציאציות חופשיות הם לא הדבר המפחיד והקונפליקטואלי ביותר. הדברים הקונפליקטואליים לא יעלו בתוכן, הם יעלו בטרנספרנס. הדברים שהאדם לא רוצה לפגוש בהקשר לילדותו לא יעלו באסוציאציות. הם ישוחזרו בקשר הטיפולי. אין סיכוי שהאדם יגיד שחשק באימו, אך יש סיכוי שזה יעלה בהעברה. יחשוש שהמטפל רוצה להעניש אותו (הטרנספרנס הוא גם סוג של התנגדות – במקום לדעת משחזרים). שני מאפיינים אלו הופכים למקור המידע לגבי העולם הפנימי של המטופל.

המודל של פרויד מובנה. הכול מתחיל בדחף, במשאלות שנחוות כמסוכנות, בחרדה שמתעוררת, בקונפליקט שנוצר ובהגנות שמתפתחות. אם המטפל פוגש הגנות הוא מנסה להבין קונפליקט. אם הוא פוגש קונפליקט הוא מנסה להבין חרדות. אם פוגש חרדות מנסה להבין משאלות, דחף. למטפל יש סדר של מה גורם למה והעבודה יכולה להיות מאוד שיטתית. ההתנגדויות מעידות על כך שמתחבא משהו. הטרנספרנס מאפשר לראות מה מתחבא במטופל. הטיפול נתפס כתהליך אילוף של הדחפים. כשנבין הכול נביא את הבנת הדחפים לאגו והאגו יוכל לשלוט בדחפים ולכוון אותם. מה שלא הצליח לקרות בילדות יקרה בטיפול. האגו יתחזק, ישלוט בדחפים, יהיו פחות קונפליקטים ופחות צורך להשתמש בהגנות. אך פרויד פסימי. טוען שאם הכול תלוי בחיזוק האגו, האגו לא יוכל להיות תמיד חזק ותמיד יש סיכון שבמצבים של תשישות, מחלה, חולשה,מצוקה, האינסטינקטים המאולפים יחדשו את הכוח שלהם וינסו להשתלט על האגו. לכן, גם טיפול שהצליח, זה לא אומר שההחלמה מוחלטת. זו החלמה יחסית.

יש הרבה תנאים להצלחת הטיפול:

חוזק האינסטינקטים – ככל שהאדם נולד עם דחפים חזקים יותר זה מפחית מהסיכוי להצלחת הטיפול.

האטיולוגיה הטראומתית – ככל שהיו יותר דברים שנחוו כטראומטיים זה מפחית מהסיכוי להצלחת הטיפול.

ההגנות שהאגו בחר להשתמש בהן – ככל שההגנות נוקשות יותר, אוטומטיות יותר, זה מפחית מהסיכוי להצלחה.

Repetition Compulsion – המטופל מחפש באופן אקטיבי סיטואציות שיאפשרו לו להשתמש בהגנות כדי להצדיק אותן. המטופל שבוי בידי עצמו. כי הכפייה לחזור שוב ושוב לאותן סיטואציות גורמת להגיע לאותן תוצאות. זה לא משנה אם האדם מצא קשרים חדשים. הוא יחזור וישחזר את אותם קשרים ויפיק את אותן הגנות (ילביש על המטפל אפיונים של אבא שלו. ירגיש את אותו כעס וכו'). השינוי בטיפול תלוי ביכולת של המטופל לפסוע צעד אחורנית ולהתבונן בחזרתיות שלו. המטפל מזמין אספקטים יותר בוגרים של המטופל להתבונן בחלקים היותר אינפנטיליים. זאת המשמעות של ברית טיפולית. יש הבדל בין חוזה טיפולי (setting) לברית טיפולית (קשר עבודה). ברית טיפולית זה קשר בין המטופל למטפל.

כפיית החזרה זה דחף וזה מתבצע על ידי ההעברה. זה דחף וההעברה זה האמצעי. פרויד חושב שלא כל אדם מתאים לאנליזה un analyzable - אדם שלא מתאים לאנליזה כיוון שאינו מסוגל להתבונן בעצמו תוך כדי החוויה. מטופל שמתאם לאנליזה צריך להיות מסוגל לפצל את האגו לאגו צופה וחווה. הוא צריך להיות מסוגל לאפשר לחלק החווה להיות מאוד רגרסיבי ובכל זאת להשאיר חלק צופה שמתבונן עם המטפל בחלק הרגרסיבי. אדם שמוצף, מאבד מרחק, מפחד לעשות רגרסיה עקב רצון בשליטה -> הינו un analyzable. ילדים ופסיכוטיים לא מתאימים לאנליזה. גם נרקיסיסטיים לא מתאימים. ובאוכלוסיה שנשארת יש גם הרבה לא מתאימים. נרקיסיסטיים לא ייצרו העברה כיוון שבליבידו שלהם מושקע בעצמם. צריך להשקיע ליבידו במטפל והנרקיסיזם לא מאפשר זאת. על פיו נרקיסיזם זה אפיון מסוים, זה לא הפרעה. מאז פרויד המושגים עברו התפתחויות והאנליזה כיום נתפסת כמתאימה עבור כל מטופל.

הברית הטיפולית זה לא רק הקשר, זה גם היכולת של המטופל להבין את ההיגיון הטיפולי. הוא מסביר למטופל מה זה התנגדות וטרנספרנס. הם לומדים להסתכל על עצמם בעיניים טיפוליות. הברית הטיפולית לא מדוברת. המטפל מבחין בו כשהוא ישנו. כגון: מטופל שלא בא לו לבוא לטיפול, הוא יבוא לטיפול ויאמר זאת כיוון שהחלק ההגיוני יודע שצריך לבוא ולדבר על כך. הברית הטיפולית זו ההבנה הטיפולית שקורה פה משהו שיש לנתח. או מטופל ששותק ושואל את עצמו – ממה אני בורח? המטופל לומד להתבונן בעצמו בעיניים טיפוליות.

המטפל מעודד את הפיצול של האגו בכל מיני אמצעים. הוא מעודד חלק רגרסיבי ע"י אסוציאציות חופשיות, שכיבה על הספה, זה שאין קשר עין, מפחיתות למינימום גירויים חיצוניים. בו בזמן ע"י הסברים דינאמיים הוא מעודד לשמר חלק מתבונן. הוא מסביר למטופל מה צריך לקרות, הוא מלמד את המטופל את התיאוריה הטיפולית. החלק הרגרסיבי מייצר טרנספרנס. החלק ההגיוני, הצופה, בעזרת אינטרפרטציות, מגיע לתובנה insight . ההתנגדות מפריעה לאגו ההגיוני ולכן יש לנתח אותה לפני כל דבר אחר. אם המטופל לא רצה לבוא ובסוף הוא בא ורוצה לדבר על דברים אחרים, אין טעם לדבר על דברים אחרים. בתפיסה הזו פרויד מציע לא להתייחס לשום דבר בטיפול, לא להעיר, לא לייעץ, לא למלא שום פונקציה חוץ מניתוח התנגדות וטרנספרנס. לכן באנליזה קלאסית המטפל יכול לא לדבר שעה שלמה. הוא יתערב רק שיש טרנספרנס חזק. לא שואלים שאלות, לא מעירים, לא נוקטים עמדה.

פרויד מציע לנתח טרנספרנס והתנגדויות בעזרת הברית הטיפולית. יש להבחין בכך שמתרחש טרנספרנס או התנגדות. זה אספקט מידי. אספקט נוסף זה יכולת של מטופל לקבל אינטרפרטציות לגבי אותם מצבים ולהתחבר לדברים שהיו מודחקים, להעריך מחדש מצבים שבילדות נחוו כמסוכנים. יכולות אלו קשורות לאגו הצופה, שנמצא בברית עם המטפל. הדרישה מהמטופל הינה לתת אסוציאציות חופשיות. פרויד קורא לזה basic rule. זו התביעה האולטימטיבית. אין לסנן ולצנזר ולברוח. אם האדם מדבר אסוציאטיבית מתרחשת רגרסיה בשירות האגו ואז יעלו הדברים המסוכנים, המבישים, המודחקים. תחילה פרויד חשב שהדברים יעלו על ידי אסוציאציות. בתפיסה החדשה הדברים יעלו בטרנספרנס ולא באסוציאציות. ולכן התפקיד של המטפל הוא לא להקשיב לתכנים אלא לחפש בהם סימנים לטרנספרנס ולהתנגדויות. כל הזמן שאין סימנים בחדר המטפל לא מתערב באסוציאציות.

בהתחלה התפיסה הייתה שצריך לעזור לזיכרונות להעלות ולא להפריע על מנת שתתרחש אבראקציה. כשהבין שיש מנגנוני הגנה, משאלות אסורות, קונפליקטים, הגנות וחרדות טען שהמטפל צריך להיות בשקט לא כדי שהזיכרונות יעלו אלא כדי שמהמטופל יהיה יותר רגרסיבי ויתפתח טרנספרנס חזק כלפי המטפל. התערבות של המטפל מפריעה לטרנספרנס כי בטרנספרנס המטופל מעביר למטפל דברים מילדותו. מי שמתאים לאנליזה יכול להיכנס לרגרסיה בלי יותר מידי חרדה. תמיד נשאר אגו צופה וחלק שמור.

ההסתכלות שלו שיטתית ומאורגנת, ולפיה המטפל לא צריך לעשות דבר חוץ מאשר לתת אינטרפרטציות. לא לעודד, לא להביע אמפתיה, לא להרגיע, לא לשקף, לא לשאול שאלות. הוא תמך רק בעבודה טיפולית שנועדה להביא ל- insight. הוא טען שהמטפל לא צריך לזרוק אינטרפרטציה ברגע שחושב עליה, הוא מוכרח לחכות לעיתוי מתאים, לראות אם המטופל בשל לקלוט אותה ועד אז לשתוק. היום בטיפול בהפרעות אישיות אם המטפל רואה שהמטופל נגטיביסט, חרד וכו' המטפל יראה לו שהוא שם בשבילו ולא יישאר פסיבי. באנליזה אין צורך בholding. זה מטופל שמסוגל להחזיק את עצמו וזקוק לעבודה מקצועית עם המטפל.

פרויד מדבר על קונסטרוקציה או רה קונסטרוקציה. אינטרפרטציה נוגעת לאלמנט אחד בתוך החומר. רה קונסטרוקציה קושרת יחד תופעות שונות ובונה התפתחות של התופעה. מטופל פוחד מהמטפל כפי שפחד מאביו. אינטרפרטציה מצביעה על כך אך רה קונסטרוקציה בונה תהליך: אבא העביר עליך ביקורת, פיתחת הגנות, התנהגת בקשרים בדרך מסוימת וכו'. כך ניתן להבין למה הגבת כך בצבא, עם החברה וכו'. יש תמונה של הפתולוגיות, ההגנות, צורות ההתמודדות.

מטרות טיפוליות - פרויד מתייחס לכך הרבה. "להפוך לא מודע למודע", "במקום שהיה איד צריך להיות אגו". כוונתו שאיכן שאיד שלט צריך שיהיה אגו שישלוט באיד. אין הכוונה שלא יהיה איד. "להפוך את הסבל הנוירוטי לסבל אנושי פשוט". מטרות טיפוליות צנועות. פרויד לא חשב שניתן לרפא, להציל ולהפוך אנשים למאושרים. אך סבל נוירוטי הוא סבל שאדם לא מבין את מקורותיו. סבל פשוט זה סבל שיודעים את מקורותיו ולכן ניתן להחליט מה לעשות עימו. "להביא לחיזוק האגו ולאפשר למטופל לחסוך את האנרגיה שהוא מבזבז על קונפליקטים פנימיים, כדי שיוכל לנצל בצורה מקסימאלית את יכולותיו". ככל שאדם יותר נוירוטי הוא משתמש בחלק קטן יותר מיכולתו. האנרגיה מושקעת בלא לדעת, לפחוד, לברוח. הרבה אנרגיה תשתחרר אם האדם יהיה מודע למה שמציק לו.

"מטרתנו איננה שהאדם שעבר 'טיפול מושלם' לא ירגיש יותר רגשות עזים ולא ייפתח יותר קונפליקטים פנימיים. מטרתנו היא רק להבטיח את התנאים הפסיכולוגיים הטובים ביותר לתפקודי האגו ובזאת מסתיים תפקידנו". צריך שהדברים יהיו מודעים והאגו יוכל לטפל בהם. פרויד רואה בהבנה ובמודעות את המקסימום שניתן להגיע בטיפול. גישה מינימליסטית שעוררה ביקורת ציבורית. אנשים חשו שהבנה לא מספיקה. פרויד חשב שהאדם רציונאלי ואם יבין, יפתור את בעיותיו. אחת הטענות כלפיו הייתה שאפילו הוא לא פעל על פי התפיסה התיאורטית שלו, הוא עודד ועשה יותר ממה שמתאר.

פרנצי טען שבטרנספרנס חווים קשר אחר. על פי פרויד הטרנספרנס זה שיחזור שמביא לחדר קונפליקטים שניתן לנתח. התהליך אינו חוויתי על פי פרויד. הגישה של פרויד רפואית ואין מקום לחוויות מתקנות.

כדי להבין תהליכים נפשיים יש לנתח מכמה נקודות ראות תופעות שרואים:

· מבחינה סטרוקטוראלית – היחסים בין איד, אגו וסופר אגו. המטופל צריך להגיע להבנה שבאיד יש משאלות כאלה וכאלה, הסופר אגו דורש דברים כאלה וכאלה והאגו באמצע.

· מבחינה טופוגרפית – הבנה של רבדים של לא מודע, תת מודע ומודע. צריך להבין שבלא מודע שולט תהליך ראשוני ולכן המטרה היחידה של הלא מודע זה פורקן. ובמודע שולט התהליך המשני ולכן יש אפשרות באמצעות המודעות להגיע לפתרונות יותר מציאותיים.

· נקודת ראות דינאמית – להבין שכל תופעה הינה תוצאה של אינטראקציה של כוחות ולכן לא רק נסביר למטופל תופעות אלא נעזור להבין את משחק הכוחות של הנפש. יש כוחות שדוחפים קדימה, יש כוחות מתנגדים, אוסרים וכו'.

· נקודת ראות אקונומית/כלכלית – יש להבין חלוקה של השקעות של אנרגיה נפשית. איפה מושקעת אנרגיה, איפה נחסכת, על חשבון מה. שפה של השקעות ומחירים.

הטרנספרנס תמיד קשור לתסביך האדיפאלי. אם עולה טרנספרנס מוקדם יותר (אוראלי, אנאלי) זה מעיד על פיקסציה או רגרסיה. כלומר, בריחה מקונפליקטים אדיפאליים. טיפול אנליטי מתאים לנוירוטיים, כלומר כאלה שנוטים לפתח טרנספרנס, להעביר לדמויות עכשוויות קונפליקטים מהעבר. לכן לא ניתן לטפל בפסיכוטיים. הם לא יעשו טרנספרנס. נוירוזה מבוססת על תסכול אינסטינקטואלי – אדם הדחיק משאלות אסורות. התסכול גורם לחפש אובייקטים שניתן לעשות התקה של המשאלות האסורות כלפיהם, על מנת להשיג סיפוק. זה חלק מהנוירוזה. כיום טוענים שכולם מייצרים טרנספרנס אך פרויד מדבר על סוג אחד של טרנספרנס – טרנספרנס של התקה. זו חוויה מוגבלת לסיטואציה הטיפולית, ולכן ניתן לנתחה (המטופל פוחד מהמטפל כפי שפחד מאביו, אך הוא אינו חושב שהמטפל דומה לאביו גם בדברים אחרים. זה החלק הצופה. חוויה מסוימת ומוגדרת נחוות אך אין בלבול בדמויות). תמיד יש 3 אנשים בטרנספרנס הנוירוטי – המטפל, המטופל והדמות מהעבר. לא עוברים חלקים של האישיות, אלא עובר אפיון של קשר, התייחסות. ההעברה הינה של קווים ספציפיים. במהלך הטיפול המטופל מעביר הרבה קווים מקשרים בעבר לקשר עם המטפל. כל פעם הוא מעביר קו אחר. אם מטפלים נכון, המטופל חווה עם המטפל את כל הקשרים המשמעותיים מהעבר. כיוון שהמטפל הפרוידיאני לא מעורב, הוא מסוגל לזהות את התפיסות הלא נכונות של המטופל. ההסתכלות של המטפל הנמצא מבחוץ כיום שנויה במחלוקת. לאט לאט המטופל מגיע לטרנספרנס נוירוזיס - מצב בו המטופל הופך להיות חולה כלפי המטפל. כל הנוירוזה מתלבשת על הדמות של המטפל. כל הקונפליקטים והחרדות מתלבשים על המטפל. המטופל הופך עסוק בדמות המטפל באופן אינטנסיבי. חושב וחולם עליו. לא יכול לשאת פרידות ממנו לסוף שבוע. גם נושא זה שנוי במחלוקת. האם כל מטופל הופך כה רגרסיבי ויוצר טרנספרנס נוירוזיס? האם מי שזה לא קורה לו לא מתאים לאנליזה? האם זה הכרחי בכלל? הדעה הרווחת הינה שיש אנשים שנוטים יותר לרגרסיה בטיפול ולטרנספרנס נוירוזיס, אך זה לא אומר כלום. זה לא אומר שהם יפיקו יותר מהטיפול. אם פסיכוטי יגיע לטרנספרנס נוירוזיס לא יהיה בוחן מציאות וחלק צופה, ולכן פסיכוטיים לא מתאימים.

אבסטיננס abstinence – הינזרות: המטופל יהיה במצב של התנזרות, לא יקבל שום סוג של סיפוק של המשאלות הטרנספרנסיאליות שלו. או שנותנים סיפוק או שרוצים להגיע להבנה. אם נותנים סיפוק לא ניתן להגיע להבנה. המשאלות לסיפוק באות מהלא מודע. אם הן מסופקות אין שום צורך שהן יהפכו להיות מודעות. רק דרך תסכול, סבל ורעב ניתן לקוות שהדברים יגיעו למודעות. לא צריך חוויה מתקנת ונעימה, כי אז הלא מודע יהיה מסופק והחומר מהלא מודע לא ילחץ ולא יהיה תהליך טיפולי. על פי פרויד כל המשאלות הן טרנספרנסיאליות. אהבה, תשומת לב, שליטה, קרבה וכו'. הכול ממקור של דחפים לא מסופקים. אין כמעט מקום לקשר מציאותי. המטפל הוא הרופא ולכן אין שום סיבה שהמטופל ירצה ממנו משהו אלא אם כן הוא מלביש עליו דברים מהוריו. גרינסון – מסביר את פרויד באופן מאורגן יותר. נותן 20 דוגמאות טיפוליות על למה המטפל צריך להימנע מכל בקשה ושאלה של המטופל.

הקשבה – פרויד מציע עקרון בסיסי של הקשבה: לא לכוון תשומת לב לשום דבר מיוחד. לשמור על קשב מרחף, בלתי משתנה כלפי כל מה שהמטפל שומע. המטפל צריך להימנע מסלקציה שקשורה לציפיותיו. אחרת המטפל לעולם לא יגלה משהו שהוא לא ידע מראש. המטאפורות שהוא נותן להקשבה הן מכאניות - : "המטפל צריך להיות כמו מכשיר טלפון" – בצד אחד אדם מדבר, המכשיר לא קולט דיבור, במכשיר נקלטים צלילים. השומע אוסף צלילים ומבין את המשמעות שלהם. כלומר, הדברים יכולים לעבור דרך המטפל. המטפל לא מוסיף כלום משלו, מה שהוא שמע זה מה שיוצא. אין counter transference (CT). כיום זה נראה קיצוני. שיש CT אדם לא יכול להקשיב כמו מכשיר טלפון, הוא מעוות, עושה סלקציה, אומר את מחשבותיו. אך פרויד האמין כי המטפל יכול לשים את רגשותיו בצד באופן מוחלט, זאת כיוון שהוא well analyzed. אם מטפל מרגיש רגשות הוא צריך לחזור לאנליזה. על פי פרויד CT יכול להתרחש כשמטפל גבר עלול להתפתות על ידי מטופלת היסטרית. ההיסטרית פתיינית. הוא מזהיר את חבריו הגברים מפני סיטואציה כזו ומציע להפסיק טיפול במקרה כזה. הוא חשב שזה יפריע לתפקיד האנליטי, אך לא חשב שזה לא אתי. אנה פרויד הרחיבה את מושג הטרנספרנס של פרויד. הוסיפה שני דברים חשובים:

1. טרנספרנס של הגנות – פרויד טען שהטרנספרנס קשור למשאלות. אנה פרויד טענה שאם ילד הפעיל הגנות כנגד המשאלות האסורות אז מה שיופיע בטיפול זה ההגנות האסורות.

2. טרנספרנס של החצנה – כיום היו קוראים לזה השלכה. המטופל מלביש על המטפל לא קווים מדמויות אחרות, אלא את האיד, האגו או הסופר אגו של עצמו. החצנה של הסופר אגו – ביקורת עצמית ותביעות של הסופר אגו נחוות כאילו הן באות מהמטפל ולא מעצמו. "המטופל רוצה לבגוד באשתו אך המטפל לא מרשה לו". החצנה של האיד – או שהמטפל נחווה כדוחף את המטופל לעשות דברים אסורים/יצריים או שהמטפל נחווה כמפתה את המטופל. החצנה של האגו - המטופל חווה כל שיקול דעת ופתרון בעיות כאילו זה בא מהמטפל (הייתי בסיטואציה כזו וכזו, שאלתי את עצמי מה הייתי אומר לי ואז חשבתי מה לעשות).

פסיכולוגיית האגו

תקופה מקבילה ליחסי אובייקט. תיאוריות יחסי האובייקט לקחו מהם והושפעו מהם.

פרויד לא נתן מקום אוטונומי לאגו. הוא ראה אותו כפועל בשירות הדחפים. מבחינתו האיד היה החלק הכי חשוב המהווה מטרה אמיתית של האדם. אצל אישיות בריאה יש שיתוף פעולה בין האיד לאגו כשהאיד השותף הבכיר. בתקופתו היו תיאורטיקנים שהרחיבו את התפקיד של האגו.פרויד דיבר בעיקר על תהליכים אינטרה פסיכיים. בתהליכים אלו דחפים תופסים מקום מרכזי. אך הפסיכואנליזה הבינה שפרויד לא נתן מספיק מקום למציאות. ככל שעבדו יותר עם ילדים ועשו מחקרים ותצפיות על התפתחות נורמאלית ופתולוגיות של ילדים, הגיעו למסקנה שהעולם החיצוני, בייחוד עולם המבוגרים, משפיעים הרבה יותר לעומק מכפי שחשב פרויד.

אנה פרויד דיברה על מנגנוני הגנה שמתמודדים עם המציאות. כגון: הזדהות עם התוקפן, אשר קשור לסיטואציות מציאותיות קשות שחווה הילד, של אגרסיה והתעללות. אנה פרויד ראתה שילדים מתמודדים לא רק עם דחפים אלא גם עם מציאות והם בונים הגנות כנגד סיטואציות מציאותיות. גם הטרנספרנס זה לא רק של דחפים ורגשות, אלא של הגנות. אם הילד מרגיש קטן וחסר אונים מול הורה אגרסיבי ומתגונן מפני תחושה זו ע"י הזדהות עם התוקפן, אז זה מה שנראה בטיפול ולא את תחושת החולשה וחוסר האונים. הוא יהיה אגרסיבי וישפיל את המטפל. אנה פרויד לא ממש מזוהה עם פסיכולוגיית האגו. הרטמן, אריקסון ובלנק &בלנק (אמריקאים) מזוהים עם פסיכולוגיית האגו. אך האב של פסיכולוגיית האגו זה הרטמן. כל כתביו עוסקים בפיתוח של תפקודי האגו והתמודדותו עם המציאות. מחד, הוא שומר אמונים לתיאורית הדחף, אך עושה הרחבה לכיוון המציאות. הוא לא ביטל את החשיבות של הדחף.

הרטמן –דיבר במונחים של התפתחות והסתגלות. התעניין במנגנונים שעוזרים לאדם לשרוד בסביבתו. כדי לשרוד צריך להיות אגו מלידה שמיד פועל ע"פ עקרון המציאות. הוא מדבר על הפונקציות האינטגרטיביות של האגו , על התהליכים הקוגניטיביים של תפיסה, חשיבה, זכירה שמגויסים להישרדות ולהסתגלות. הוא נותן מקום חשוב לאוטונומיה של האגו - הוא מקשיב לדחפים ולסופר אגו, אך יש לו אינטרסים משלו שלא תמיד חופפים לאינטרסים של הדחפים. האגו והאיד הם בעלי מסלולי התפתחות בלתי תלויים, אך קשורים. עפ"י פרויד האנרגיות של האגו באות מהאיד. הרטמן, פרוידיאני, ולכן לא כופר בכך, אך טוען שלרשות האגו יש אנרגיות שבמקור באו מהדחפים אך הפכו להיות אנרגיות מנוטרלות. כלומר, האגו יכול לפעול בתחומים נקיים מקונפליקט שאינם קשורים לאגרסיות ומיניות. ההגנות של האגו הן לא תמיד שליליות. עפ"י פרויד עדיף להדחיק מה שפחות ושדברים יהיו זמינים לאגו. עפ"י הרטמן הגנות משמשות למטרות בריאות בעיצוב האישיות. במקור אולי הן נבנו בגלל קונפליקטים עקב רצון להתמודד עם דחפים, אך הן לעיתים מתנתקות מהמקור שלהן להדחיק ולדכא דחפים ומתחילות לשמש להסתגלות ולהתארגנות. היו שטענו שלאגו יש גם סיפוקים משלו. כגון: דחפים של סקרנות וחקירה הם דחפים של אגו ויכולים להביא לסיפוק. הרגשה של יעילות, קומפטנטיות ותפעול יכולה להוות סיפוק של האגו. הפסיכולוגים של פסיכולוגיית האגו טענו שפרויד התייחס יותר מידי לגורמים מולדים ופחות מידי לגורמים סביבתיים. הם הדגישו גורמים פסיכו-חברתיים. הם פוסלים את מושג אינסטינקט המוות בטענה שהוא לא סביר ולא מוכח. הם פחות עסוקים בתנודות הקשורות לדחפים ועוסקים באיך נרכשות תכונות דרך חוויות והתניות חברתיות. עושים ביולוגיזציה. אצל פרויד שהאגו פועל ביעילות הוא עדין דפנסיבי. הוא פועל עפ"י עקרון המציאות כדי שהאדם יהיה פחות מתוסכל. בפסיכולוגיית האגו, האגו יותר אדפטיבי מדפנסיבי.

אחרי פרויד ניתן לראות את יחסיי האובייקט וכן את פסיכולוגיית האגו ותיאורטיקנים חברתיים (סאליבן, אריך פרום, קרן הורני, פרידה פון רייכמן וכו'). תיאורטיקנים חברתיים היו יותר קיצוניים בהדגשות מאפיינים חברתיים . אריקסון ישב על הגבול שבין שתי הקבוצות. הוא מנסה להראות קשר בין אגו לחברה. ספרו נקרא ילדות וחברה. איך התפתחות האגו קשורה באופן ישיר לחברה שבה חיים. מדבר על זהות אגו וזהות חברתית. זהות אגו – היכולת של האדם להכיר ברצף שלו ובהמשכיות שלו. אדם לומד להכיר את השיטות שבהן האגו שלו משתמש והן חוזרות על עצמן ומתייעלות ונותנות יציבות. האדם מבין איך הוא פועל בעולם. זהות חברתית – קשורה לקבוצה שבה אותו אדם נמצא. איך הקבוצה הזו מארגנת חוויות ומלמדת את הפרט לארגן את חוויותיו. זהות אגו קשורה לזהות החברתית, לחברה בה האדם חי.

אריקסון רואה את עצמו כממשיך של פרויד ורואה את שלביו כהשלמה לשלבים הפסיכוקסואליים של פרויד. בכל שלב פסיכוסקסואלי יש משבר שקשור לשלב והמשבר ייפתר גם ע"י הדרכים שההורים מציעים וגם ע"י הדרכים שהחברה מציעה.

בלנק ובלנק – מתייחסים לפונקציה המארגנת של האגו כדבר החשוב ביותר. נשענים של מאהלר (יש הרואים אותה כשייכת לפסיכולוגיית האגו) ומנסים להראות איך האגו מפתח ייצוגים פנימיים, מפריד עצמו מהאובייקטים שלו. משתמשים במונחים של דיפרנציאציה ואינטגרציה. רואים אצל קרנברג יסודות שלקוחים מבלנק ובלנק. מדגישים שמבינה האגו מארגן תפיסות, חוויות, יחסים ובונה עולם פנימי עפ"י ארגון זה. הם הציעו את המונח ארגון אגו, רמות ארגון אגו ורמות ארגון אישיות. בכל שלב התפתחותי האגו מארגן עולם פנימי באופן קצת שונה עם רמות גבוהות יותר של אינטגרציה ודיפרנציאציה. מדגישים לא רק מה אלא גם איך. הכלל הוא יותר מסך כל מרכיביו. אם יש עשרה ילדים שעברו את אותן חוויות לא יהיה להם את אותו עולם פנימי, כיוון שהם יארגנו את הדברים באופן שונה.

הדברים שנאמרו ע"י פסיכולוגיית האגו כיום מקובלים על כולם, אך אין אסכולה כזאת שנקראת פסיכולוגיית האגו.

אנה פרויד

אנה פרויד עשתה מאמצים גדולים כדי להשלים את השיטה כדי שיהיה אפשר לטפל בה בילדים:

מאחר וההורים עדיין קיימים בחייו של הילד אין סיכוי שהנוירוזות יעברו למטפל (transference neurosis ). בשלב האדיפאלי המטפל מפרש את הקונפליקטים כפי שזה קורה בבית. לילד גדול יותר מפרש את העיוותים שנעשים בתפיסת ההורים בגלל קונפליקטים שהודחקו. בכל מקרה המטפל מפרש קונפליקטים שמתייחסים לאדם אחר – לא אליו. צריך לדבר עם הילד גם על מה שקורה בחדר, עם המטפל, אנה פרויד לא מצאה לכך פתרון, רק הסכימה שזו בעיה גדולה.

בשנות ה 50, הוצע פתרון שטיפול בילדים קטנים יערך בעיקר ע"י ההורים. צריך לעזור להורים להבין את הקונפליקטים של הילדים והם יתנו אינטרפרטציה טיפולית. ראו שהמעמסה גדולה על ההורים ויש הבדל בים המטפל לבין ההורה שבלתי אפשרי לא ליצור סיטואציה טיפולית. נשארה מכך המחשבה שההבנה תעזור להורים (אבל לא נתינת אינטרפרטציה).

אנה פרויד לא ויתרה על התפיסה בזאת, אך הוסיפה לכך את הפוקוס של פסיכולוגיית האגו – הגיעה למסקנה שאפשר לעשות עם הילד עבודה שקשורה לפונקציות האגו – עבודה חינוכית שתסביר לילד את המציאות, להיות אגו מסייע - אם הילד לא יכול לעשות את ההבנה והניתוח, לתת מילים עבור הילד. חסר כאן מימד הטרנספרנס (העיקר עפ"י פרויד) – יש כאן ואקום שהיא טוענת שהיא ממלאת ע"י פעילויות תומכות אגו, הכנה לנתינת אינטרפרטציות לגבי קונפליקטים – דחפים של האיד. בסוף דרכה אנה פרויד הגיעה למסקנה שיש טרנספרנס אצל ילדים, העובדה שהם גרים עם ההורים מחלישה, אבל לא מונעת יכולת זו. היא יצרה לעצמה תפיסה כמותית -> כמה מהאנרגיה מושקעת בהורים וכמה במטפל. העברה של צורות התמודדות והתנהגות בבית למטפל -> באופן כזה הוא כן עושה ההעברה של צורות התמודדות.

ילד לומד צורות התמודדות עם קונפליקטים למטפל, לגננת ולאנשים שפוגש, וכך אנה פרויד הכניסה את המושג "השחזור" – לדעתה אפשר להסביר דברים אלו לילד. הדרמה האמיתית מתרחשת בבית, אך ההתמודדויות מאפשרות להסביר לילד את קשייו. התמודדות עם ניטראליות ואנונימיות דרשה ממטפלים לילדים להיות אובייקט ממשי, אך במידה מינימאלית. היא הסבירה שהמטפל צריך להיות אנונימי, דבר שיעורר חרדה וטרנספרנס, אך במידה המינימאלית שאפשר לתסכל אותו ולא יותר מכך, כדי לא לאבדו.

ילד משתמש במטפל ל: אובייקט ממשי, אובייקט של סיפוק, של השלכות ושימושים נוספים וגם כתחליף להורים -> יכול דרכו לעשות תהליכים התפתחותיים חשובים. אנה פרויד אומרת שחוויות כאלה חשובות אך הן לא הטיפול. חשוב להגיע לקונפליקטים ולדחפים של האיד ולהבינם, התחליפים אינם טיפול. התפיסה של תיאורית הדחף היא שהילד מתמודד עם הדחפים שלו.

קליין מכניסה סגנון שונה לגבי הטרנספרנס בטיפול בילדים: היא לא חושבת במושגים של ההעברה, אלא של השלכה והפנמה של אובייקטים שנוצרו בחיי הפנטזיה של הילד. הילד מפנטז ומשליך מהתחלה – גם על ההורים וגם על המטפל. הבנת הטרנספרנס - השלכה של אובייקטים פנימיים על המטפל. ההורים והמטפל הינם אובייקטים להשלכות – זה שהילד חי עם הוריו זה לא מבטל את ההשלכה שנעשית מפנטזיות לאובייקטים חיצוניים. מה שמייחד את המטפל בלבד הוא היכולת שלו לפרש לילד את עולם הפנטזיה שלו ולהכיר אותו. תפיסותיו, רגשותיו, החרדות וכו' של הילד נובעים מהאינסטינקטים שלו ולא מהשפעתם של אירועים במציאות. המטפל לא צריך להיות ממשי, מאחר והינו דמות להשלכות.

קליין רוצה לדבוק בגישה האנליטית הקלאסית: כל מה שקורה בחדר הוא השלכות של הילד - > כל מה שמרגיש הוא השלכה, ולכן על המטפל להיות אנונימי. היא לא מסכימה לעשות שינויים בקשר לילדים, חוץ מהעובדה שבמקום לדבר הם משחקים.

וויניקוט לעומת קליין מדבר על סביבה מסייעת, holding - הורה מספיק טוב, חוויה ממשית בתוך הטיפול. הדגש הוא לא על התוכן של האינטרפרטציה אלא העברה של השתתפות בתהליך. לא משהו חודרני שמתייחס ללא מודע. משהו שייתן לילד תחושה שרואים/שומעים אותו ולא משהו חודרני שייתן לילד תחושה שיודעים מה נעשה בבטנו. אצל קליין -> המטפל לא משתתף/ אצל וויניקוט כן. בתוך התיאוריה הקלייניאנית מי שדיבר על המטפל המשתתף הוא ביון שלוקח משני העולמות.

יחסי אובייקט

גישור בין פרויד ליחסי אובייקט

פרויד אינו מתייחס לזוג הטיפולי (אם-ילד, מטפל-מטופל). למרות שלכאורה הוא מדבר על שלבים של תלות אוראלית, טיפול אימהי, הוא לא מתאר את המשמעות של חוסר האונים וחוסר הבשלות של התינוק, בשונה מכל התאורטיקנים של יחסי אובייקט. התהליכים שהוא מתאר נעשים משמעותיים כשיש משולש. מבחינתו בקשר הדיאדי אין תהליכים משמעותיים במיוחד. יש הטוענים שכאשר קוראים את טיפוליו נראה שהוא יוצא מתוך נקודת הנחה שהמטופל עבר בהצלחה את הינקות והשיים החלו סביב תשוקות, אכזבות וכד'. העסיק אותו נושא התשוקות אשר לעתים הנן סותרות או בלתי מתקבלות. הוא אינו נותן מקום חשוב להורים כבני אדם ולקשר עמם. הוא טוען שאין קשר הכרחי בין אינסטינקט לאובייקט, כיוון שאובייקט ניתן להחליף. המחויבות העיקרית של הילד אינה ליחסים אלא מחויבות לאינסטינקטים ודחפים. הפניה לאימא הנה ויתור שקשור באכזבה מסוימת. כתבים של שנות ה- 20 בפסיכואנליזה – במרכזם התסביך האדיפאלי, והפרשנויות של המטפלים הם סביב מאבקים עם תשוקות של גיל 4-5. אם בטיפול התגלו דברים קדומים יותר הם יוחסו לפיקסציה או רגרסיה.

כשהחלו לעשות אנאליזות לילדים, ע"י קליין ואנה פרויד, החלו לשים לב ליחסים עם האם. החלו לתאר את חיי הרגש של הילד הקטן. כיום ניתן לומר שהתרומה העיקרית של יחסי אובייקט הנה שינוי של הפוקוס. קליין יצרה שינוי וויניקוט פיתח זאת. מתיאוריה של תשוקה מינית חל מעבר לתיאוריות של טיפוח רגשי. כשקליין הגיעה לאנגליה ב- 1926 ובולבי היה בשיא פיתוח תיאוריית ה- Attachment, ויניקוט עבד עם ילדים מפונים בזמן המלחמה, ואנה פרויד פיתחה תיאוריה על הגנות של ילדים, מכל הכיוונים החלו להבין את החשיבות של הקשרים הראשוניים. בשנת 1927 קליין ואנה פרויד מפרסמות אנאליזות ממושכות עם ילדים קטנים, אך הן לא מגיעות לאותן המסקנות. אנה פרויד יותר נאמנה לפרויד. קליין מפתחת גישה חדשה, בייחוד לגבי התפתחות הילד ה"טרום-אדיפאלי". היו ביניהן 3 נקודות עיקריות של מחלוקת:

קליין התנגדה לגישה הרכה של אנה פרויד. אנה פרויד אמרה שהמטפל צריך קודם כל ליצור קשר רגשי עם הילד, לזכות באמונו. קליין ביקרה את "האמצעים המורכבים והמטרידים של אנה פרויד" (אנה פרויד הציעה אמצעים להתקרב לילד). היא טענה שלטפח טרנספרנס חיובי זו שותפות לדבר עבירה עם הילד, כיוון שלילד יש רגשות עוינים וכך לא מאפשרים לו לבטא אותם.
קליין פיתחה טכניקת משחק. היא נתנה לילד מספר צעצועים פשוטים שבעזרתם הוא יכול להמחיש את חיי הפנטזיה שלו וטענה שזה פועל אפילו עם ילדים מאוד צעירים. הקונפליקטים – בין איד, אגו וסופר-אגו – ניתן למצוא אותם במשחקים של ילדים קטנים. אנה פרויד לא הסכימה עם תפיסה זו. מדובר בתהליכים השלכתיים. אנה פרויד טענה שלא יכול להיות שהאגו של ילד קטן כל כך מפותח שהוא יכול להשתמש באמצעים השלכתיים, ולא יכול להיות שלילד הקטן יש סופר אגו כל כך מפותח שיש לו קונפליקטים סביב תוקפנות ומיניות. היא מציעה גישה טיפולית שונה. מי שמטפל בילד קטן, לפי אנה פרויד, הוא לא פרשן של קונפליקטים לא מודעים אלא הוא דמות מופת, מודל שהילד יכול להזדהות עמו ולהגיע כך לריסון עצמי. ילד שבא לטיפול הוא ילד שנכשל ביכולת לריסון דחפיו והמטפל צריך להוות מודל שילמדו לרסן את דחפיו.
הביקורת של קליין על אנה פרויד היתה שאם המטפל יהווה מודל, מחנך, דמות לחיקוי, איך הילד יוכל להציג בפניו את מה שהוא באמת מרגיש. היא טענה שאנה פרויד משתמשת בשיטות פרימיטיביות. שהיא רוצה ללמד את הילד לשלוט בדחפים, בזמן שקליין רוצה לעודד את הילד לבטא דחפים ולחקור את המשמעות של הרגשות ולפרש קונפליקטים.

ויניקוט עשה סינתזה. מחד, היה קרוב לאנה פרויד: ייחס חשיבות למציאות שהילד גדל בה יותר מאשר קליין. הוא גייס את ההורים להצלחת הטיפול. קליין כמעט לא מתייחסת לנסיבות חיצוניות. ויניקוט הולך אחרי אנה פרויד גם בכך שהוא קושר קשר עם הילד ומעודד אותו לפתח אמון.

מלאני קליין

קליין נולדה בבודפשט. היא לא למדה רפואה. התעניינותה באנאליזה החלה כשהייתה באנאליזה בעצמה. היא מתוארת כאישה אומללה, שהייתה נשואה לא באושר, עם בעל שנדד הרבה. היא לא יכלה לפתח קריירה כיוון שהייתה קשורה לנסיעותיו. היא עשתה אנאליזה בחלקים, אצל מספר אנאליטיקאים ידועים באירופה. היא החלה להתעניין באנאליזה של ילדים קטנים. היא היתה באנאליזה אצל קרל עמרם [אברהם?] והוא עודד אותה לפתח כיוון זה. היתה באנאליזה גם אצל פבלטין (?).

מבינה מקצועית, רעיונותיה עוררו הרבה התנגדות באירופה. אנה פרויד הייתה בשיאה וקליין לא הצליחה למצוא מקום. ב- 1926 היא הגיעה לאנגליה ושם אהבו את רעיונותיה. היא רכשה שם שם וידידים. פרויד ובתו היו באירופה, והגיעו לאנגליה רק כשפרצה המלחמה, ואז קליין כבר ישבה שם טוב. די מהר נוצרו שתי חבורות קיצוניות. מאמיני קליין ומאמיני פרויד. כל פסיכואנליטיקאי היה צריך "להכריז נאמנות" לאחת הקבוצות. בהמשך היתה האסכולה של קליין מול ויניקוט.

את האנליזות הראשונות עשתה קליין על ילדיה.

קליין לא קראה לתיאוריה שלה תיאורית יחסי אובייקט. היא דיברה על אובייקט, אך גם פרויד דיבר על אובייקט. היא נתנה משמעות אחרת לאובייקטים ויחסים, אך רק בשנים מאוחרות יותר היא הוגדרה כ"יחסי אובייקט".

פנטזיה לא מודעת

אצל פרויד הפנטזיה באה מתסכול והיא אמצעי פרימיטיבי של האיד כשאין לו סיפוק מיידי. כלומר, אם יש סיפוק אין צורך בפנטזיה. קליין רואה את הפנטזיה כביטוי נפשי של הדחפים. ילד נולד עם דחפים, ופנטזיה לגבי מימושם. הדחפים מכוונים לאובייקטים. אין דבר כזה סתם דחף: הדחף הוא למשהו. למשל, דחף של רעב. ביולוגית זהו חוסר הבא מהרקמות של הגוף, אך ברמה יותר נפשית אם יש דחף של רעב זה רעב למשהו. אם יש משאלה לאכול, צריך להיות דמיון של משהו שניתן לאכול אותו. פנטזיה של משהו שיספק רעב. קיים מאגר לא מודע של דימויים, וכל פעם שמתעורר דחף הוא מלווה בפנטזיות. הפנטזיה נלווית לסיפוק ואינה תחליף לסיפוק.

מהרגע הראשון התינוק פוגש מציאות. המציאות מתקנת פנטזיות, אך גם מושפעת מהפנטזיה. הפנטזיה קובעת איך הילד יסביר לעצמו את מה שקורה לו. ומצד שני, המציאות משפיעה על הפנטזיה. התינוק אינו דף חלק. הוא מגיע עם משאלות, פנטזיות. הפנטזיה בהתחלה היא אוניברסלית. דימויים שקשורים לסיפוק הדחף. התינוק מלא חיים, ולא רק מלא דחפים. הוא מלא רגשות, משאלות, פנטזיות, ונותן אינטרפרטציות למציאות על פי הפנטזיות.

למשל: אינסטינקט החיים יוצר פנטזיות ומוטיבציות של אהבה, קרבה, מיניות, חיפוש קשר. עם זה הילד בא. אינסטינקט המוות יוצר פנטזיות של הרס, קנאה, עוינות.

התינוק יפרש מציאות על פי פנטזיות. כלומר, אם ברגע מסוים אינסטינקט המוות שולט, הילד יפרש את מה שקורה לו במונחים של הרסנות. אם למשל האם מיניקה את הילד. אם שולט אינסטינקט החיים הילד יחוש אהבה, קרבה וכד'. אם שולט אינסטינקט המוות – הילד יחוש שהשד רוצה לחסל אותו וכד'.

כלומר, החוויה פחות קובעת. הפנטזיות יקבעו איך תתפרש המציאות. יחד עם זאת, גם המציאות קובעת. אוגדן טוען שכאילו יש לילד קוד של אינסטינקט החיים והמוות והוא יסביר לעצמו את חוויותיו על פי הקוד ששולט באותו רגע. כששולט אינסטינקט המוות החוויות יפורשו באגרסיביות. כך שלא צריך שתהיה שם מציאות מאוד מתסכלת כדי שהילד יחווה חוויות אגרסיביות. מצד שני, גם אם לעולם לא יהיו לילד חוויות אגרסיביות עדיין יהיו הפנמות אגרסיביות כי הפנטזיות קשורות לדחפים ולא למציאות. כלומר, החוויות של הקשר עם האם הן חשובות אך משניות. הילד כל הזמן מפנים מציאות בהשפעת דחפים הרסניים ולכן מפנים מציאות רודפנית. התפקיד של המציאות הנו לתמוך בפנטזיה או להפריך אותה. החוויה הממשית לא ממש גורמת לתגובה הנפשית. היא לא יוצרת את הצורה שבה תתפרש החוויה, אך היא יכולה לתמוך או לא לתמוך בתחושה של הילד. אם לילד יהיו חסכים גדולים זה כל הזמן יתמוך בפנטזיות האגרסיביות, אבל בכל מקרה יהיו לו פנטזיות אגרסיביות. לאורך זמן יפחתו הפנטזיות השליליות אם הן לא יאושרו על ידי הטיפול האימהי. קליין מתארת עולם חי עם רגשות מגוונים מכל הסוגים. העולם הרגשי סוער ומכיל רגשות מכל הסוגים.

התפיסה של קליין את הדחף היתה שונה משל פרויד. הדחף הוא איזושהי תביעה לנפש לפעול, אבל הפנטזיה נותנת כיוון. הנקודה הזו עוררה מחלוקות רבות והתנגדויות לקליין, מפני שטענו שלאיכול להיות שהתינוק יכול לפנטז לפני שיש לו ניסיון. כי פנטזיה או מחשבה נובעות מניסיון בעולם המציאות.

למשל, קליין מתארת פנטזיה של תינוק בן כמה שבועות לקרוע את השד לגזרים. טענו כלפיה שאיך הילד יכול לפנטז כשאין לו עדיין ניסיון שלקרוע משהו לגזרים זה רע והרסני ומפחיד. קליין מצידה ענתה למבקריה כי הפנטזיה הזו כלל לא דורשת ניסיון ממשי. משהו טבוע באופיו של הילד. הרצון לקרוע ולהרוס טבוע באופי בגלל הדחף עצמו. הדחף כולל פנטזיה של לקרוע לגזרים.

כאילו שיש לילד ידע תורשתי, לפני שהוא נתקל בדברים המציאותיים. בעצם, קליין אינה עונה לשאלה מנין הידע. עבורה, התורשה היא התשובה. אוגדן ניסה לתת תשובה כלשהי: מהו ידע מולד? הוא מסביר זאת באנאלוגיה לשפה. בדומה לטענה של חומסקי על מערכת קיימת, מוכנה לרכישת דקדוק של שפה. הטענה היא שהמורפמות כולן קיימות כבר כפוטנציאל והן מתארגנות על פי הקלט מהסביבה. אוגדן טוען שהידע שהתינוק מביא עמו לגבי המציאות דומה לזה שהוא מביא עמו לגבי השפה. התינוק חווה חוויות והן מתארגנות מיד בדרכים ידועות מראש שהוא מביא אתו. לא יכול היה לקרות שהתינוק יבוא לעולם ויתפוס משהו, מבלי שיש לו בראש אפשרות של ידיעה. אי אפשר ליצור משמעות חדשה לגמרי.

למשל, הבחנה בין צבעים, הבחנה מתמטית. גם הפנטזיה היא קוד ביולוגי התפתחותי. כך, תחושה חיובית מחוברת לפנטזיה לחבק, ושלילית, לפנטזיה של קריעה לגזרים.

קליין מצביעה על הקושי לתאר את חוויות התינוק באמצעות שפה, הרי לתינוק אין שפה ואין המשגה. כדי לפתור את זה, כשהיא מסבירה את התיאוריה באנגלית היא משתמשת בפעלים סבילים. היא לא אומרת ש"התינוק חווה כך וכך" אלא אומרת "השד נחווה כך וכך". היא משתמשת במונחים פסיביים שיתאימו לקליטה של התינוק. ממשיכיה של קליין קיבלו נקודת הסתכלות זו על התינוק, כמישהו שחווה את הדבר כשלעצמו מבלי שיש לו "אני". הוא אינו חווה את עצמו כחוויה אלא הוא החוויה עצמה.

קליין הזהירה מפני מסקנה שעלולים להסיק, כאילו התינוק מפרש ומבין, ולא כך הדבר. ההסבר והפרשנות הם שלנו. התינוק לא חווה באופן פרנואידי. התינוק חש רדוף, התינוק מאוים באופן קיומי. הוא החוויה. לכן קליין אומרת שיש קושי כשהיא מתארת במלים משהו שאיננו במלים, ונראה לה שמכאן הביקורת עליה.

(אוגדן מסכים ם הנחתה שהמלים שלה צורמות מאוד וגורמות להרחקה)

התפתחות החשיבה של קליין

השלב הראשון

פרסומיה הראשונים של קליין התמקדו באופן אקסקלוסיבי בנושאים ליבידינאליים, אפילו יותר מפרויד.

קליין טיפלה בילדים רכים וראתה מיניות בכל פעולה של הילד ובכל תנועה. הכל פורש במונחים מיניים גניטאליים אדיפאליים. גם אצל קטנטנים.

קליין טוענת שההתפתחות המינית קשורה לדחף של הילד לדעת. לדעתה הילד מפתח עולם שלם של פנטזיות לגבי גוף האם. הגוף שלה נראה לו מלא מסתורין, כמיקרו קוסמוס הכולל את כל מה שיש בעולם. בגוף הזה יש תינוקות וחלב וצואה ואברי מין. כל מה שהילד פוגש, הוא מדמיין שיש בגוף האם. התינוק הוא חוקר נלהב שרוצה לדעת ולהכיר את הגוף הפלאי. הדחף לדעת מרכזי בעיניה בשלב זה של חשיבתה. הדחף לדעת מתוסכל פעמים רבות. הילד רוצה לדעת ולא יכול לדעת וזה גורם לו לכמיהות חזקות ולזעם גדול.

דבר נוסף הנובע מהרצון לדעת הם פחדי סירוס. קליין תופסת סירוס לא כעונש על משאלות לקיים יחסים עם אימא אלא על המשאלה החזקה לדעת. כמובן, שבמרדף אחרי ידיעה יש גירוי מיני, ריגוש, הוא רוצה לחדור לתוכה ולדעת אותה ועל זה הוא פוחד שיענישו אותו.

קליין מסיקה שהפסיכופתולוגיה נובעת מהדחקת המשאלות של הידיעה, במובן העמוק והראשוני של "לדעת את". את הפנטזיות האדיפאליות רואה קליין בשנה הראשונה, ומתארת מצב שבו הגמילה מיניקה ואחר כך החינוך לניקיון מפריעים לקשר של התינוק עם אמו ומפנים אותו לאביו.

לדעתה, גם הבן וגם הבת מפתחים פנטזיות מיניות כלפי האב ברמה אוראלית בתחילה. הבן חוזר אחר כך לאמו אך כבר לא ברמה אוראלית, אלא גניטאלית. כל זה מתרחש מסוף השנה הראשונה וקצת מעבר לזה. בנוסף, קליין טוענת שהיא רואה סופר אגו מוקדם מאוד, בסוף השנה הראשונה, בצורת גינוי עצמי וביקורת בגלל הפנטזיות האדיפאליות.

קליין לא עבדה עם בני שנה אלא עם בוגרים יותר, אולם מצאה את כל התכנים הללו במשחקים. למעשה, הילדים בהם טיפלה היו בשלב האדיפאלי אליבא דפרויד, אך היא ייחסה את האדיפאליות לשלב רך יותר.

השלב השני

בשנות ה- 30' מתחילה התקופה השניה בכתיבתה של קליין ונעשה מעבר חד לנושאים אגרסיביים. הליבידו נעלם והאגרסיה מאפילה על כל השאר. כעת היא מוצאת אגרסיה בכל מקום. אפילו נושאים שפותחו קודם, כמו הסקרנות כלפי גוף האם, עתה היא מתארת זאת כאילו הילד רוצה לנכס לעצמו את אוצרותיה של האם, להרוס אותה בסדיזם. קליין טוענת לגבי הסדיזם של התינוק, שהסדיזם אף פעם אינו חסר נשק.

קליין מגיעה למסקנה שחיי הרגש של התינוק מתרכזים סביב חרדה פרנואידית שהיא פחד מנקמה איומה מצד אימא ואבא על ההרס שהתינוק מדמיין שהוא גרם להם, ובמיוחד על הרס האיחוד המיני שלהם.

במקום מרדף אחר הנאה וידע, היא מדברת על ההרסנות ככוח מניע וגם כמקור לקונפליקט. אפילו השקפתה על התסביך האדיפאלי השתנתה. כעת היא חושבת שדחפים ליבידינאליים לא צריכים לעורר בילד פחד וקונפליקט. הבעיה היא שהמשאלות מלוות בהמון אגרסיה כלפי ההורה השני והאגרסיה היא שיוצרת את התסביך האדיפאלי, היא שמפחידה. לקחת את אימא זה לא מפחיד, אבל הדמיונות שהוא הורס ושודד הם שגורמים אשמה וחרדה. כלומר, קליין מדגישה שהאשמה היא לא על תשוקה, אלא על אגרסיה.

השלב השלישי בחשיבתה של קליין (סוף שנות ה- 30' ותחילת שנות ה- 40')

קליין חוזרת לנושאים ליבידינאליים אך לא עוסקת במיניות הילדית אלא ברגשות של אהבה, אכפתיות, במשאלה לתקן. קודם תיארה פחדים מרכזיים של התינוק כפחדים פרנואידיים ותיארה איך התינוק מפריד בין אובייקטים טובים ורעים. כעת היא מכניסה פרספקטיבה חדשה ומתארת פחד שקשור למציאות החיצונית, פחד שקשור להרס שהתינוק עלול ליצור.

קליין מתארת בשלב זה מנגנוני הגנה, גם אלו הקשורים לחרדה הפרנואידית וגם אלו הקשורים לנושאים שהיא מדברת עליהם כעת. היא אומרת שבתחילה התינוק חרד חרדת אניהילציה [התאיינות?] בגלל אינסטינקט המוות ומפתח פיצולים גם של האגו וגם של האובייקט. היא מסבירה שהפיצולים נועדו לפשט מורכבויות. התינוק לא יכול להכיל את האהבה הגדולה והשנאה הגדולה שלו. הוא לא יכול לשאת אמביוולנטיות, לא יכול לשאת יחסים מורכבים עם אמו. הפיצולים מפשטים חוויה מורכבת. או שנאה, או אהבה. הרבה אנרגיה מושקעת בכך שהחוויות יישמרו בנפרד, בעזרת השלכות והפנמות.

המחשבה של קליין היא שהפיצול מאפשר לתינוק לקחת מאמו בביטחון את הדברים הטובים ולהיות ניזון מהם, כי בחוויית האם הטובה לחלוטין הוא יכול לקחת מזון ולהתמלא מבלי שיתקלקל לו המזון על ידי חוויה לא טובה.

אולם לקראת סוף השנה הראשונה הפיצול מתבטל והתינוק תופס שהאובייקט הוא אחד שלם ושבעצם האובייקט הוא בעל תכונות טובות ורעות כאחד. הבעיה היא שאז התינוק מבין שהאם האהובה היא גם המטרה לזעם שלו בשעת תסכול ולהרס בפנטזיה. קליין מתארת במיוחד תסכולים שקשורים לגמילה ולא כל כך לטיפול היום-יומי (בשונה מתיאוריות מאוחרות יותר). זה לדעתה המקור ל"אורגיה של פנטזיות רעות".

לחרדה החדשה הזו קוראת קליין חרדה דפרסיבית. בכל מקרה החרדות קשורות להרס. בחרדה הפרנואידית ההרס יבוא מבחוץ ויהרוס אותו. בחוויה הדפרסבית ההרס יבוא מתוכו ויפגע בזולתו (החרדה היא לגורלם של אלו שהוא אוהב). גם כאן נעשה ניסיון לתת מילים לחוויה פרה-מילולית. חוויה שהעולם נחרב בגללו וגם הוא לא שווה כלום כי הפנים שלו נחרב (העולם De-populated), ואז הוא מנסה להציל משהו על ידי תיקון. מנסה ליצור מחדש מה שהשמיד. להשתמש בפנטזיה האומניפוטנטית שקודם היתה בשירות ההרס, עכשיו בשירות התיקון והאהבה. "אם אני יכול להרוס אולי אוכל גם לברוא". בשלב זה קליין נותנת מקום למורכבויות של רגשות, תהליכים ויחסים ומעבירה את המוקד מדחפים לקשר.

קליין טוענת שהמשאלה לתקן את מה שנהרס מהווה בסיס ליצירתיות וסובלימציות. אצל אנשים בדפרסיה אין אמונה ביכולת לתקן.

לטענת קליין, החרדה הדפרסיבית אף פעם לא עוזבת לגמרי. תמיד כשאדם אוהב מישהו הוא חרד לגורלו וחרד מפני ההרסנות של עצמו.

לאורך כל החיים אנחנו לא שקטים בקשר בגלל שהרגשות שלנו אמביוולנטיים. מקרים של אובדן מעלים חרדות דפרסיביות: "אולי יכולתי למנוע", "אולי זה קרה בגללי". מול אובדן עולים חלקים אומניפוטנטיים ("אשמת ניצולים").

מצד שני, חוויות טובות עם אנשים אחרים מחזקות את האמונה בכוחה של אהבה ובכוחו של התיקון, ואז האדם יכול לקבל שנאה ורוע יותר בסלחנות. כי למרות שיש בו שנאה ורוע, הוא מתקרב לאחרים בתחושה של תקווה ושל אפשרות.

התקופה הרביעית של קליין (סוף שנות ה- 40' עד שנות ה- 60')

בתקופה זו יש ניסיון לסינתזה בין כל הגורמים שהיא תיארה. קליין חוזרת לעסוק בנושא הפיצול ומתארת פיצולים לא רק של האובייקט אלא גם של האגו. בשלב הקודם תיארה כאילו לילד יש שתי אימהות, טובה ורעה, ובשלב הזה היא מדגישה יותר את הפיצול באגו עצמו. ילד שחווה עצמו כשני ילדים, הילד האוהב והילד השונא. הם אינם אותו אחד. הפיצול הופך לתהליך עמוק. תוך כדי עיסוק בפיצול, קליין מגיעה לנושא ההזדהות ההשלכתית.

היא מנסה לתאר מצבים שבהם הילד משליך אגרסיה וחווה חוויה פרנואידית. קליין מגיעה למסקנה שתינוק קטן מאוד לא יכול ממש להשליך שכן כל הזמן הוא מפנים מה שמושלך. ואז היא מתארת איך התינוק נפטר מאספקטים טובים/רעים של ה- Self, משליכם על האם ואז האובייקט הופך לחלק מהעצמי. אם הוא משליך חלקים טובים של עצמו, האובייקט אידיאלי. אם הוא משליך חלקים רעים של עצמו, האובייקט רודפני. קליין מתארת את מורכבות התהליך שבו בגלל חוסר הגבולות בין התינוק לאמו בעצם הדברים הולכים הלוך וחזור ביניהם:

התינוק מרגיש רוע – הוא משליכו – האמא הופכת לרודף – הוא מפנים את הרודף – יש לו שוב רודף בפנים.

קליין מוסיפה מורכבות למושג ההשלכה של פרויד. אצל פרויד, אדם מייחס לזולת את דחפיו הוא: "לא אני רוצה להרוג אותו, אלא הוא אותי". קליין מתארת מושג יותר אינטראקטיבי מפני שאצלה הדברים חוזרים אל העצמי בחזרה.

אצל קליין, כשהתינוק מנכס לאם חלקים ממנו, היא הופכת להיות חלק ממנו. כשאין גבולות אי אפשר לזרוק משהו מעבר לגבול. אפשר רק להכליל משהו בתוכי. לכלול את עצמי בתוכו. מה שמושלך הוא עדיין חלק ב- Self.

גם המוטיבציה הרבה יותר מורכבת: לא רק כדי להיפטר. יש פנטזיה להיכנס לאובייקט על מנת לשלוט בו או על מנת להיעלם בתוכו. זו פנטזיה של התערבבות, לא של היפטרות.

יש קירבה גדולה בין המשליך לבין האובייקט. בניגוד לפרויד, שאצלו ההשלכה יוצרת ריחוק, אצל קליין משליכים על מי שקרוב.

ההזדהות ההשלכתית היא פנטזיה לא מודעת. חשוב להדגיש זאת מפני שזה תיאורה של קליין, ואילו לביון ולאחרים היו תיאורים אחרים (הכלה וכד').

קליין דיברה על פנטזיה של תינוק. הזדהותו של התינוק עם חלקיו אצל האם. לדידה של קליין אין לאם חלק בתהליך. זהו תהליך המתרחש בלא מודע של התינוק ולא במציאות של יחסי התינוק והאם. היא לא דיברה כלל על הכלה ולא על יחסים בטיפול. נהפוך הוא, קליין התנגדה להנחות על הזדהות השלכתית בטיפול. היא לא האמינה שאפשר להיכנס לפנטזיה של המטופל. לדעתה, הזדהות השלכתית עלולה להביא להסרת אחריות מהמטפל, שיגיד על כל העברה נגדית שזה משהו שהמטופל שם אצלו.

לפי קליין, התינוק מרחיב את ה- Self שלו ובצורה מאגית כולל בו גם את האובייקט. הוא תופס את האובייקט על פי השלכות ודמיונות ואז הוא יכול לשלוט בו. ואז כמובן הוא מרגיש הזדהות רבה עם האובייקט. קליין רואה תהליכים אלו כמאמץ של הנפש לעשות סדר באיזשהו תוהו ובוהו רגשי. האפשרות להוציא החוצה או להכניס פנימה מצילה את התינוק מתוהו ובוהו. לפי קליין, לתינוק יש יצרים וחרדות. בהתאם ליצרים ולחרדות השולטים באותו רגע הוא עושה תהליך שיאפשר לו לא להיות בכאוס.

עוד מושג שקליין מפתחת בתקופה הרביעית הוא מושג הקנאה. לדעתה, ה- Envy קיים מלידה, בניגוד ל- Jealousy, שזו חרדה מאוחרת יותר. ה- Envy הוא רגש פרימיטיבי מולד ובסיסי, והמבנה של רגש זה שונה לגמרי מזה של ה- Jealousy. הקנאה מסוג Jealousy מבוססת על אהבה: "אני אוהבת את X ורוצה שיהיה שלי ולא של מישהו אחר". קנאה של בעלות, משאלה לסלק את היריב. Jealousy זו קנאה בתוך משולש.

Envy היא קנאה בתוך דיאדה, קנאה בטוב שיש לאחר. רוצים להרוס את האחר כדי לקחת ממנו את הטוב שלו. הקנאה מסוג Envy לא קשורה לאהבה אלא לאגרסיה. לפי קליין זו הצורה החולנית ביותר של האגרסיה המולדת. כל יתר הצורות של האגרסיה מכוונות כלפי אובייקט שנחווה כרע. ה- Envy זו הצורה היחידה המכוונת לאובייקט שנחווה כטוב. הדגם הבסיסי הוא יחסי התינוק עם השד. הילד חווה שד שיש לו כמויות בלתי מוגבלות של חום, אבל הוא נותן בכמות מוגבלת ומסתלק. הילד "חושב" שהשד שומר לעצמו את כל הטיב הטוב שלו. לילד יש תמיד קנאה על כך שהאם שולטת במקורות הטוב, על כך שהוא תלוי בחסדיה. גם כשהילד תופס את אמו כאובייקט שלם, עדיין ניתן לראות Envy, קנאה בשפע ובטוב שיש לה.

כמו כן, קליין מבחינה בין חמדנות לבין Envy. בחמדנות התינוק רוצה לרכוש לעצמו את כל הדברים הטובים, ולא אכפת לו מה יקרה לאובייקט. אם ייהרס, זו רק תוצאה מקרית. לא לכך התינוק כיוון, הוא רק רצה לנכס את הטוב. בקנאה מסוג Envy רוצים להרוס ולקלקל, ושוב, לא כי האובייקט רע, אלא מפני שהוא טוב.

מי שנשאר עם Envy לאורך שנים לא יכול לקבל משהו טוב, כי הוא יותר מדי מקנא, יותר מדי רוצה להרוס (כמו במשפט שלמה).

אדם עם Envy חזק, הוא כל הזמן מורעב וגם לא יכול להתמלא. ה- Envy עושה לדעת קליין דברים איומים. תינוק עם Envy גדול מדי לא יכול אפילו לשמור על פיצול כי גם הטוב נהרס לו. כל העולם חרב, והחרדה גוברת מאוד. הקנאה מכלה כל אפשרות לתקווה. אין הפנמות טובות ואינסטינקט המוות משתלט.

העמדות של קליין

קליין העדיפה את המונח עמדות על פני שלבים מפני שרצתה לתאר עמדה כלפי העצמי והאחר, חרדה אופיינית, הגנה אופיינית, עמדה כללית של התינוק מול העולם. כיוון שקיבלה את אינסטינקט המוות ומסכימה ומדגישה שהילד נולד עם הרסנות גדולה ומפחידה אז הילד נתון מלכתחילה לחרדה איומה וזה מה שמאפיין במיוחד את העמדה הפרנואידית-סכיזואידית. העמדה הזו מתוארת ע"י קליין בשלושת החודשים הראשונים לחיים כיוון שקליין חושבת שהאגו קיים מלידה, אז בעצם האגו של התינוק עסוק בעיקר בהתגוננות בפני ההרסנות. הוא מפצל את אינסטינקט המוות, חלק משליך וחלק הופך לאגרסיה. אם נפש התינוק מפצלת את אינסטינקט המוות משמע שהיא מפצלת את עצמה. האגו מפצל ומשליך את אותו חלק על עצמו המכיל את אינסטינקט המוות, ומשליך אותו לאובייקט הראשון הקרוב ביותר שהוא השד. לכאורה זהו תיאור מוזר אך עבור התינוק אם הוא יכול לינוק חומרים מהשד הוא יכול להכניס חומרים לשד, להכניס את הדברים הרעים שבתוכו, שמעוניין להיפטר מהם, מעין חילוף חומרים. זה לא מה שהוא עושה כל הזמן אך ברגע שהוא מאוים מאוד הוא כאילו מכניס, ממקם את אינסטינקט המוות בשד, והשד נחווה כרע, מאיים ורודפני. פרויד מדבר על פוביה ועל כך שהפחד מסכנה חיצונית קל יותר מאשר פחד מסכנה פנימית.הרודף החיצוני אצל קליין הוא דחף המוות המושלך.

תמיד עדיף להמיר סכנה פנימית בסכנה חיצונית. יש עוד הישג של ייחוס הרוע לשד. הרווח השני הוא שאותו חלק של אינסטינקט המוות שנותר בתוך התינוק הופך לאגרסיה המכוונת כלפי הרודף. במציאות יש בתוכו אגרסיה והיא נותרה בתוכו, אך בפנטזיה הילד בונה תסריט שלפיו האגרסיה מכוונת כלפי הרע שבחוץ, לכן כבר לא תהרוס שום דבר טוב, לא תהרוס אותו, יש סיבה לאגרסיה, יש לה כיוון ומטרה וכבר אינה מפחידה. (קרנברג טוען שמנגנון זה מרבה לשמש את ה גבולי). אותו מנגנון פועל גם בליבידו: חלק מושלך החוצה ואז יש בחוץ אובייקט מאוד נחשק. חלק נשאר בפנים ומשמש כחשק ומשיכה כלפי האובייקט האידיאלי שבנה. די מהר יש לאגו מערכת יחסים מפוצלת לגמרי עם שני אובייקטים שונים ששניהם מגולמים בשד. אובייקט אידיאלי שכלפיו יש תשוקה, משיכה ואהבה ואובייקט רע מתעלל שכלפיו מופנית אגרסיה רבה. במציאות יש לתינוק רגעי אהבה ורגעי שנאה, רגעי טוב ורע. כל היתר מתרחש בפנטזיה. המטרה של האגו לנסות לרכוש לעצמו ולשמור בפנים את האובייקט האידיאלי ולהזדהות איתו כי הוא נתפס לא רק כטוב אלא כמעניק חיים ומגן. ולשמור בחוץ את האובייקט הרע ואת החלקים של העצמי שמכילים את אינסטינקט המוות.

בשלושת החודשים הראשונים כמעט שאין מקום לתנודות באמהות. קליין לא מתארת אמהות פתולוגית או נורמאלית. הקונפליקט סביב האגרסיה כ"כ גדול בגלל טראומת הלידה ובגלל התסכולים של צרכי הגוף. יש לקליין מחשבה שכל דבר שרע לתינוק נתפס כנגרם ע"י רוע, כאילו יש כוונה מכוונת שיהיה לו רע. כשחסר לו משהו זה מפני שרע חיצוני לא נותן, כשכואב יש מישהו שמכאיב. לכן לא כ"כ משנה אם תהייה אימא כזו או אחרת. לכל תינוק יש טראומת לידה, לכל תינוק יש תסכולים, לכל תינוק יש תפיסה שיש רוע. הוא חושב אם לא היה רוע בעולם היה לו כל הזמן טוב, אבל לא טוב לו כל הזמן, אז יש רוע בעולם. הבעיה שמה ששם בחוץ מיד מופנם כי אין עדין גבולות בין פנים וחוץ. התינוק נמצא במצב כאוטי, הרע מושלך ושוב מופנם ויש פחדים איומים מפניו וכל הזמן יש פיצולים והשלכות. יחד עם זאת, יש רובד עמוק יותר לתפיסה של קליין. לדעתה האגו של התינוק מאופיין בשאיפה לאינטגרציה מהרגע הראשון. הפיצולים וההשלכות נועדו לעודד את האינטגרציה שתגיע בהמשך. זהו ניסיון של האגו לארגן את החוויות ואם לא יארגן אותן תהייה קטסטרופה.

מתוך הסדר רע/טוב האגו מגיע לאינטגרציה, בלי הפיצול יהיה תוהו ובוהו. אינטגרציה מפחידה, הפיצול מאפשר צמיחה, ארגון והתפתחות. תפיסה זו מקובלת על קרנברג ואחרים הטוענים שהפסיכוטי נמצא באינטגרציה לא טובה, בתוהו ובוהו קטסטרופאלי ובטיפול צריך לחזק את הפיצולים שקודם כל יוכל לפצל, לארגן ואז יוכל אולי לארגן לעצמו אינטגרציה טובה.

קליין חושבת שיש איכות שונה לפיצולים אצל תינוקות שונים. יש תינוקות המפצלים פיצול נוקשה לכן אחר כך גם שיעשו אינטגרציה וכשיעברו מפיצול להדחקה, ההדחקה תהיה נוקשה וכמותה האישיות. זה הבסיס לאישיות נוירוטית (עבורה כולל גם גבוליים והפרעות אישיות). כאשר הפיצול פחות נוקשה ופחות חמור האישיות והאינטגרציה יותר גמישות והתקשורת בין המודע והלא מודע תהיה יותר טובה. מתוך ההשלכות וההפנמות נוצר בפנים אובייקט טוב שתורם לקוהיסיביות ולצמיחה ולכן קרנברג אומר, כממשיכה של קליין, שהכרחי לאפשר למטופל לצור בתוכו אובייקט טוב. כי במקרים של חרדה קשה או תסכול קשה שהפיצול לא מחזיק מעמד והרע כל הזמן מקלקל את הטוב. לדעת קליין לאו דווקא זה קשור לאמהות לא טובה, התסכולים יכולים לנבוע מקנאה חזקה. ה envy מפריע לקבל טוב כי הטוב מעורר המון קנאה. אם ילד לא יכול להפנים טוב, גם לא יכול לבנות אובייקט טוב. בסופו של דבר הפיצול הנורמאלי בין טוב ורע לא כ"כ מחזיק מעמד. כי גם הטוב הוא רע ואז ילד עלול לחוש ייאוש. קנאה חזקה מובילה לייאוש כי אם הילד לא יכול ליהנות מהטוב של אחרים הוא לא יוכל לקוות לאהבה או לעזרה. ניצנים של תקווה וייאוש נוצרים בשלב הזה. פיצול טוב נותן מקום לתקווה, פיצול לא יציב עלול להצמיח ייאוש. תינוקות שמופעלים ע"י קנאה חזקה מפעילים הגנות חזקות נגד הקנאה. ההגנות הן בעצם הכאב שבחוסר התקווה. הגנה אחת היא spoiling – השחתה, קלקול. התינוק בפנטזיה משחית את הטוב ולכן הטוב המושחת כבר לא מעורר קנאה.

הגנה שנייה היא דה-ולואציה. הגנה זו טובה יותר כי היא לא הורסת אלא רק פוגעת ובכל זאת משאירה משהו מהאובייקט. אם זה טוב מידי לא יכול לקבל בגלל קנאה, אם זה מושחת לא יכול להזין,הדה ולואציה היא מין פשרה.

(להשליך את הטוב כדי שיהיה שמור באופן מוחלט בלי מגע עם הרע שבפנים).

הenvy- של התינוק קושי לקבל כי זה לא אני, לקבל משהו מבחוץ זה דבר שלא מסוגלים. כשיש קנאה הרסנית זה פוגם לגמרי בהתפתחות והחלקים המושלכים מתפרקים. התינוק מפרק את החוויות לחלקיקים קטנים וכך גם את האובייקט. הפיצול עבורו הוא חלוקה גסה הוא צריך חלקיקים קטנים מפוצלים, כי אחרת המציאות קשה מידי וזו כבר התפתחות פתולוגית ואז יש שנאה אלימה למציאות החיצונית והפנימית כי הכול רודפני ומפחיד, האגו מנסה להיפטר מכל התפיסות שם. תקיפה של מנגנוני חשיבה ותפיסה מבפנים. המנגנון התפיסתי מושמד ונהרס כדי לא להרגיש כלום. זו התפיסה של קליין לגבי מחלות נפש קשות (פסיכוטיות) כמו מחלה אוטו אמונית שתוקפת את הגוף, כך הפסיכוזה היא מתקפה של הנפש נגד עצמה. זה יראה בתהליכי צמיחה, התינוק לא יצליח לפצל, לא ייפח אובייקט טוב בתוכו ולא יגיע לאינטגרציה אפילו לא יצליח ליצור אידיאליזציה לאובייקט. קליין מתארת עולם פנטזיה איום לתינוק שלא מצליח בפיצול. ההתפתחות פשוט נעצרת, הילד לכאורה יתפתח אך בתוכו ימשיך לחוות את האובייקטים כמאוד רעים וכל הזמן יהיה נתון לתהליכים הרסניים. אל ילד גדול יותר וגם אצל מבוגר תכן נסיגה לעמדה סכיזו-פרנואידית גם אחרי שיצאו ממנה. למשל, ופר אגו רודפני, עד כדי כך שמייצג את הרודף המתעלל של החודשים הראשונים. בהקשר הזה קליין כן מתייחסת לקשר הממשי. לדבריה בחלקו, אם לאובייקט האידיאלי יש תביעות מאוד מחמירות, הילד יתקשה להבחין בין אובייקט אידיאלי לאובייקט רודף. המצפון כולל תביעות של אובייקט אידיאלי כתביעות רודפניות (אימא פולנייה). לדעת קליין זהו הבסיס למלנכוליה - הצורך להיענות לתביעות מחמירות מצד אובייקטים טובים, שעבוד לתביעה האכזרית של החלק הטוב וזה שעבוד שלא נגמר כי רוצים להיות ראויים וזה לעולם לא יקרה.

חסר עמודים 7 ו8. ..............................................................

הקונפליקט הדפרסיבי תמיד מתחולל בין הרסנות ואהבה. אם לילד יש חוויה שהצליח לתקן יאמין יותר ויותר בכוח אהבתו. אי הצלחה לתקן מובילה לייאוש. גם כאן שוב, יש חשיבות גדולה לקרש הממשי, לכך שהתסכול לא יהיה קשה מידי. משתמע שהתינוק זקוק לחוויות ממשיות של אפשרות לתקן, וזה ההבדל בין בריאות לפתולוגיה. ילד שמתייאש מהאפשרות לתקן נכנס לדפרסיה ועלול להתגונן בפני הדפרסיה עם הדנות מאניות, לחזור להשלכה והכחשה, ביטול המציאות כחזרה לשלב הפרנואיד. ההגנות המאניות משתמשות בעמדה הפרימיטיבית בשרידים שנותר ממנה על מנת להכחיש את המציאות. רואים זאת במבוגרים במצבים מאניים, אפשר לקנות גם כשין כסף, אפשר הכול, יש כוחות בלתי מוגבלים ואו אין צורך להרגיש נפרדות -> אבל, עצב ותלות.

קליין מדברת על עיבוד של העמדה הדפרסיבית, כלומר העמדה הדפרסיבית מתרחשת לאורך זמן והתהליכים לאביליים לקראת אינטגרציה יותר ויותר טובה, אבחנה טובה בין פנים לחוץ, הפרדה טובה בין עצמי לבין אובייקטים של העצמי, מודעות להבדיל בים פנטזיה ובין מציאות ומודעות לפנטזיה. במצב של בריאות האומניפוטנטייות הולכת ויורדת כי המציאות מלמדת את מגבלות הכוח שלו, בעצם לאט לאט הילד מתחיל להבין שהוא לא הורס והוא לא מקים לתחייה. יש גבול ליכולת של השנאה, של האהבה, ויחד עם זאת הילד מגלה שיש לו הרבה דרכים להשפיע על המציאות, לא בצורה מאגית אלא באופן ממשי וזהו הבסיס ליצירתיות ולסובלימציה. יש תהליך של אינהיביציה של הדחפים החזקים. האגו נעשה יותר ויותר מאורגן, הדחקה באה במקום ספליטים. בשפה הפסיכואנליטית מנגנונים פסיכוטיים מפנים מקומם למנגנונים נוירוטיים – עכבות, הדחקות, התקות. יש המון תהליכים של עיבוד כדי להסתגל למציאות. כל אלו הם עבוד העמדה הדפרסיבית. כשהעמדה הדפרסיבית לא מעובדת בצורה טובה, האגו לא מאמין ביצירתיות שלו, לא מאמין ביכולת שלו לרכוש לו אובייקטים טובים, תמיד רדוף חרדה, מדלדל ונחלש, היחסים עם המציאות רופפים והוא חי בפחד מתמיד מרגרסיה ופסיכוזה (זה בעצם תיאור של גבולי).

הטיפול הקלייניאני

טיפול קלייניאני הוא טיפול בטרנספרנס. כל החומר שהמטופל מביא נחשב טרנספרנס.

טרנספרנס – נעוץ בשלבים המוקדמים של ההתפתחות והוא לא מודע, אז אין דרך להגיע לדברים ככה מוקדמים, אלא להסיק מכל החומר. פרויד מסתמך על רגשות שמתפתחים כלפי המטפל ויש הבדל בין תוכן לתהליך.

אצל קליין – החומר עצמו כולל בתוכו את הקונפליקטים, החרדות והשיטות בהן המטופל משתמש כדי להגן על עצמו. המטופל מתמודד עם אובייקטים פנימיים, כך הוא גם מתמודד עם המטפל. למשל, יכול להפנות עורף למטפל כפי שמפנה עורף לאובייקטים המוקדמים. מפצל את המטפל וכך גם את האובייקטים הפנימיים שלו. מדובר על טרנספרנס השלכתי ולא של ההעברה.

לפי פרויד הטרנספרנס הוא של ההעברה, כהתקה – יש כל הזמן שלוש דמויות: דמות מהעבר, המטפל והעברת המטופל של אפיונים מהקשר בעבר לקשר העכשווי(העברת אפיונים מאבא המבקר וכך מעביר חרדה וביקורת של המטפל). כאילו המטופל טועה בסיטואציה ולכן הדרך להראות שהוא משחזר משהו מסיטואציה של העבר.

לפי קליין בטרנספרנס של השלכה – יש רק שניים. אין שלושה אנשים, אין דמות מהעבר. יש אובייקטים פנימיים, שכוללים עיוותים, קונדנסציות מכל מיני דמויות וחלקים מהם מושלכים על המטפל. המטפל והמטופל הוא לא דמות נפרדת והדמויות מהעבר הן לא רלוונטיות. האובייקטים הפנימיים מאוד חלקיים, בקונדנסציה יכולים לכלול כל מיני אפיונים קשה להבחין מי זה. זה השלכה של מערכת יחסים מופנמת.

בהעברה הדמויות נשארות שלמות. בהשלכות שום אדם לא נשאר כמו עצמו, יש התערבבויות, לא ברור מה של מי. זה מצב יותר תינוקי. המטופל בא עם אובייקטים פנימיים בעיתיים וחלקים מיחסי האובייקט מושלכים על המטפל.

לפי קליין – הטיפול הוא מצב טוטאלי. כל מה שהמטופל אומר אפשר לראות מה המטופל אומר לי. אפילו כשהמטופל מדבר על אנשים מחוץ לטיפול, מתאר מערכת יחסים מחוץ לטיפול. ההנחה שמה שקורה מחוץ לטיפול – acting out של הקשר עם המטפל. יש מעט מאוד התייחסות למציאות החיצונית, למה שהמטופל חושב שהוא מביא. המטפל כל הזמן מחפש חרדות אינפנטיליות, השלכות, עמדה של המטופל באותו רגע (סכיזואידית-פרנואידית; דפרסיבית). העבודה שיטתית המטפל לא מדבר עם המטופל או יוצר דיאלוג, אלא קשוב לחרדה המרכזית, להשלכה של המציאות הפנימית על המציאות החיצונית = בבואה של המציאות הפנימית. סוג כזה של אינטרפרטציות מעורר רעשים והתנגדויות. הקלייניאנים מתייחסים לקשר של המטופל לאינטרפרטציות, תמיד שיהיו שתי אינטרפרטציות: 1. לגבי חומר המטופל. 2. יחס המטופל לאינטרפרטציה שניתנה. מתן אינטרפרטציה = מזון טוב. מה המטופל עושה עם המזון הטוב – בולע, יורק, הופך זאת לרעל. חשוב בעינם לנתח את יחס המטופל לפירוש. לא מתקדמים הלאה עד שלא מעבדים צורת עיבוד האינטרפרטציה. תפקוד המטפל -מוגבל לפירוש החומר. אינטרפרטציות מוגבלות לסיטואציה הטרנספרנסיאלית: הסיטואציה הטרנספרנסיאלית כוללת הכול, גם את הקשר של הכאן ועכשיו, קשרי עבר שמועברים למטפל, בעיות עכשוויות, הקשרים אחרים.

הגישה הקלייניאנית מתייחסת לאדם כמו לאדם שכל הזמן משליך ואין לו מציאות. המציאות בנויה מההשלכות שלו. גישה זו כמות שהיא מיושמת בילדים קטנים, פסיכוטיים. כל יתר הגישות עושות שינוי והתאמה. הם טוענים שההשלכות פוחתות אחרי השנים.

המטפל הוא היודע. CT הוא רק במובן של עיבוד ההעברות של המטופל. המטופל מרגיש מאוד מובן וזה נוגע בחרדות הכי עמוקות. יש שימוש נרחב במושג פנטזיות בטיפול – הדחפים כוללים פנטזיה לגבי מימושה. המטפל הוא האובייקט לפנטזיות. יש בבסיס חרדה לא מודעת, מול החרדות יש הגנות ומעל ההגנות יש עמדה כלפי העולם. כשאתה מנתח את העמדה כלפי העולם מגיעים לחרדה הלא מודעת, להגנות שהוא מפעיל כדי לא להרגיש את החרדה ולנקודה הבסיסית שפוגשת באותו רגע, ביחס למטפל כמייצג את האובייקטים המופנמים. המטפל צריך להיות ער האם המטופל פועל ברמה ס.פ. או ברמה דפרסיבית. האם מושלכים חלקים רעים, סדיסטיים והוא חווה את העולם כמסוכן או האם המטופל פוחד מההרסנות של עצמו ומנסה לגונן על העולם מפני ההרסנות של עצמו. השאלות – אפוא נמצאת הסכנה – בפנים או בחוץ - , באיזה כיוון פועל ועל מי מגוננים.

כל הניתוחים יכולים להתחיל מהפגישה הראשונה. החומר מקבל התייחסות מיוחדת מהפגישה הראשונה. בפגישה הראשונה – "איזה מבול יורד בחוץ" – מה הוא באמת אומר. אולי פוחד שבטיפול ישטפו אותו/ ישאירו אותו בקור ובגשם/ רטוב כל הלילה עם פיפי - מתרגמים זאת לחרדה ינקותית. יכול להיות שזו חרדה דפרסיבית – מביע חרדה שהוא יציף את כל העולם, יעשה פיפי ויטביע את העולם. יש לבדוק איזו פנטזיה זה מביע – לשטוף , לחסל או פנטזיה של תינוק רטוב ואומלל. פיפי של תינוק יכול להיות מובן כחרדה אומניפוטנטיית או חרדה של אומללות. מבול= מים= נוזלי גוף. עד שלא נבין את החרדה העמידה הלא מודעת, אין טעם לדבר על שום דבר. באמצע השעה כבר יהיה מספיק חומר על הכיוון של החרדה המרכזית הפעילה באותו רגע. בכל רגע נתון פעילה אחת החרדות. אם המטופל מדבר על מבול מתייחסים גם לחרדה כלפי המטפל. הטרנספרנס פועל מהרגע הראשון. ייתכן כי המטפל נחווה כמי שישטוף או שיישטף מהמטופל. רוצים ליצור מגע עם הפנטזיה הלא מודעת שלא. המטרה- לאתר את החרדה המרכזית שקשורה לעמדות. אם פועלת חרדה לא מודעת והמטפל מצביע עליה, היא פוחתת. אם זה קורה בפגישה הראשונה, מצליחים למקד את הקשב שלו אחרי החיפוש הלא מודע.

לפרש ברמה שבה החרדה אקטיבית. אצל סכיזופרני שנמצא בהזדהות השלכתית, האינטרפרטציה צריכה להיות גולמית – "שמת אצלי, הוצאת, אתה חושב שאני מחדיר אליך"; " שמת אצלי את כל הכאב, אתה פוחד שאני אחדיר לך חזרה". אצל מטופלים ברמה יותר גבוהה, צריך לגעת בחרדה מרכזית אקטיבית ואיך המטופל חווה אותה. אם החרדה עולה בעקבות פירוש, יש פירוש שמתייחס לאופן קבלת הפירוש.

הביקורות – אם מטופל מתנגד, זה רק מחזק את ההנחה שהפירוש נכון. יש סגנון של "שטיפת מוח". הטיפול מצומצם אך עמוק. אין התייחסות מצד המטופל לכל המציאות החיצונית. מלאני קליין לא התייחסה לקשר. התייחסות רק לעמידות האימא מול השלכות התינוק, עמידות מטפל מול מטופל.

כיום הם קיבלו את התפיסה של ביון – לגבי הזדהות השלכתית. וזה נותן מקום לגבי הCT . המטפל יותר אנונימי כמו בתיאוריה של פרויד - מסך להשלכות. כדי שהוא יוכל להפוך לאדם, ההשלכות צריכות להתמתן. המטרה – להגיע למצב של קשר. אצל פרויד אין מטרה להגיע לקשר, אלא להגיע להבנה. הרבה מהקלייניאניים הגיעו למקום של האינטר-סובייקטיביים.

אם המטפל מסיק שהמטופל בעמדה ס.פ., המטפל מתמקד בנושא הזה. אם הוא יגלה שהוא באידיאליזציה, זה אומר שיש פיצול קיצוני, שהמטפל הוא הכול טוב ולכן יחפש את הרע, איפה הדמויות הרודפניות. אם ידבר על בוס רודפני, המטפל יראה זאת כחלק מהטרנספרנס. מוטל על המטפל תפקיד כפול: לעזור למטופל לראות איך הוא מפצל וגם יראה לו איך הדמות הרעה כ"כ רעה בגלל ההשלכות של הדחפים האגרסיביים שלו עצמו. הנחת היסוד – אם יש קיצוניות צריך לחפש את הטוב והרע.

הקלייניאניים מבחינים בין השלכה ובין הזדהות השלכתית. למשל – מודרך מספר על מקרה שבו המטופלת לפני חופשת החגים מספרת איך ילדיה רבים ומקנאים ביחס אליה. המודרך פירש שהילדים מייצגים את עצמה, שהיא מקנאה לו ביחס לחופשה. זו הקנאה שלך בי. הפירוש הזה לא ממש נגע בה. הסיבה- הוא פרש רק את ההשלכה ולא את ההזדהות ההשלכתית, שהיא מרגישה שהיא שמה את החלק המקנא לתוך ילדיה ושהחלק הזה שולט בילדים ולכן הם רבים. כשהאישה הזו מקנאה היא שמה את זה באחר ואז האחר פועל מתוך הדברים שהיא השליכה. היא מקנאה ונפטרת מהקנאה ואז רואה אותם כמתנהגים את הקנאה והכעס האלו. בהזדהות השלכתית אתה מרוקן דברים שלך ושם במקום אחר. יש כאלה שמשליכים ונפטרים מזה. כשהיא חשה את הקנאה אצל ילדיה, היא חשה זאת כי זה שלה.

השלכה – היא היפטרות ואין קשר רגשי עם זה.

הזדהות השלכתית- כל זמן שהיא רואה זאת אצל ילדיה, היא שומרת על רמה קרובה עם מה שהושלך. צריך לשלוט על הדבר כי זה חלק מהעצמי.

השלכה – זה לא ריקון. אם אנו תוקפניים, כולם תוקפניים. הוא יכול להתחבר לתוקפנות שבו. זו היפטרות – תהליך פשוט יותר ולא מתמיד.

אדם שעושה הזדהות השלכתית אינו מרגיש זאת. נותנים לזה כתובת אחרת ולהיות במעקב זו הפקדה, את השתיל הזה מטפחים, האדם האחר מכיל חלקים שלי והקרבה מאוד דגולה.

בחרדות ס.פ. – אין השלכה, יש רק הזדהות השלכתית, בהשלכה אין התערבבות.

טרנספרנס בטיפול בילדים

המושג לא שונה עקרונית מטיפול במבוגרים. כשמטופל נכנס לטיפול הניטראליות והאנונימיות של המטפל יוצרים רגרסיה וכל מיני משאלות מודחקות מועברות למטפל. תפקוד המטפל – להפוך קונפליקט מודחק למודע, ע"י אינטרפרטציה ואז האגו המודע יכול לפתור את הקונפליקט. אינטרפרטציה צריכה לעשות קישור בין רגשות המטופל כלפי המטפל, לבין הרגשות שהיו לו כלפי הוריו. זו דרך משכנעת ומיידית, להראות למטופל את הקונפליקט שלו.

אם רוצים ליישם תפיסה זו לילדים קיימים שלושה קשיים:

1. ההורים חיים עדיין והם חלק מחיי הילד. אם הקונפליקטים המודחקים ממוקדים בהורים, למה שהילד יעביר זאת למטפל. הילד לפי פרויד משקיע אנרגיה לבידינאלית רבה בהורים, אז אין מספיק אנרגיות להשקיע במטפל ואין צורך לחזור על הקונפליקט עם המטפל.

2. התפיסה הפרוידיאנית אומרת שהניטראליות והאנונימיות הכרחיות לרגרסיה. חריגה ממעמד האבסטיננס בלתי אפשרית. ילדים אינם יכולים לחיות בעמדה כזו. אין מסך חלק מול ילד. ברגע שהמטפל מתחיל להיות יותר אקטיבי מול ילד, האם זה לא מונע התפתחות טרנספרנס.

3. חוסר בשלות קוגניטיבית של הילד: כדי שהמבוגר יגיע לתובנה insight הוא צריך יכולת חשיבה מופשטת ואנלוגית.

ביון

מדבר על השלכות+ השתתפות פעילה של המטפל. מושפע מקליין, התפרסם בשנות ה- 50.

רקע:

ביון נולד בהודו ב- 1897, צעיר מפרויד, גדל במשפחה בריטית קולוניאליסטית עם גינונים בריטים וללא אמצעים. השפיע על חייו, נאבק לפרנס את עצמו ואת משפחתו, למד בבתי ספר לא יוקרתיים ואוניברסיטאות לא יוקרתיות. הרגיש נחות בשל כך אך הצטיין מאוד. הפער בין המשפחה בעלת הגינונים של החברה הגבוהה לבין המחסור בכסף היה לו קשה. בגיל שמונה נשלח לאנגליה ללמוד בפנימייה. הוא טען שהיה לו קשה אך כישוריו בלימודים ובספורט סייעו לו. מתוך סבלו פיתח תיאוריה על יחסם של המבוגרים לילדים באותה תקופה- הילדים לא נחשבו כבעלי רגשות. גדל עם זעם על חוסר היחס לרגשותיו, טען שהלעג של המבוגרים יצר אצלו אובייקט פנימי רע ובמשך שנים בחברת מבוגרים, היה מתכנס בעצמו. במלחה"ע ה- I היה בן 19 ועבר חוויות מזעזעות במלחמה. מתאר עצמו כפחדן ועברו עליו טראומות. טוען שהצטיין מתוך קהות חושים וחרדה.

הקשר לאם- מספר שהרגיש אימה ועוינות כלפיה למרות שנראה היה כי מנסה להתקרב אליו. טענה נפוצה- השליך עליה. האם היתה לא רגישה ולא עוזרת אך מתוך השלכותיו הפך אותה לדמות מפלצתית. ביון חש כל השנים שיש בתוכו משהו אפל ונורא- יותר מכל זוועות המלחמה, הרגיש שמשהו נמצא בתוכו, הכיר חלק זה בעצמו.

נשארו מכתבים שכתב לילדיו. אמר שהדבר שהכי מרגש אותו בעולם הוא המשפחה והילדים, עובדת היותו אהוב ונאהב. ביון היה אדם עם פשטות הליכות, לא מתנשא לא עממי.

רעיונות עיקריים:

עיקר פרסומו היה בשנות ה-50- פרסם מאמרים על ההזדהות ההשלכתית של קליין. הכניס את האובייקט לתוך תפיסת ההזדהות ההשלכתית. קליין ראתה בתהליך זה פנטזיה. ביון הסכים עמה שכאשר התינוק חש דברים שאינו יכול להתמודד עמם הוא מרוקן אותם לתוך האם אך טען כי היא חלק מכך. אם היא מסוגלת לקבל את הרגשות שלו בתוכה בלי שהאיזון יתערער, אם עושה פעולה של הכלה ומתנהגת כלפי התינוק באופן שהופך את הרגשות הקשים למתקבלים, יכול התינוק להפנים בחזרה את הרגשות שלו והתמודד עמם. מימוש הפנטזיה במציאות ולא רק פנטזיה.

כשהמטופל לא יכול להתמודד עם רגשות בלתי נסבלים, המטפל הוא שחווה עצמו בצורה כזאת. ייקח לו זמן לזהות שפועלת פה השלכה, ייקח לו זמן לחוות את החוויה ולהפריד אותה. ביון לא תיאר כיצד זה מתרחש, רק טען שהאם והמטפל פותחים עצמם לחוויות כאלה. מה שנדרש הוא שהמקבל יפתח עצמו למה שמושלך עליו ואז התהליך יתרחש.

יש פה מעבר מהפנטזיה של אחד לאירוע של שניים- הזדהות השלכתית נעשית לצורך קומוניקציה. לתינוק אין דרך אחרת להעביר לאמו את מלוא העוצמה של מה שמרגיש, אלא לגרום לה לחוש זאת בעצמה. התהליך הוא לא רק תהליך של העברת רגשות- התינוק משליך מתוך עצמו לאם לעיתים חומרי גלם שהם כמעט ברמה סנסורית. זה כ"כ גולמי ועוצמתי וכאוטי עד שזה לא נהפך עבור התינוק למשהו נסבל יותר, הוא לא יוכל לחוש זאת. חומרי הגלם, תחושותיהם, הדברים הדיפוזיים והכאוטים מקבלים אצל האם צורה/משמעות מוגדרים המאפשרים לשאת אותם. כשהאם מכילה עבור הילד היא עושה עבורו תפקיד של התארגנות.

ביון קורא לחומרים הסנסורים-גולמיים – "ביתא אלמנטס". לחומרים המשמעותיים יותר הוא קורא: " אלפא אלמנטס". כשביתא הופך לאלפא, התהליך נקרא "תהליך אלפא". ביון מתאר תיאור מאוד חי של התהליך הזה. האמא צריכה לעמוד בשני תנאים:

א. לא להיהרס ממה שהושלך עליה.

ב. להרגיש את מה שהושלך במלוא העוצמה.

הסכנה קיימת בשני הצדדים-

א. לחוש את מלוא העוצמה של מה שהושלך.

ב. אם תרגיש ותהיה מוצפת.

כשתינוק מרגיש רעב- מתעוררת חרדה וחוסר נוחות- התחושה אינסופית שכן התינוק אינו יודע שזה רעב ושיש לכך פתרון בצורת אוכל. לעיתים התינוק לא יודע לשאת חרדה כ"כ גדולה ולכן מרוקן ו"זורק" אותה על אימו. האם תחוש לרגע חרדה עצומה כמו של התינוק. בהמשך זה יתרגם כ"התינוק רעב, אאכיל אותו ויהיה בסדר", זה התהליך של לתת שם ומשמעות. האם באה לתינוק עם היכולת להיות בחרדה קטסטרופאלית ולתת לה משמעות. הוא אמנם רעב ולאחר שיקבל מענה- יוכל הלפנים יכולת התמודדות. אדם שהיה בחרדה והתארגן- "עיבוד האימה חסרת השם". האם צריכה לעזור לתינוק להפוך את החרדה ליותר נסבלת, אחרי שחווה בעצמה את החרדה. במקרה ההפוך- אם שחווה את החרדה אך לא נרגעת- התינוק חוה גם את החוויה שלה וחרדותיו מוכפלות, יצטרך לעשות השלכות נוספות ומכופלות בפעם הבאה.

מה שהופך פרגמנטים לחוויה הוא התרגום מביתא לאלפא. ביתא- פרגמנטים שאינם ניתנים לאחסון או לשימוש חוזר כי אין להם שום משמעות. ה"אלפא אלמנטס"- אינם מעובדים בשלמות אך ניתנים לחשיבה, יש צורך לארגן אותם, לתת להם משמעויות. פונקציית האלפא- חומרים ברמה של חלום, אין עיבוד המאפשר אחסון, יש לעשות עיבודים נוספים.

התפיסה של ביון לגבי חשיבה- הילד לא נולד עם מנגנון חשיבה, הוא צריך שיהיו לו חומרי חשיבה כדי שתתפתח חשיבה. תינוק קטן לא יכול רק להשליך לתוך אימו את החומרים הכאוטיים על מנת שתהפוך אותם בשבילו לחומרי חשיבה. כשהאם ניגשת אליו עם ההבנות שהיו לה מתוך עצמה, מהדברים שהרגישה והכילה, הוא יכול לקחת בחזרה את הדברים המושלכים שאינם כאוטיים. חשה בדברים והצליחה להתארגן עמם, נונן ערך מוסף מחוץ לאוכל. מנגנון חשיבה מתפתח כדי לחשוב מחשבות אלה.

אצל ביון החשיבה היררכית: חשיבה התחלתית- ארגון של חוויה, יכולת לזהות באופן בסיסי מה מרגישים. מחשבות בתהליך ההכלה- לחשוב על עצמו, לדעת את עצמו, לזהות מה קורה לו. תהליך קוגניטיבי- מחובר- יכולת להרגיש את עצמו, לקשר בין רעב לשובע כתופעה חוזרת, לחשוב באינטליגנציה רגשית.

אפקט- רגש, התרחשות כמעט פיסית, על גבול הפיסי-מנטלי.

חוויה- אפקט+קוגניציה-משמעות, תהליך קוגניטיבי.

אינטואיציה- יכולת חשיבה ראשונית. משהו מקבל משמעות, תהליך של לקיחת חומרים כאוטיים ונתינת משמעות, אפילו אם האדם לא מבין מה הוא עושה.

בקצוות- או שילד מקבל סיוע בלתת משמעות לחוויה ובהתארגנות לסבול את הבלתי נסבל, או שהוא גדל מפורק, בלי היכולת הכיל את עצמו, להבין עצמו ולארגן את עולמו (יש גם אמצע).

Reverie- קשור להכלה והפיכת הכאוטי למאורגן. האמא מכילה, משתמשת בפונקציית אלפא. המצב שלה נקרא reverie - להפנים/להכיל/לעבד רגשות של מישהו אחר. לא מספיק שהילד משליך, היא צריכה להיות במצב פתוח של התרגעות, קשב צף, לא מאוד מחוברת לעצמה/צרכיה/תהליכיה, לפנות מקום ולהיות במצב נפשי קולט/רספטיבי. פחות קשובה למציאות החיצונית ויותר קשובה לדברים שנמסרים בתחושות כי עליה לבצע תרגום/מעבר מחומר חושי לחומר מנטלי. אם תהיה קשובה למציאות, זה יחסום את האפשרות לעשות תהליך זה. מצב לא ממש ממוקד, הכל פתוח, דברים יכולים להיכנס ולקבל מקום. ביון מתאר מצב, לא דרישה. בעיתיות- לא פותחת עצמה/פותחת עצמה ומוצפת בדברים שהיא קולטת.

Reverie- עבודה חשובה עבור התינוק המקנה לו ביטחון, אמון, מרגיש מוחזק ושיש מי שיעזור לו. (בספרות זה הושווה לציפורים שלועסות את האוכל כך שיהיה ניתן לעיכול אך עדין הגוזל יצטרך להשתמש במערכת העיכול שלו).האם מוכרחה שקט נפשי על מנת לעשות זאת. הקבלה מושלמת בין אם/תינוק ומטפל/מטופל.

קטסטרופה-מושג נוסף שממשיך את קליין. ביון מתאר את שתי העמדות, העמדה הפרנואידית-סכיזואידית והעמדה הדפרסיבית. עמדות שאינן באות זו לאחר זו אלא נמצאות בנפש ובדיאלקטיקה- יש פעולת גומלין ביניהן.

מבחינה התפתחותית,ברגע ששתי העמדות קיימות, הן תלויות זו בזו ומתחלפות ביניהן. ביון אומר שבנפש יש תהליכי פירוק והרכבה. פירוק= מצב סכיזואידי-פראנואידי, הרכבה=מצב דפרסיבי. עפ"י ביון, ה"mind" כל הזמן מפרק ומחבר. לתהליכים הללו יש ריתמוס ולא צריך שיהיה מיכל. מרגע שהתינוק קיבל את ההכלה, מי שיכול לשאת מצבים של פירוק והרכבה לא מחפש מיד מיכל. אדם כזה הוא אדם אמיתי יותר, מחובר לעצמו. כל למידה דורשת פירוק והרכבה מחדש. לדעתו של ביון הנפש מתפקדת באותו אופן השתנות שהוא פירוק של משהו ובניית משהו אחר, דבר המאפשר למידה, התפתחות והשתנות. אם הינו נוקשים, לא היתה אפשרות לתנועה וקשרים חדשים. כל תהליך הוא פרגמנט של משהו גבוה יותר אח"כ. בבסיס תהליכים אלה ישנה תחושה של קטסטרופה.

במיתוסים- טרנספורמציה מדברים קטסטרופאליים לדברים מאורגנים יותר. ילד נולד עם קטסטרופה. הקטסטרופה עתיקה מן החיים עצמם, זהו יסוד קוסמי. בבסיס קיומנו יש יסוד של קטסטרופה. באופן פראדוקסלי- הקטסטרופה מאפשרת לבנות ולחבר, נקודת מוצא של הקיום האנושי.

התיאור של הסלף אצל ביון שונה מאוד משל קוהוט (סלף קוהסיבי) או של קרנברג (סלף אינטגרטיבי). אפילו כשה"ביתא אלמנטס" מעובדים, הם עדיין שומרים על המקום הקטסטרופלי שלהם. זה בא לידי ביטוי בפחדים- מוות, אסונות, חוסר גבולות, אובדן שליטה, שינוי. תחושת קטסטרופה.

מרגש שתינוק בוכה בפעם הראשונה הוא בעצם מתמודד עם קטסטרופה. כשתינוק פורץ בבכי הוא מבטא קטסטרופה אך במקביל מבטא דיפרנסציה מהקטסטרופה. ההפרדה: אני לא יכול, לא רוצה, צריך עזרה. הפרדה בינו לבין הקטסטרופה.

הקטסטרופה היא לא דבר שלילי אלא מקום נחוץ להתארגן/להרגיש שאתה חי. היכולת לחוות טובה יותר מאשר יכולת "פולסית" (false ) לסדר כל הזמן.

סכיזופרנים- אין אפשרות להתארגן. מתוך הקטסטרופה שהיא בלתי נסבלת הפסיכוטי בונה לעצמו קטסטרופה בזעיר אנפין שבה הוא חי. לא צריך לגעת בקטסטרופה האמיתית ואז לא מתארגן. הפסיכוזה שלהם היא מצב נגיש. ההתארגנות היא למצב נוקשה- לנוח, להיות במצב לא זורם ולא חי. ויתור על שני הדברים- או קטסטרופה שהיא "מין פסיכוזה" או התארגנות שהיא "מין חיים".התמודדות פחות פסיכוטית- לא יכולים להתמודד עם הקטסטרופה הפנימית, יוצרים להם קטסטרופה מבחוץ, הולכים על הקצה, מסתכנים.

Fight – מאפשר לאדם לתת לעצמו לחוש את הקטסטרופה, להישאר בפתיחות רגשית, לסבול פרגמנטציה, חוסר משמעות, כאוס, שעמום ועוצמות רגשיות. ידיעה שאפשר לשאת מצבים אלה, שאפשר להתארגן עמם ולהיות קיים מעבר למצבים אלה. מטפלים צריכים אמונה זו כדי שיוכלו להתקרב מעבר לכך, לשאת את האלמנטים בתוך הקטסטרופה- חוסר ההגדרה, עמימות, חוסר גבולות וכו'. ילד בריא ונורמלי יודע בתוכו שישנה יכולת להתארגן.

בטיפול- ממליץ למטפל לבוא בפתיחות "ללא זיכרון וללא תשוקה". התרגעות, קשב צף. כאשר משתמשים בזיכרון (מהי ההיסטוריה של המטופל וכו') לא קשובים מספיק. צריך לשים בצד כל מה שיודעים. המטפל יכול להשתמש במה שיודע אחרי שהיה במצב של reverie – המטופל השליך עליו דברים ואז יכול להשתמש במה שיודע ללא תשוקה. זאת אומרת, המטפל ישתדל להימנע מלרצות להבריא את המטופל.( ביון מתייחס לתשוקות של המטפל שאינן ממוקדות במטופל כמו להצליח, להתקדם, שיש לשים אותן בצד).

חוויה רגשית- ביון מנסה להבין מהי, מה מעורר אותה. לדעתו אין אפשרות לבודד חוויה רגשית ממערכת יחסים. מה שיוצר חוויה זה קשר עם אדם אחר. אין חוויה בחלל ריק. מנסה לצמצם וליצור תמצות שיוצר חוויות.

שלוש חוליות שמקשרות בין בני אדם:

1. LOVE-L

2. HATE – H

3. KNOWLEDGE- K

כשהן במינוס זה אומר שהרגש הזה חסר.כל מה שמתרחש בתוך יחסים מתחיל בכך ומתפתח לכל מיני כיוונים. מכסות את מה שמתרחש, האותיות באות לסמל התרחשויות רגשיות.

ביון קורא לפחד לבוא לטיפול- אהבה/אהבה חסומה, שנאה/שנאה חסומה. אם אוהבים מישהו וחוסמים זאת מפחד מדחייה (L-), אם שונאים מישהו וחוסמים זאת מפחד מנקמה או נטישה (H-). Knowledge – תהליך שבו אדם רוכש משהו, לומד על עצמו/האחר, לדעת את, כמו מנגנון אלפא אבל בקשר עם אנשים. באמצעות אינטואיציה, ידיעה של משהו על משהו אחר במובן הרגשי. כשיש חוסר רצון לדעת, חסימת הידיעה או שלא מאפשר משהו שנמצא בתוכו, חוסם בבין אישי, לא רוצה לקלוט, להתחבר (K-).

אנשים יכולים להכיר זה את זה היטב ועדין לא יהיה ידע רגשי במובן עמוק וחוויתי. אם מתקרבים לאנשים הידע יהיה שם אלא אם כן הוא נחסם.הכלה/אמפטיה/אינטואיציה/הזדהות. זה מוגבל לידיעה, יש כוחות רבים שפועלים נגד הידיעה ולכן יש K -.

הזדהות השלכתית- מי שיהיה פסיכוטי הוא מי שלא קיבל בינקות הכלה- איבד את היכולת להשתמש באחרים לצורך הכלה. מה שנותר הוא לפרק ולפורר כל תחושה שלו במקום להכיל ולזהות יותר. פירוק לחלקים זעירים על מנת ששום דבר לא יתגבש למשהו בלתי נסבל. החלקים המפורקים נזרקים החוצה בצורה אכזרית ולא נעימה. קורא להם בשם אוביקטיים ביזאריים. הפירוק מושלך החוצה ולכן הפסיכוטי חי בעולם ביזארי, שהוא התמונה למה שמתרחש בנפשו. כשמשליך אל מישהו אחר בהלה, האחר מרגיש שזה מפרק אותו, קושי להכיל.

ביון התקדם אחרי קליין מכמה סיבות: א. לא היה מי שיכיל (קליין לא נותנת לאם תפקיד כזה), ב. התינוק פיתח קנאה חזקה שבגללה לא יכול להשתמש בהכלה שלו אמו, מתחיל לפרק ולהרוס. ההרסנות כוללת את התחושות של עצמו ומנגנוני התפיסה של עצמו. לא לרצות לדעת, להרגיש להתחבר.

פרברן

שנות ה-40. פרבר נזנח ובעיקר הדגישו את ממשיכו. הוא פעל באותה תקופה שפעלו באנגליה פרויד, מלאני קליין, אנה פרויד וביון. פרבר צעיר יותר, בכ-10 שנים, אך שייך לאותו דור. בא מסקוטלנד. מסוגר. כתב על סכיזואידיות. יתכן שמסיבה זו לא זכה להתפרסם.

פרברן נחשב לראשון שבאופן מובהק עבר מתיאוריה של דחפים, פנטזיות והשלכות, לתיאוריה של קשרים. אצל קליין הכל מוכתב ע"י השלכות. ביון אמנם נותן מקום לאמא, אך כמכילה השלכות. ביון לא מתאר קשר בין-אישי, חי, לא מושלך. פרבר כן עושה זאת. הוא אינו חורג מהפסיכואנליזה, אך מעמיד בסימן שאלה הרבה ממושגיהם של פרויד וקליין. השאלה העיקרית המעסיקה אותו היא מהי המוטיבציה האנושית. מה מניע את האדם.

לפי פרויד, המוטיבציה העיקרית היא הדחף והדינמיקה האפשרית היא להפחית לחץ ע"י מציאת סיפוק. לפעול עפ"י עקרון ההנאה. אצל קליין ישנו שינוי: האובייקט אינו משני לדחף אלא חלק ממנו, אך עדיין, מה שהאדם מחפש הוא הנאה, האובייקט הוא משניאמצעי להשגת הנאה. פרבר לוקח והופך את הרעיון הזה. הוא טוען שהדחףצורך הבסיסי הוא קשר.

פרבר אומר כי הליבידו מחפש אובייקט. כלומר, המוטיבציה העיקרית אינה הנאה אלא קשר. גם אם לא יהא זה קשר מהנה, אי-אפשר לוותר על קשר. אי אפשר להיות בלי קשר (זו נקודה מרכזית ומשמעותית בתפיסתו). התכווננות לאחרים קשורה להישרדות הנפשית. פרבר מושפע מדארווין, כמו בולבי- המדברים על חיפוש אובייקט attachment. בולבי מוכיח כי התינוק האנושי אינו שונה מכל גור אחר בטבע. הגורים נצמדים לאמהותיהם ומחפשים קשר, חמימות.

טענתו של פרבר הולכת מעבר לכך: כל הגורים של כל החיות נולדים עם אינסטינקט הקשור ליצירת קשר. כיצד לפנות לאם, להיצמד אליה. הם מיד בתוך מקסימום הקשר. לתינוק האנושי הזקוק לקשר אין תבניות מוכנות מראש. הוא היחיד בטבע שצריך לאט לאט ללמוד כיצד ליצור מגע, מערכת יחסים, קשר אינדיווידואלי, ייחודי עם אמא מסוימת. התינוק נולד עם צורך עצום וחיוני בקשר, אך הוא יצטרך לאט לאט לבנות אותו, לא להושיט את היד ולקחת אותו. הקשר הראשון עם השד לפי קליין השלכתי ברובו. פרבר טוען שאכן יש לילד רפלקסים מולדים לגבי הפנייה לשד והשימוש בו, אך לאט לאט תיווצר מערכת יחסים שיש בה חילופי הנאות, קשר היוצר אצל הילד הקטן אפשרות לאהוב וגם פוטנציאל להיחשף, להיות פגוע ונזקק. עליו לחוש כי אהבתו מתקבלת בברכה. אהבתו של תינוק קטן היא לוקחת. הורים לא תמיד חווים אותה כטובה, אלא כמשהו תובעני, מתיש. הדבר מתקבע. ההורים לא חוו זאת כאהבה, אלא כתובענות. ילד צריך שיאהבו אותו, זוהי מוסכמה, אך העובדה שילד רוצה לאהוב ושהנתינה שלו חשובה היא נקודה משמעותית אצל פרבר.

אם יש לתינוק בטחון שהוא אהוב כאדם ושאהבתו מתקבלת, הוא יוכל לוותר על התלות המוחלטת ולעבור לקשר יותר הדדי, בתהליך של ספרציה. אם לא יהיה לו ביטחון כזה, לעולם לא יוכל להיפרד ולוותר על התלות האינפנטילית. פרידה תעורר יותר מדי חרדה. מאובייקט רע אי-אפשר להיפרד.

אם יש בטחון - ישנה התרחקות. אם יש היצמדות יש חוסר בטחון בקשר. כל הצגת הדברים היא מאוד מהפכנית לתקופה זו. התסכול של שני צרכים אלה (להיות נאהב ואוהב), זוהי הטראומה הגדולה ביותר שילד יכול לחוות. זוהי הסיבה לפיקסציות השונות, לפתולוגיות, שהן ניסיונות להשיג בדרך אחרת מה שאי-אפשר להשיג בדרך הטבעית. אלה הם פיצוייםעיוותים של המצב הטבעי. אם מערכת היחסים מעניקה בטחון היא אינה נמדדת כמותית. תינוק צריך בטחון בסיסי שהוא אהוב ואוהב.

התינוק חי בתוך קשר, אך הקשר מהרגע הראשון מופרע ע"י תסכולים. התסכול מעורר אגרסיה (חידוש של פרבר), אין זו אגרסיה הנובעת מדחף, אלא אגרסיה שהינה פוטנציאל תגובה.

מנקודת ראייתו של התינוק, אם הוא חש אגרסיה, הוא אינו יכול לשאת אגרסיה כלפי האובייקט האהוב, לכן הוא מפצל אותה (האם) לשני אובייקטים: אובייקט טוב ואובייקט רע.

אם ישנו גורם טראומתי בקשר, הפיצול לא מספיק והוא מעביר את הגורם הטראומתי למציאות הפנימית. כלומר, מפנים את אמו כאובייקט רע. האובייקט הלא מספק הוא זה שמופנם. האובייקט הרע הוא הנחשק. אם התינוק לא יכול לקיים איתו קשר הוא מפנים אותו. התוקפנות מופנית כלפי עצמו. בתפיסתו, מה שקורה לו מגיע לו. על ידי כך, התינוק משאיר בחוץ דמות טובה. הוא עושה זאת בגלל שהוא רוצה אותה, צריך ואוהב אותה.

אצל קליין הפיצול הוא בפנים, כשחלקים מסוימים מושלכים, בגלל האגרסיה המולדת. אצל פרבר הוא מפצל בגלל האובייקט החיצוני. הפיצול וההשלכה אינן נובעות מפנטזיה או מאגרסיה, אלא ממצוקה.

פרברן מדבר על שתי צורות שונות לחלוטין של הפנמה:

אובייקטים טובים מופנמים בזיכרון, מנטאלית, באגו והופכים לזיכרונות. החוויה עם האובייקטים הטובים היא חוויה מהנה, היא פשוט נרשמת בזיכרון. כך אפשר בהמשך להיזכר, להתרפק על זיכרונות אלה, להנות מהחוויה הטובה המופנמת. חוויה טובה שאפשר להסתמך עליה, לחזור ולשאוב ממנה. חוויה זמינה. אם יש לילד יחסי אובייקט טובים, מספקים ומהנים, יש לו קומבינציות זיכרונות של עבר מאושר וביטחון בהמשך הקיום של הטוב במציאות. פרברן טוען שבמקרה כזה אין צורך ליצור אובייקטים פנימיים. חוויות מאושרות וזיכרונות פנימיים תורמים לגדילת האגו ולהתעשרותו.

אובייקטים מופנמים בצורה קיצונית רק כשיש קשר עם אובייקט רע. כשיש אדם שאנו זקוקים לו ואוהבים אותו והוא מפסיק לאהוב, נוטש או נעלם, הוא הופך להיות אובייקט רע. הוא אינו מופנם בזיכרון. חוויות רעות לא ניתנות לעיכול. הן נשמרות בפנים כאובייקטים זרים. אוכל טוב ומזין נספג בדם, תורם לצמיחה, בריאות והתפתחות. אם אוכלים אוכל מקולקל, הוא נשאר בשלמותו, תקוע. זהו אובייקט רע. הסיטואציה הפנימית הופכת העתק של החיצונית. עולם פנימי אומלל שבו האדם קשור לאובייקטים רעים בתוכו והוא תמיד חש מתוסכל, רעב, כועס, אשם ומאוד חרד.

בגלל שאי אפשר לוותר על האובייקטים הרעים או לשלוט בהם במציאות החיצונית, אנו יכולים רק לשייך אותם אלינו ע"י הפנמה מתוך איזו תקווה שמשהו ישתנה, אך האובייקטים הרעים לעולם לא משתנים. תהליך עמוק, לא מודע, האובייקטים הרעים נשארים נעולים. אובייקטים שדוחים אותו, מתעללים בו אדישים כלפיו, בהתאם לחוויות החיצוניות שהיו לו, בעלי השפעה לכל אורך החיים. סיטואציות בין-אישיות יפורשו לאור המציאות הפנימית הזאת. חלק גדול מהבעיות בפסיכופתולוגיה נובעות מהפנמתם של אובייקטים רעים – איך אדם מתמודד איתם, מזדהה איתם, כמה הם מסבכים את הקשרים שלו בעולם החיצוני.

גם ביחס לתכני ההדחקה פרברן מחדש: אצל פרויד, התוכן המודחק הוא דחפים מסוכנים ומשאלות אסורות שנחוות כבלתי נסבלות. לעומת זאת, אצל פרברן, הלא מודע המודחק מכיל אובייקטים רעים במידה בלתי נסבלת.

פרברן מתאר את הקשר עם האם ככולל שני מרכיבים בסיסיים:

א. מספק.

ב. לא מספק.

קשר מספק מופנם בזיכרון. לא מספק – מופנם בלא מודע. החוויה הלא מספקת עם האם כוללת בעצמה שני אספקטים. קשר רע שלא מורכב מחוויה רעה של דחייה, אלא מהשתוקקות שבעקבותיה יש דחייה.

האובייקט הרע מופנם עם שני אספקטים:

1. מרגש.

2. דוחה.

ההשתוקקות נמצאת כי הצורך הבסיסי הוא בקשר. הרוע של האובייקט הוא דווקא משהו שמשתוקקים אליו. כשהאובייקט הרע מופנם בלא מודע, הוא מהווה גם אובייקט להשתוקקות.

סיכום ביניים:

במודע קיים אגו מרכזי. הוא מתקשר עם אובייקטים להתקשרות ומוזן על ידי חוויות טובות המרחיבות אותו.

בלא מודע מודחקים האובייקטים הרעים המופנמים, אשר להם שני אספקטים: אספקט מרגש ואספקט מתסכל.

אם החוויות הן רעות, חלקים מהאגו נקרעים ומופנמים, נקרעים ומתפצלים. האגו קשור לשני האספקטים, חלק אחד שלו קשור לאובייקט המרגש:

אגו ליבידינאלי – הפנמת אובייקט רע מאוד, נחשק. הפנמת חלק של האגו שכל הזמן משתוקק.

אספקט דוחה – אגו אנטי ליבידינאלי, שונא את ההשתוקקות שלו, את ההזדקקות שלו. חווה עצמו כרע - כל הזמן משתוקק. לא יכול לסבול את עצמו. דינאמיקה פנימית: דחוי משני הכיוונים: על ידי האובייקט הרע הפנימי, ועל ידי עצמו, השונא את ההשתוקקות שלו. הוא לא שונא את האובייקט. פסיכופתולוגיה – איך אדם מזדהה עם האובייקטים הרעים שלו. שונא את עצמו, שונא את הצורך.

האובייקט והאגו צמודים זה לזה. בחלק המרכזי של האישיות, החלק שקשור לאגו מתרחשת ההפנמה ללא מודע. נזהה במטופלים אמירות שליליות לגבי עצמם, אף את התחושה שהאדם מוכן להעיף את עצמו לפח, מזלזל ושונא את עצמו. התבטאויות אלה מעידות על הפנמה של אובייקט רע. האדם לא מודע לכך שזהו קולו של האובייקט הרע מדבר מגרונו. האדם אינו מודע לכך שהפנים את המבט השלילי של האם עליו.

האובייקט הרע חזק והאגו צמוד לאובייקט הרע. אנשים לא מאמינים לדברים האחרים. האגו מתפצל לשני אספקטים - גם האני שצמוד לאספקט הרע מתפצל.

לאספקט הרע צמוד אגו-ליבידינאלי שמשתוקק ומשקיע ליבידו. לאספקט הרע צמוד גם אגו-אנטי-ליבידינאלי, שדוחה.

הילד לא יכול להרשות לעצמו להיות אנטי-אובייקט, הוא רק יכול להיות אנטי הליבידו שלו עצמו, כלומר ההזדקקות שלו נחווית כמשהו רע, שמבריח אנשים, שאי-אפשר לסבול. יתכן שיכחיש את ההזדקקות, ישנא אותה יסבול ממנה, יכול להיות שיעשה היפוך תגובה ושיקשור אליו אנשים שיהיו זקוקים לו.

החוויה הפנימית היא של התנגשות בין החלק הזקוק לבין האיסור על ההזדקקות. האגו נאמן ומסור לאובייקטים הרעים, לא מעיז לזוז מהם, אלא נשאר מקובע בהשתוקקותדחייה. תיאור עשיר ומפורט נמצא בכתביו של פרברן.

החלק המשתוקק משמר זיק של תקווה. מדובר ביחסי אובייקט פנימיים שלא יוצאים החוצה. הכמיהה לאמא הממשית היתה מכאיבה מדי. באגו הליבידינאלי נשאר קשר מקפח עם אובייקט פנימי מרגש, הבטחה שאף פעם בחיים לא מתגשמת. קוהוט מסביר תופעות אלו בצורה שונה, אך כמו פרברן מדבר על התקווה לקבל מילה טובה מהאובייקט הרע, הכרה, סימפטיה, וכמה אנשים מוכנים להשקיע בתקווה חסרת התועלת הזאת. האדם רוצה את זה מהאובייקט הדוחה, פרברן קורא לו אובייקט רע פנימי, הוא יעשה הכל, אך הצורך לא יסופק.

האגו האנטי ליבידינאלי, זועם ושונא, מזדהה מאוד עם הדחייה של האובייקט.

באגו קיים פיצול, שני חלקים, החלק האנטי ליבידינאלי שונא את החלק הליבידינאלי על התקווה שלו, על כך שממשיך להאמין, להשתוקק, מסור ונאיבי. האגו האנטי-ליבידינאלי תוקף את החלק המשתוקק. ההתקפות הפנימיות נחוות כהרס, ענישה עצמית מאוד פתולוגית. החלק האנטי ליבידינאלי הוא כמו מחבל פנימי, אויב התקווה. כל ניסיון של אדם להתקרב ולקבל משהו מאחרים יגרום לו לשנאה עצמית ולתקיפה עצמית. הוא ישנא את רצונו להתקרב וגם את האדם שמציע לו את הקשר. בתפיסתו הפנימית, האדם שמתקרב ומציע לו קשר הופך להיות הדמות שמתקרבת ודוחה. עבורו קרבה היא סבל. כאשר יתחבר עם אובייקט טוב, הוא יתחיל להרוס את הקשר. דומה למצב של סכיזואיד.

ההזדהות החזקה והפרימיטיבית עם האובייקט המכאיב, נובעת מהבחירה, האם לאכול אוכל מורעל או להישאר רעב. באופן טבעי יבחר האדם באוכל המורעל, כלומר באובייקט הרע. עדיף מאשר למות. ילד לא יכול להרשות לעצמו להישאר לבד.

אצל אדם מבוגר ישנן הפנמות ועמדות שונות:

1. התעללו בי ואני רע.

2. התעללו בי אבל אני לא רע.

3. הייתי קורבן אבל אני לא צריך להמשיך להעניש את עצמי.

4. אני חלק ממשהו שנוטש ילד חף מפשע או מתעלל בו, והמשהו הזה הוא חלק ממני. אם אכחיש קשר זה, לא אהיה חלק מאף אחד. מי שאינו חלק מאף אחד הוא כנראה רע מאוד. אתה רוצה להיות חלק ממשהו אבוד מאוד, רע מאוד, וכך הופך לחלק ממשהו מתעלל רע.

לאהוב מישהו שלא מחזיר לך אהבה זה כמו לרוקן רגשות לתוך היקום. כדי לרפא כאב זה, יש לבנות תשתית של חוויות טובות. הדבר דורש שנים של התמסרות לאדם עד שיתחיל להאמין. כשאין כלום, תשתית, אין לחוויות הטובות למה להתחבר ולכן אין להן (במקרים קיצוניים) במה להיתפס.

מבחינה התפתחותית פרברן מדבר על שלב שבו יש תלות אינפנטילית, אותה הוא מחלק לשני תת-שלבים:

א. שלב אוראלי מוקדם, שבו יש רק יכולת לאינקורפורציה (בליעה והפנמה), האלטרנטיבות שיש לתינוק הן יריקה או יניקה. אין לתינוק שום כוח או יכולת להשפיע על מה שקורה לו.

ב. אפשרויות לינוק או לנשוך, כי כבר מתחילות לצמוח שיניים. התינוק יכול לתקוף כשמה שנותנים לו לא טוב.

ג. שלב מעבר – מתלות אינפנטילית לתלות בוגרת.

ד. שלב של תלות בוגרת, המאופיינת בנתינה.

הנחת היסוד היא שהתינוק אוהב, כלומר משקיע ליבידו באובייקט שלו. אם הוא בעמדת לקיחה, הרי שעל ידי הלקיחה הוא מבטא את אהבתו. הוא לוקח באהבה. קורה שאמהות לא מקבלות זאת כאהבה, אלא כמשהו המחסל אותן, מתיש והורס אותן. הן אינן יכולות לראות את ההדדיות – התינוק לוקח את מה שהוא צריך אך נותן אהבה. חשוב לתינוק שאהבתו תתקבל.

הלקיחה הבלתי פוסקת נחווית כמתישה, וזה דבר בלתי נמנע. פרברן מתכוון לא שלא יהיו רגעים של תשישות, אלא שלא זאת תהיה החוויה הדומיננטית. הוא מדמה את יחסי התינוק עם אמו ליחסו של ילד לשוקולד: ילד אוהב שוקולד. הוא אוכל ממנו הרבה עד שהוא נגמר. הילד אמנם חיסל את השוקולד, אך זו לא היתה המטרה. חיסול השוקולד זו תוצאה טראגית של אהבת הילד. אם האם מגיבה כמו השוקולד, מרגישה שהוא משתמש בה, ונותנת לו תחושה שהיא מתחסלת, חווייתו תהא שאהבתו הרסנית מאוד.

לכל תינוק ישנה מידה מסוימת של אמביוולנטיות. ביטוי רגשות כלפי האם נחווה כמסוכן. מנקודת הראות שלו, הוא עשוי להרגיש פתאום כעס ותסכול, אך יחשוש שאם יבטא אותם יהיה לו עוד יותר גרוע. אם מדובר באובייקט רע, אמא שדוחה, התינוק לא יוכל להרשות לעצמו לבטא את התסכול והכעס שלו. אז יש סכנה שהיא תעלם לו לחלוטין. באותה מידה מסוכן לו גם לבטא את הצורך אהבה שלו, גם זה מחסל אותה. התחושה היא כמו לשחרר רגשות לתוך וואקום. אין מי שיגיב או יאסוף את הרגשות. הדבר יוצר אצל תינוק קטן בושה גדולה לגבי היכולת להצטרך או לרצות. חווית הילד מצטמצמת לחוויה של חוסר ערך מוחלט או תחושה של קבצנות, כי הוא מחזר על הפתחים, מנסה לקבל טיפה של חיבה, ועוד מרגיש רע שהוא בכלל רוצה. בראש של תינוק: אני צריך, אמא שלי לא נותנת, כלומר היא בסדר אבל אני דורשני או תובעני מדי. אני כל הזמן רוצה ורוצה. אני בור ללא תחתית. עדיף לא להצטרך כלום כדי לא להתיש את אמא. זהו הבסיס למצב הסכיזואידי. האמהות צריכות להיענות ככל האפשר, ולא לכעוס על עצם הצורך. האמהות צריכות להבין שמה שהילד רוצה זה נורמאלי ומה שהן לא יכולות לתת זה משהו אחר.

א. ילד שבשלב הראשוני (לינוק או לירוק) מרגיש שאהבתו מחסלת, בוחר לא לאהוב.

ב. בתת שלב השני, לינוק או לנשוך, במובן הרגשי התרגום הוא לאהוב או לשנוא. אם התינוק חש כי שנאתו מרחיקה, הוא יפחד לשנוא, אך לא יפחד לאהוב. נגזרות מכך שתי אפשרויות להתפתחות פתולוגית:

1. אדם שחושב שאהבתו דוחה או מחסלת.

2. אדם שחושב ששנאתו דוחה או מחסלת.

לפחד לאהוב זה הכי גרוע. לפחד לשנוא זה פחות נורא.

פרברן מתאר את שתי העמדות של קליין: סכיזואידית ודפרסיבית ונותן להן משמעות שונה. הוא מחלק את כל הפסיכופתולוגיות ל 2 האפשרויות שלמעלה. הפחד לאהוב הוא הבסיס הסכיזואידי ואילו הפחד לשנוא הוא הבסיס הדפרסיבי. בפחד לשנוא אין אפשרות לכעס כי הכעס יהרוס. זהו הבסיס לכל המצבים הדפרסיביים, כשהשנאה בפנים. האדם לא יכול להרשות לעצמו לשנוא את מי שהוא אוהב ומפנה את השנאה כלפי עצמו. ישנן דרגות שונות של חומרה, אך לדעתו אצל כל אדם קיימות נטיות אלה: פחד גדול לאהוב או פחד גדול לכעוס לשנוא.

רמת הפתולוגיה נקבעת על פי השאלה איפה האדם מפעיל יותר הגנות – שומר על עצמו יותר מפני כעסים. הנטייה הפתולוגית היא אחת משני אלה – לכוון כזה או אחר לפי מה שקורה במהלך ההתפתחות. הנטייה אינה מולדת.

העמדה הדפרסיבית יותר מפותחת מהעמדה הסיכוזיאית כשאתה עומד מול אדם שאתה רוצה:

א. בעמדה הדפרסיבית יש אפשרות לתבוע יחס.

ב. בעמדה הסכיזואידית יש רעב פנימי. הצורך מוכחש, מודחק, אין לו ביטוי חיצוני, ניתוק רגשי, סגירות, חוסר מגע, זרות, בלי עניין חיים, בלי משמעות, לעיתים אדם כזה יבוא לטיפול ויגדיר את מצבו כדיכאון, אך לדעת פרברן זה אינו דיכאון, כי דיכאון הוא געגוע לקשר ולאהבה. ב'כאילו' דיכאון הסכיזואידי אין געגוע. אדם כזה מגיע לעיתים לטיפול כי הוא שונה. כלום לא נוגע לו.

פרברן התמקד במצב הסכיזואידי – אנשים שלא יכולים להרשות לעצמם לאהוב. מורעבים, אך לא צריכים כלום מאף אחד. לא ירשה לעצמו להזדקק לאף אחד. מתכנת את עצמו להיות לבד, לא לטרוף אנשים, לא לתת לכלום לגעת או להתחבר אליו באמת. החוויה הפנימית היא של חיסול.

ישנן דרגות שונות של נסיגה פנימה והדבר קשור רק לאובייקטים הרעים של האדם. הוא יכול לסגת יותר ויותר עמוק, לאבד מגע עם עצמו ולהיכנס למצב פסיכוטי, שהוא השיא ברצף הסכיזואידי. אינטרווורטיים מעבירים את היחסים פנימה אל חיי פנטזיה. האדם מסתפק בעצמו. יש לו תחושה ש'אני לא צריך אף אחד ויכול להסתגר לבד'. להתגבר על הצורך. ישנם רגשי נחיתות ותחושת חוסר ערך וחריגות, אבל לא בחוויה המודעת.

אנורקסיה דומה לסכיזואידיות – ניסיון למצוא פתרון ל"רעב", כולל הרעב לאוכל.

בדידות- מי שאינו סכיזואידי וחווה בדידות, זוהי בדידות של געגועים לקשר. הסכיזואיד מרגיש טוב לבד וחש בדידות במחיצת אנשים. כאילו שהוא בתוך בועה. הוא רואה אחרים, אך אינו מרגיש אותם.

לפי התיאוריה של פרברן ישנם שני סוגי הפרעות: סכיזואידיות ודפרסיביות. זהו הציר שבאמצעותו מחולקים כל האנשים.

מה שמייחד סכיזואידים הוא הפחד לאהוב ולהשקיע ליבידו באנשים אחרים, מפני שבשלב מוקדם הם קיבלו רושם שהאהבה שלהם לא מתקבלת כאהבה, אלא הורסת ומרחיקה. דינאמיקה של רעב והדחקת הרעב. על פניו, האדם לא זקוק לכלום. הוא לא חווה את הרעב בחוויה המודעת, יש הכחשה של ההזדקקות. הקשרים שנוצרים אינם מתוך צורך או הזדקקות, אלא מתוך משהו שטחי וחברתי. זהו לא קשר רגשי. הם מנסים להיות בקשר אמצעי עם אנשים (כמו סופר שבקשר עם קוראיו).

המצב הסכיזואידי קשה יותר מהמצב של האדם הדפרסיבי. הדפרסיבי מרשה לעצמו לאהוב ולהיות בקשר. בקשר הוא פוחד לכעוס, יותר מנסה לרצות, יותר מסובך לו עם אמביבלנטיות. הסכיזואיד מונע מעצמו את הדבר החשוב ביותר. זוהי נטייה אישיותית על פני ציר. בקצה הנמוך ישנם מצבים פסיכוטיים – סכיזופרניה. האדם נכנס פנימה והולך לאיבוד. במקרים פחות קיצוניים, רואים סכיזואידים ללא קשרים. במצב חמור פחות, אנשים מצליחים למצוא דרכים להיות בקשר, אך לא על בסיס רגשי. קשרים שאינם כרוכים במעורבות רגשית. יכול להיות אדם שעוזר לכולם, אך אין שום השקעה של רגשות. לכל הסכיזואידיים יש קווים נרקיסיסטיים.

בדיכאון יש השתוקקות והדפרסיבים יותר פנים לטיפול מסכיזואידים. הסכיזואידים יחושו ריקנות, אך הדיכאון יוותר לא מודע. הפגיעה הזו חלה בשלב התלות המוחלטת. במודע, הסכיזואיד חווה שהוא לא זקוק לשום דבר. כלומר, שאין לו צרכים רגשיים.

טיפול בסכיזואידים לפי פרברן:

העיקרון המנחה הוא שמה שמוביל לשינוי הוא קשר עם אובייקט טוב. קשר זה יאפשר לוותר על ההתקשרות לאובייקט הרע. לקשר עצמו יש השפעה של החלשת האובייקט הרע, אפילו אם המטפל נמנע מלתת אינטרפרטציות.

המטרה בטיפול – להביא למודעות את שני האספקטים של האובייקט: המרגש והדוחה. האובייקטים הרעים היו גם מרגשים עבורו. רוצים לחברו להשתוקקות לאובייקט הרע ולהבנה שחלק מהסיטואציה הרעה היא שהאובייקט הרע הוא האובייקט שאליו משתוקקים.

הטיפול מכוון לרבדים מאוד עמוקים. המטופל עושה הפרדה בין שני אספקטים של האובייקט הרע ולכן ממשיך להשתוקק אליו ובתוכו לחוות דחייה. אין חיבור בין שני החלקים, אלא פיצול. אין חיבור בין שני חלקי הספליט, כי אין אובייקט בפנים. יש מוות נפשי. בטיפול, באמצעות הקשר שנוצר, נסגר בהדרגה הפיצול הזה. הטיפול עוזר לצמצם את התלות באובייקט הרע.

פרברן מדבר על חשיבות הקשר הטיפולי והוא מייחס חשיבות משנית למתן פרשנויות. פרויד אומר שהמטופל צריך להבין ואילו פרברן אומר שהמטופל צריך לחוות. הוא חווה השתוקקות. אז אפשר יהיה לחברו להשתוקקות הראשונית לאובייקטים הרעים. יש גם זעם מאוד גדול, נטישות קשות וחרדה גדולה מאובדן הקשר. לפי פרברן, הקשר עם המטפל הינו התנאי ההכרחי לטיפול בכל האלמנטים הללו.

מטרות הטיפול:

1. לחבר את הפיצול בין השתוקקות ודחייה לאובייקט הרע.

2. לחזק את האגו המרכזי על ידי החזרת חלקים שנקרעו ממנו.

3. לסייע למטופל לראות את החלק המרגש והדוחה שבאובייקט הרע ובכך לשנות את הדינאמיקה, שכשאין אובייקט טוב, משתוקקים לאובייקט רע. כך, הכוח יחזור לאגו המרכזי. המטופל צריך לראות כמה הוא מסור לאובייקט הרע ושהוא עושה זאת מתוך השתוקקות.

המטרה היא לשקם את האהבה כנגד הדימוי שהפנים שהוא אינו ראוי לאהבה.

זהו טיפול עם המון התנגדויות. גם אם המטופל מעריך את המטפל, יהיה לו קשה לוותר על האובייקט הרע שבתוכו. אין טכניקה טיפולית אחת, שאפשר להמליץ עליה, מכיוון שיש המון התנגדויות. כל מטפל יצטרך למצוא דרך ייחודית להגיע למטופל, למרות התנגדויותיו. שום תזוזה לא תחול בטיפול, עד שלא יצוצו ייצוגים פנימיים של המטפל, שיהוו משקל נגד לייצוגים הפנימיים של האובייקט הרע. במטופל ייווצר תהליך של דיפרנציאציה מהאובייקט הרע, לא של מחיקה. המטופל ייתן לעצמו רשות פנימית לחפש לו קשר אחר.

הטיפול בילדים בשיטה זו הוא בעייתי, היות והם עדיין חיים עם האובייקט. למתבגרים ניתן לעזור בהשגת דיפרנציאציה.כעקרון, פרברן ייעד את הטיפול למבוגרים.

גנטריפ וסיינפלד (בספר "האובייקט הרע") המשיכו את דרכו של פרברן ויישמו את שיטתו לטיפול באנשים בעלי הפרעת אישיות גבולית.

גנטריפ

גנטריפ לא היה תיאורטיקן בפני עצמו, אלא ממשיך דרכו של פרברן. בספרו הוא פיתח את מונחיו של פרברן.

לדבריו, רוב האנשים בעצם מצליחים, למרות ילדות מופרעת, לגדול באופן מספק. הם מצליחים לצאת מהעמדה הסכיזואידית-פרנואידית ולעבור לעמדה הדפרסיבית. הם חשים רגשות כלפי האובייקטים שלהם, אך אלה לא תמיד רגשות בריאים. חלק מסוים באישיות יהיה תקוע בעמדה הסכיזו-פרנואידית וחלק ינוע קדימה.

בתחילה התינוק הוא חסר רחמים ruthless. הוא לוקח את מה שהוא צריך ללא רחמים על האובייקט. באופן מסוים הוא נעשה מודע להשפעתו על האובייקט ומתחיל לפחד מהצרכים שלו ומעוצמת הצרכים שלו. זה מה שקורה באופן נורמאלי ומביא לכך שהתינוק מפתח איפוק. אז המעבר לשלב הדפרסיבי מתרחש. המעבר לעמדה הדפרסיבית אינה נובעת רק מפחד מהכעס, אלא נובעת מהתפיסה שמולך יש אדם שמוכרחים להתחשב בו. התינוק מתחיל להבין שמולו יש אדם ומפתח capacity for concern.

אם היו חוויות מאוד רעות, הילד לא יכול לעשות את המעבר הזה, שבו הוא מפתח אכפתיות וניסיונות לתקן ולפצות, אלא הוא יתמלא אשמה. תחושה שהוא רע ועדיף שלא יהיה בקשר. אז ההתפתחות שלו מתחילה להשתבש. במקום לפתח אכפתיות, הוא יפתח פחד מאינטראקציה. פחד מהעולם החיצוני. אז מתחיל תהליך של נסיגה מהאובייקטים. הנסיגה הזו מתרחשת בשנה הראשונה.

לפיכך, חסך במילוי צרכים אינו הסיבה היחידה לפיתוח אישיות סכיזואידית, אלא יש משהו נוסף – היכולת של ההורים לתת מרחב, לא לכפות עצמם על הילד. הנסיגה פנימה, ההימנעות מאינטראקציה, הופכת את העולם למקום של ריקנות ופחד.

לתינוק כזה יש 2 אפשרויות:

1. כשההורים מתעלמים מצרכיו, העולם נחווה כריק.

2. כשההורים כופים עצמם עליו, העולם נחווה כרודפני.

אילו שני מצבים שלא מאפשרים התפתחות. התינוק ירצה לברוח מהסיטואציה למקום בטוח יותר, בפנים, בתוכו.

יולי

דונלד ויניקוט

נולד ב- 1896, בפרובינציה באנגליה. טוען כי הייתה לו ילדות מאושרת (לא עפ"י פיליפס). טוען שגדל עם שפע חומרי ובטחון רגשי, עם המון זמן ומרחב משחק, נינוחות גופנית וחוויות ערך עצמי, תחושת נאהבות. אביו היה סוחר מצליח שכיהן פעמים כראש עיר, זכה בתואר אבירות. היה איש חזק, פעלתן, יוזם, סמכותי, יציב ושקט. מקור לביטחון וליציבות. הוא מתאר את אימו כאישה חיונית, ספונטאנית, מבטאת רגשות, מקור לאווירה חופשית ומשחקית. הוא היה קרוב אליה והושפע ממנה. בגיל 14 הוא נכנס לפנימייה. הוא טוען כי עזיבת הבית הייתה קלה וההסתגלות לחיי הפנימייה הייתה מצוינת. בשנות ההתבגרות שלו אושפז בגלל שבר בעצם הצוואר, ואז גמלה החלטתו להיות רופא. בשנת 1923 סיים את ההתמחות ברפואת ילדים, נמשך לפסיכואנליזה. התחתן, נכנס לטיפול אנליטי אצל סטראצ'י, ממקורבי פרויד. שנתיים לאחר מכן אימו מתה. בשנת 1949 הוא התגרש. אשתו הייתה חולה מאוד. התחתן בשנית עם אישה שטוען כי הצילה את חייו. לא היו להם ילדים, מקור של צער גדול עבורו. מת בשנת 1971 בהיותו בן 74.

ביוגרפיה עפ"י פיליפס:

מתאר את ההשפעה של מלחה"ע על כתיבתו של ויניקוט. תפקידו היה לפקח מבחינה רפואית/ פסיכולוגית על העברת הילדים הקטנים מלונדון המופצצת לכפרים. אלפי ילדים בגילאים 2-5 לכפרים, טופלו ע"י עובדות סוציאליות. טוען שלמד הרבה על הנפש הילד בתקופה זו. אחת המסקנות החשובות שהיו לו - הילדים שהתרגלו וקשרו קשר, הם שפיתחו בעיות קשות, והילדים שעשו קשים, התמרדו וגרמו בעיות לצוות, הם אלה שהיו בריאים בנפשם. ילד קטן שנכנס למצב של היענות/צייתנות, מעוות את העצמי שלו. בעיניו היענות, צייתנות הן מילים גסות –במחיר האותנטיות. הדבר השפיע הרבה על כתיבתו על העצמי האמיתי והשקרי.

נושא שני ופיליפס מזכיר – בזמן המלחמה נשים יצאו מהבתים ומלאו את מקומם של הגברים. הנשים "פרחו" ותפקדו, היו עצמאיות. אחרי המלחמה – תנועה חזקה של להחזיר את הנשים הביתה. פיליפס טוען שויניקוט היה פעיל בכך. הרבה מכך היה מסר לנשים שיחזרו הביתה מגמה חשובה.

נקודה שלישית – בעצם מסמל את המעבר ממציאות פנימית לחלוטין למציאות חיצונית. הדגש על המציאות הפנימית הוא בלתי נסבל.

נקודה ראשונה - פרויד מתעסק בשאלה איך אדם יכול להגיע לסיפוק. ויניקוט לא מבטל צורך זה, אך רואה זאת כחלק ממשהו יותר נרחב. עסוק בשאלה איך אדם יכול להגיע לחיים ולהרגיש אמיתי.

נקודה שנייה הינה היחס לתרבות. עפ"י פרויד התרבות מתסכלת, אוסרת, כמו אבא. האבא זה התרבות. אצל ויניקוט התרבות מאפשרת צמיחה וגדילה. אדם יכול למצות את הפוטנציאל רק בתוך החברה.

נקודה שלישית – עפ"י פרויד האדם חצוי. נדחף ע"י סתירות פנימיות. מתייסר במאבק בין התשוקות לבין התסכול שנוצר ע"י אחרים. יש משהו מתסכל ומגביל במגע עם אחרים. עפ"י ויניקוט האדם יכול למצוא את עצמו רק בתוך יחסים. יכול להגיע לעצמאות רק תוך הודעה בתלות. החשיבות שפרויד מייחס למיניות כבסיס לפסיכופתולוגיה ולקונפליקטים, לדעתו של ויניקוט הבסיס מוקדם יותר – חוסר אונים ולא מיניות. בעיות סביב מיניות קשורות לתפיסה סביב טוב/רע, אך לפני זה הייתה תלות וחוסר אונים. תפיסה זו מייצגת את עבודתו עם תינוקות ואימהות. פרויד הסיק על תינוקות דרך עבודה עם מבוגרים. ויניקוט כרופא ילדים עבד עם אימהות ותינוקות. בשלב מוקדם הוא היה מודרך של קליין ונשאר נאמן לה. הוא מתווכח איתה אך לא תוקף ופוסל. מציג עצמו כממשיך שלה ושומר רעיונותיה. אך הוא עושה זאת בדרך מיוחדת. הוא נותן למושגיה משמעות שונה. לפיו דרך הקשר הילד צריך להגיע אל עצמו וליצור משהו משל עצמו. כך גם הוא עצמו עושה, הופך כל דבר לגרסה אישית משלו. משכתב חומר של אחרים. הדיאלקטיקה בין מגע אינטימי ובין דיפרנציאציה זה התחום העיקרי בו הוא עוסק – איך העצמי נאבק על קיום אינדיבידואלי בלי לוותר על אינטימיות. הוא אומר שיש הרבה סכנות שעומדות בפני העצמי – איך ילד יכול לגלות את עצמו בטיפול האימהי בלי לאבד את עצמו? איך ילד יכול להפריד את עצמו ובכל זאת לשמר משאבים אימהיים? איך אדם יכול לתקשר בלי להיות מרוקן (לא לשפוך הכול להשאיר גרעין משלו)? איך אדם יכול להיות נראה בלי להיות נגנב[3]? איך להיות נגוע בלי להיות מנוצל? איך לשמר גרעין אישי בלי להיות מבודד?

יש דחפים ויש צורך בקשר, אך יש גם צורך בפרטיות ובלהיות לבד. קרוב להשקפות האינדיבידואליסטיות של היום. הוא מדגיש שהיעדר מגע עם אחרים וגם זמינות טוטלית לאחרים הם סכנות חמורות במידה שווה. עונה על שאלותיו בתיאור ההתפתחותי אם האימא מספקת לילד סביבה מתאימה הוא ישיג את המטרות האלה. הדברים תלויים באימא. הוא אומר זאת באופן מורכב – התינוק תלוי וגם בלתי תלוי. קיימים אצלו פוטנציאלים ונטיות מולדות, כולל נטיות להבשלה, כולל נטיות פתולוגיות. ולדברים האלה יש מציאות שאף אחד לא יכול לשנות. אך מצד שני כול תהליכי ההבשלה תלויים באספקה הסביבתית. מהרגע הראשון רואים הבדל בהתפתחות של תינוקות עפ"י מידת ההתאמה של התנאים הסביבתיים. אבל[4] בלי הסביבה לא ייוצר אדם, אך הסביבה לא עושה את הילד היא רק מאפשרת לו לממש פוטנציאל.

זה מנוגד למה שחשבו אז. חשבו שההורים ע"י חינוך מעצבים ילד. ויניקוט טען שההורים יכולים לאפשר מיצוי פוטנציאל. מה יצמח – זה לא נשלט. אך ההורים קובעים איך יצמח. יש בילד נטיות לצמיחה, כישרונות, כישורים, יכולת להשתמש בסביבה.

ויניקוט מתנגד לתת גילאים לשלבי ההתפתחות. כל ילד מגיע לדברים בקצב שלו. אם ננסה לנבא התפתחות נבטל את רעיון האינדיבידואליות. ויניקוט מדבר הרבה על כוחות הצמיחה של הילד, כוחות ששואפים לקראת אינטגרציה, נטייה לעצמאות. אם התנאים לא מספיק טובים הכוחות יישארו קבורים בילד ויהרסו אותו מבפנים. יתחילו תהליכים של הגנתיות, אנטי צמיחה, וכו'. אנשים נמנעים, חרדים, מרצים – יש בתוכם הרבה זעם וזה קשור לכוח הזה.

מחצית מהתיאוריה עוסקת בתינוק ומחצית באימא ובתפקיד האימהי. הילד עושה מסע מתלות לעצמאות והאימא עושה מסע להתאים את עצמה לצרכיו המשתנים. אימא שמסוגלת להתאים עצמה לתנאים המשתנים הינה אימא טובה דיה - good enough mother . המושג אימא טובה דיה – מצד אחד זה משאיר מקום לאימא להיות אנושית. מצד שני הטובה דיה של התינוק כולל המון דרישות. הוא אומר את האידיאלי כשמבחינתו גם אם זה לא יהיה כך זה בסדר.

בריאות נפשית – הבשלה, צמיחה נפשית וסוציאליזציה. המבוגר צריך להזדהות עם החברה בלי להקריב יותר מידי מהספונטאניות שלו. מסוגל להיות קשוב לצרכיו בלי להתנער מאחריות חברתית ולהיות אנטי חברתי. כמו פרברן, הוא טוען שהעצמאות אף פעם לא מוחלטת, כיוון שעצמאות מוחלטת זה בידוד. האדם הבריא אף פעם לא מבודד. האישיות צריכה לצמוח ולהתעשר, ולהתרחב. אדם בריא צריך להיות מסוגל להפתיע את עצמו. ההתעשרות – לגלות אפשרויות חדשות.

ויניקוט מתאר מספר שלבי התפתחות – תלולת מוחלטת, תלות יחסית ולקראת עצמאות. כשמדבר על בריאות נפשית ומתאר איזה שלבים ילד צריך לעבור כדי להשיג בריאות נפשית הוא מתאר שלבים באופן יותר מפורט. כגון: שלב של תלות קיצונית – תנאים סביבתיים חייבים להיות טובים אחרת התינוק לא יכול להתפתח. אח"כ תלות- אם התנאים לא יהיו טובים בשלב זה, זה יהיה טראומטי אך יש כבר מי שיחווה את הטראומה, כבר נוצר אדם. אח"כ יש תערובת של תלות ואי תלות – ניסויים בעצמאות אך בבסיס עדין זקוק לתלות. אח"כ יש חלק של אי תלות- תלות. דומה לשלב קודם אך במינונים אחרים. לבסוף מגיעים לתחושה חברתית – מצב בריא בו יש מעורבות עם מקוריות וספונטאניות.

הילד הבריא צריך לחוות משולש של שלושה אנשים שלמים עם כול הקונפליקטים, המתחים שקשורים לחיים האינסטינקטואליים. הקשיים שילד חווה בהתפתחות צריכים להיפתר בתוך הילד ולא ניתן למנוע אותם ע"י טיפול טוב. ניתן למנוע עיוותים בהתפתחות, אך לא קשיים, חרדות, קונפליקטים.

מהן הנטיות המולדות של הצמיחה?

· נטייה לאינטגרציה – לא רק של חלקי האישיות. גם של זמן שהאדם יוכל לחוות עצמו עם רצף לאורך זמן.

· Indwelling – התגוררות בפנים – השגה של קשר קרוב בין גוף לנפש. תחושה של התגוררות נוחה בתוך הגוף.

· נטייה להיות בקשר למרות שיש גם נטייה להגן על הבידוד בכל מחיר.

· נטייה לעצמאות.

· נטייה לאמביוולנטיות(יכול לאהוב ולשנוא את אותו אדם).

· נטייה להרגיש אכפתיות ואשמה.

· יכולת לאושר ברגעים מסוימים – האושר לא קבוע, זו יכולת שמתממשת ברגעים מסוימים. תפיסה זו דומה לשל פרויד. פרויד היה יותר פסימי באפשרות להגיע לרגעי אושר כי הוא ראה את החיים מלאים בסבל והתייסרות.

שלבי ההתפתחות – תלות מוחלטת, תלות יחסית, יציאה לקראת עצמאות.

תלות מוחלטת

התינוק והטיפול האימהי הם יחידה אחת. Infant במקור הלטיני – לא מדבר. ויניקוט מדבר על התקופה שלפני הדיבור, אך זנה לא מדויק. לא ניתן להתייחס לגילאים. התלות היא מוחלטת מכיוון שהתינוק תלוי בטיפול שמבוסס על אמפתיה בלבד. הוא לא יודע שיש טיפול אימהי, אין לו שליטה על מה שנעשה טוב או לא טוב עבורו. הוא נמצא בעמדה שיכול רק ליהנות או לסבול. לא יודע ליידע את הסביבה במה שצריך. רק דרך האמפתיה האימא יכולה לדעת מה נחוץ לו. לאספקה הסביבתית המבוססת על אמפתיה שהתינוק מקבל בשלב זה ויניקוט קורה החזקה –holding. ויניקוט מפרט מה ה-holding כולל. ה – holding צריך להתאים לצרכים הפיזיולוגיים, כי עדין אין אבחנה בין הפיזיולוגי לפסיכולוגי. ה – holding חייב להיות אמין, כלומר לא בא מידע או מטכניקה, אלא רק מאמפתיה. ה- holding מגן מפני פגיעות פיזיולוגיות (מתחשב ברגישות העור של התינוק, מגע מותאם, טמפ' מותאמת, רגישות אודיטורית, רגישות ויזואלית, רגישות לנפילה). Holding נכון לוקח בחשבון שלתינוק אין שום דע על קיומו של העולם סביבו. הוא כולל את כול הסדרה הטיפולית ביום ובלילה. המשך לחוויה ברחם. holding נכון אינו יכול להיות זהה עבור שני תינוקות, כיוון שאין שני תינוקות זהים. ה- holding הולך על פי השינויים היומיומיים שחלים אצל התינוק. הוא הופך להיות הדרך שבה האימא מבטאת אהבה. יש כאלה שיכולים לעשות holding ויש כאלה שלא.

כשאין holding הילד יחוש חרדה, מצוקה וחוסר בטחון. הבריאות הנפשית – חופש ממועדות לפסיכוזה – תלוי ב holding. כשהוא מוצלח לא מרגישים בו בכלל. הכול קורה בצורה נכונה, כך שהתינוק לא יודע שמטפלים בו. הוא רק יודע שטוב לו. אם התינוק מתחיל לדעת שמטפלים בו, משהו לא טוב קורה.

Going on being- צריך להסתכל על התינוק לא כעל אדם רעב שדחפיו ניתנים לסיפוק או תסכול, אלא יש להסתכל עליו כאדם לא בשל שכל הזמן נמצא על סף חרדה בלתי נסבלת ורק אם אימא שלו יכולה לשים עצמה במקומו ולדעת מה הוא צריך – היא מרחיקה ממנו את החרדה הזאת.

על פי ויניקוט בפסיכוזה משהו השתבש בשלב של התלות המוחלטת.

בהקשר של ה- holding הוא מדגיש יכולת של האימא לדעת מה הילד צריך וגם יכולת לספק את מה שצריך. אם יש holding כזה התינוק מתחיל להתקיים קיום פסיכוסומאטי במובן הטוב – יחידה שלמה עם דפוס אישי, נפש שמתגוררת בתוך הגוף. הבסיס להתגוררות זה חיבור טוב בין חוויות מוטוריות, סנסוריות, פונקציונאליות, לבין מצב של מוצר של להיות אדם. חלק מההתגוררות קשורה להיווצרות התחושה של העור – גבול שמפריד בין me ל – not me. אך הפרדה זו קורת מאוחר יותר. מתחיל להיות מציאות פנימית. הצמיחה של האינטליגנציה מתחילה בשלב זה ותחילת הצמיחה של ה – mind. האימא צריכה להיות קשובה לילד יותר מלעצמה, כאילו להשאיל את עצמה – primary maternal preoccupation . האימא מפנטזת בתוכה את התינוק, חווה אותו, חולמת אותו. זה מצב טבעי בשלב האחרון של ההיריון ונמשך גם אחרי הלידה. נשים נולדות עם היכולת הזו. האימא האמפתית משתמשת בחוויה שלה כתינוקות, בתינוקת שבתוכה, ולכן היא מאוד רגישה, פגיעה ותלותית בשלב זה. היא כאילו תינוקת בעצמה מרוב שמזדהה עם התינוק. האבא צריך לעשות holding לזוג הזה.

ויניקוט מדבר על אדפטציה- אדפטציה לצרכים האינסטינקטואליים אינה מספיקה. הרבה פעמים האימא רינה מספקת צרכים אינסטינקטואליים ובכל זאת התינוק מאושר כי היא עושה holding טוב. כגון: התינוק רוצה לינוק והאימא מאכילה מבקבוק.

Going on being – התינוק לא צריך לדעת שיש עולם/טיפול. נובע מזה שאסור שהרצף שלו יופרע. הוא צריך להיות ברצף של קיום שכל קטיעה יוצרת חרדה. הוא צריך רק "להיות". אם יש הפרעות הוא צריך לעשות reacting וזה גורת לחרדת אניהילציה. יש שתי אפשרויות - להיות ב- being או בחרדת אניהילציה. זו חרדה בעלת מאפיינים פסיכוטיים, חרדת כליון. או שאתה קיים או שאתה לא בטוח שאתה קיים. להפרעות הוא קורה impingement - חשיפה למציאות וכן כל כשל אמפתי. כל כשל אמפתי מפגיש עם המציאות. בלתי נמנע שיהיה חוויות של impingement, אך אם יש יותר מיידי חוויות כאלה זה לא טוב. הילד מגיב על פי ציפיות הסביבה.

impingement ו –reacting לעומת being:

ויניקוט תופס את התינוק כמאוד בקצוות. אין לו הרבה אפשרויות להרגיש דברים. going on being או חרדת אניהילציה. או שהוא פועל רק מתוך עצמו וקשוב רק לעצמו או שיש הפרעות מהסביבה ואז הוא מגיב בתגובה על משהו חיצוני – reacting. כל הפרעה ל- going on being זה impingement. מילולית זה משהו שכופה עצמו מבחוץ. משהו שחודר. לא ניתן לגונן באופן מוחלט, אך תפקיד ה- holding הינו לצמצם impingement . לא צריך להחזיק תינוק במצב סטרילי, תמיד יש הפרעות. ה- impingement שכרוך בכישלון באדפטציה של האימא שלא קולטת את צרכי התינוק ואף מלבישה עליו דברים שלא מתאימים לו, הוא הבעייתי. או שהתינוק רגיש לאימא או שהאימא רגישה אליו. אם זה הופך להיות דפוס קבוע התינוק ילמד להיות רגיש לאימא, להתאים את עצמו למצבי הרוח שלה, אך זה יהיה בניגוד לתהליך הטבעי לקראת אינטגרציה. התינוק אינו יכול ליצור אינטגרציה במצבים כאלה. באינטגרציה הכוונה בחיבור לגוף. אם הילד במצב של going on being הוא מאוד מחובר לגוף וכל תנועה ומחווה באה מתוך חיבור לעצמו. בנקודה זו מאהלר מתנגדת לויניקוט, לדעתה כל תינוק נולד לסביבה ומתאים עצמו לסביבה.

ויניקוט מתאר שני סוגי כישלונות באמפתיה:

1. כשהתינוק במצב עוררות.

2. כשהתינוק במצב של רוגע.

כשהתינוק במצב עוררות יש לו רצונות, משאלות, דחפים. הכישלון של האימא הינו בלממש את ההלוצינאציות שלו (בתקופה הראשונה הטיפול כמעט כמו הלוצינאציה. התינוק מקבל את מה שהוא צריך מידית. כאילו הרצון שלו ילד את הדברים). הילד נורא רוצה משהו. בתחושה שלו אם הוא רוצה זה צריך להתקיים, אך זה לא קרה. הפער מאלץ אותו להבין שיש סביבה, שיש דמות אימהית שעלולה לטעות ושהוא צריך לכוון את עצמו אליה. דרך חוויה רעה התינוק מבין שיש אימא, שיש דמות בחוץ. גם אם אין חוויה רעה ומאכזבת באופן הדרגתי, דרך החוויה הטובה התינוק מבין שיש אימא. ע"י הכישלונות התינוק מבין שיש זולת ויש מציאות אך זה במינונים קטנים.

כישלון במצב רוגע – במצב רוגע הילד במצב של חסר אינטגרציה, חסר צורה (במצב עוררות יש רצון לאוכל, מגע, יש צורה). התחושות אוקיאניות (פרויד). הוא צף בתחושה שנעימה ללא צורה מוגדרת. הכישלון של האימא הינו שהאימא לא מאפשרת לתינוק להיות במצב חסר צורה. מצב חסר צורה זה כאשר לא "לא רוצים" ולא "כן רוצים". גם אם התינוק מתנגד למה שהאימא נותנת כבר יש צורה.

כלומר, good enough mother זה משהו שקשה להיות. זה מבהיל לשמוע שאם יש כישלונות זה מפריע לאינטגרציה. ויניקוט טוען שאם האימא לא מופרעת קיצונית היא תדע מה לעשות. הוא לא התייחס לסוגי אימהות. כשיש impingement התינוק נשלף מתוך עצמו, נוטש את עצמו ואת משאלותיו וצריך להתאים עצמו למה שמסופק. כשהכול בסדר התינוק לא יודע מה מסופק לו. רק כשהדברים משתבשים הוא מתחיל להיות מודע. הוא לא מודע לכישלון של האימהי אלא הוא מודע לתוצאות, לצורך להגיב על מה שקורה לא נכון. התוצאה הסופית הינה חולשת אגו. מקרים אלה יוצרים חרדת אניהילציה וכאב איום. החרדה והכאב הינם עם עוצמה פסיכוטית. החוויה של התינוק הינה פרגמנטרית ואין אינטגרציה. במקרה הקיצוני הוא מתאר תינוקות שהופכים להיות אוסף של תגובות. כל הזמן מגיבים. מאבדים מגע עם צרכיהם.

עפ"י מה שויניקוט ראה אצל פסיכוטיים הוא מנסה לתאר חרדות. סוגי חרדות פסיכוטיות:

- להתפרק לחתיכות - התינוק מתאר לעצמו שמתפרק לחתיכות קטנות. פסיכוטיים מילוליים מתארים לעיתים קרובות חווי של התנפצות.

- ליפול לנצח - כמו בחלום – נפילה אין סופית. כשהתינוק לא מוחזק יכולה להיות חוויה כזו.

- להיות בלי קשר לגוף – בלי עוגן, בלי ממשות. חוויה פסיכוטית מוכרת.

- להיות בלי אוריינטציה- להיות אבוד בחלל ללא כיונים. לא ניתן לנווט.

כשההפרעות מתרחשות בתלות מוחלטת יהיו הפרעות קשות -> פסיכוזה. החרדה הפסיכוטית הופכת חווית חיים. גם אם הילד ייראה כמתפקד, כשיגדל עלול לפתח פסיכוזה. בתוך תוכו אין רצף של קיום. יש חרדה קיומית. או שתהייה פסיכוזת ילדות -> לא תהייה התארגנות חלקית. (פרגמנטציה – מצב שבו אין הגנות).

לעיתים יהיה עצמי כוזב – false self – שיתפקד בלי להיות מחובר לצרכים האמיתיים.

הרגעים שבהם הצורך מתמלא בצורה מדויקת הם רגעים של אילוזיה. האילוזיה היא לא של אומניפוטנטייות. אומניפוטנטייות זו החוויה היומיומית. האילוזיה הרגעית, הפלאית, היא שהצורך בכלל לא קיים. כלומר, היה צורך וכל כך מהר ובשלמות הוא סופק שהוא לא הספיק להפוך להשתוקקות(enthusiasm). האילוזיה האמיתית זה כאשר אתה לא יודע עד כמה אתה זקוק. כשצורך הופך להשתוקקות היה פער בין הצורך לסיפוק. אבל, אסור שיגדל ילד בלי החוויה של השתוקקות. אם האימא טובה מידי וכל צורך מסופק מייד בתחילתו ללא השתוקקות יהיה שם תינוק שלא חווה התלהבות. כשיש השתוקקות והסיפוק מגיע יש התלהבות. האובייקט בשלב הזה הוא אובייקט סובייקטיבי. זה לא האובייקט הממשי. זה האובייקט שהילד המציא – אימא שבנויה מצרכים, פנטזיות של הילד – אימא סובייקטיבית. בהמשך מגיע האובייקט האובייקטיבי. פונקציה נוספת של האימא בשלב הזה הינה האימא כמראה. מה התינוק רואה כשמסתכל על האימא? אובייקט סובייקטיבי. התינוק בד"כ רואה את עצמו. האימא מסתכלת בתינוק ומראה פניה קשור למה שהיא רואה שם. זה במקרה שהוא מסתכל על האימא ופניה משקפות את מה שרואה. אם פניה משקפות את מצב הרוח שלה, התינוק לא רואה את עצמו דרכה. תינוק כזה לא מקבל בחזרה את מה שהוא נותן. היכולת היצירתית מתחילה להתנוון. הניצנים הראשונים של יצירתיות הם היכולת ליצור את עצמך דרך הבעות של אחרים. אם זה לא קורה התינוק יחפש דרכים אחרות ליצור עצמו דרך הסביבה. ואלו דרכים שיעוותו תהליך התפתחותי (אנדריי גרין - האימא המתה – אם האימא בדיכאון והתינוק רואה דיכאון, אולי ינסה לשמח אותה).

ויניקוט לא קיצוני. טוען שיש הרבה תינוקות שמפתחים דרכים אחרות. כגון: תינוק עיור – לומד להשתקף דרך הקול, המגע. לומד להשתמש בחושים אחרים לשם אותה מטרה. גם תינוק שפני אימו קפואים יכול לנסות להשתמש בחושים אחרים כדי לקבל פידבק. כך שיש מידה של יצירתיות גם באמצעים אלה. לתינוקות יש הרבה תקווה והם לא בקלות מוותרים עליה. התינוק בודק אובייקט ומנסה למצוא משמעות שמחפש. אם יש כל הזמן אימא שמרוכזת בעצמה התינוק לומד לנבא את מזג האוויר של האימא ולעשות תחזית, אבחנה. מתי הפנים של האימא מראים שתקבל כל דבר ומתי זה מסוכן להיות ספונטאניים, כי הפנים של האימא קפואים או עלולה לקבל מצב רוח רע. ילדים מפתחים רדאר כדי לא להיפגע, כדי לנחש מה מסוכן ומה לא. אם לא ניתן לנבא כלום, התינוק ימתח את יכולת הניבוי עד קצה הגבול. ירגיש שהוא במצב של סכנה, כאוס, ויתארגן לנסיגה. כגון: להימנע מלהסתכל בפנים של אימא. או לפתח רתיעה מראי. לא ירצה להסתכל על מראות או להפך, ירצה להסתכל באופן כפייתי - > אם מרגיש שאימו מסתכלת בו אך לא רואה אותו, אז להסתכל במראה זה חסר משמעות. הוא יסתכל במראה ולא יוכל לקבל את מה שצריך. אם האימא מסתכלת בהתפעלות היא מאשרת את הקיום של הילד.

קוהוט מדבר על מירורינג של הערצה. ויניקוט מדבר על כך שהאימא מאשרת לתינוק חוויה שלו. לכן, הפסיכותרפיה הינה לראות את המטופל ושהוא דרכנו יוכל לראות את עצמו. ילד שלא ראו אותו לא יוכל לראות אחרים. יש הבדל בין גבר שמתאהב באישה יפה לגבר שמתאהב באישה ואז היא יפה בעיניו (אדם שקיבל השתקפות).

התלות היחסית

ויניקוט אומר למרבה המזל ההשקעה של התלות המושלמת היא לא לאורך זמן. בדיוק ברגע שהאימא עייפה מזה ורוצה קצת לחזור לעצמה,גם התינוק במקביל, נכנס לשלב שבו הוא כבר לא צריך שהאימא תקלוט אותו בצורה מושלמת. האימא לא רוצה לקלוט בצורה מאגית והתינוק לא רוצה להיקלט בצורה מאגית. התינוק לומד לאותת, לכוון את אימא שלו, ואז הוא זקוק שיתנו לו לאותת. אם בשלב הזה האימא מתעקשת לא לחכות לאיתותים אז היא לא מאפשרת לתינוק להיכנס ליחסי אובייקט – יחסים בין שניים שכל אחד מודיע מה הוא צריך. הרבה פעמים זוגות רוצים שבן הזוג ידע בלי שיאמרו לו. ויניקוט טוען שתינוק בריא ברגע מסוים כבר לא רוצה את זה.

ויניקוט ומר שיש הבדל בין הבנה מאגית לבין הבנה שמבוססת על משהו שהתינוק אותת. התינוק מרגיש שהוא אותת והאיתות הובן. התינוק נהנה לכעוס, נהנה לבעוט. מפיק הרבה תועלת מהכעס שלו. הטיפול מתנהל בתלות יחסית אלא אם כן המטופל רגרסיבי וחוזר לתלות מוחלטת. הדבר הפלאי הוא שבאותו זמן האימא מרגישה צורך להיכשל באדפטציה ובמקביל הילד בעל צורך שהאימא תיכשל האדפטציה. אימא שלא מסוגלת להתחיל להיכשל באדפטציה, כי חרדה מידי, נכשלת במובן אחר – נכשלת במתן סיבות לילד לכעוס. ילד שאין לו סיבות לכעוס, ובתוכו יש תוקפנות, נמצא במצב של קושי. יש לו תוקפנות שאין לה סיבות ביטוי. יהיה לו קשה לחבר אהבה עם תוקפנות (שאוהבים וגם כועסים. כאילו באהבה אסור לכעוס מבחינתו). האימא צריכה או להיכשל בדבר הנכון או להיכשל במשהו אחר. בשלב הזה הילד לאט לאט פוגש את המציאות ולומד את מגבלות הכוח שלו. אימא שלו כבר לא מעצבת את העולם רק עפ"י צרכיו. האימא עוברת "החלמה". במצב של primary maternal preoccupation בשלב של התלות המוחלטת, זה מצב של חולי. האימא חווה את צרכי הילד ולא מרגישה את צרכיה. בשלב של התלות היחסית, הילד נאלץ להשלים עם מה שהוא לא יוכל לגרום שיקרה. מחד, זו מציאות קשה לילד. מאידך, זה מרוכך כיוון שיש דחף טבעי להפרדות. יש כאן דרגה גבוהה יותר של דיפרנציאציה ואינטראקציה. בתלות מוחלטת אין אינטראקציה. אינטראקציה הינה בין שניים שיש דיפרנציאציה בניהם. זו תלות יחסית כיוון שיש להבחין בין תלות שהיא מעבר לתפיסתו של התינוק לבין תלות שהוא יודע על קיומה. בשלב הראשון הוא לא יודע שהוא תלותי. בשלב השני הוא מבין שהוא תלוי באימא. זו תלות מודעת. בשלב הראשון התינוק מרגיש שאם לא יבינו אותו הוא ימות. בשלב השני לתינוק יש אמצעים להודיע מה הוא צריך. יש לו הבנה אינטלקטואלית גבוהה יותר. בשלב זה התינוק מבין שמכינים לו אוכל, שיש פרק זמן שצריך לחכות. ההבנה עוזרת לו לחכות. אימהות עם כמה ילדים כל כך מיומנות לדעת מה הילד צריך שהן לא מחכות עד שהילד יראה מה צריך, ואז אין שימוש במחוות היצירתיות. לכאורה היא אימא טובה אך היא עושה משהו שגרוע מסירוס. משאירה לתינוק שתי ברירות – להיות תמיד במצב של רגרסיה (אימא יודעת ואני לא צריך לעשות כלום) או להתחיל לדחות אותה באופן טוטלי למרות שהיא כל כך טובה. לדחות זה מקום בריא. התינוק רוצה שיקשיבו לו ויתנו מקום למחוות היצירתיות שלו. כל האינדיבידואליות והיצירתיות האישית תלויה בזה שהאימא תלמד להכיר את מה שהילד מסמן לה.

אין מקום ללמוד על ילד ספציפי חוץ מלהקשיב ולהבין אותו. גם בטיפול ויניקוט לא כל כך מעריך תיאוריות. לדעתו, כל התיאוריות לא עוזרות להכיר מטופל ספציפי כי על מטופל ספציפי לא כתוב בשום ספר.

תלות יחסית – התלות היא יחסית כי התינוק כבר יודע על קיומה של התלות, שהוא זקוק. תלות מוחלטת – תלות כה גדולה, כי התינוק אפילו אינו יודע שהוא תלוי, שמטפלים בו.

בתלות היחסית יש ידיעה שהתינוק צריך ליידע, לתקשר. סובייקטיבית זה כבר איכות אחרת של תלות. למודעות הזו יש השלכה על עלייה בחרדה. להיצמדות, לחוסר הביטחון, בייחוד אם האימא נעדרת ליותר זמן מכפי שהתינוק יכול להאמין בקיומה. יש פרק זמן שהוא משמר את יכולת הקיום שלה. Fear of breakdown מבוסס על חרדה זו. ויניקוט סבור שאימהות יודעות שבתקופה זו הן צריכות לחכות לסימנים של התינוק. הן מודעות לעלייה בחרדה והן מקריבות הרבה כדי לא לעזוב את הילד (סביבות גיל שנתיים). יש תינוקות שמתחילים לסבות מחרדה כבר מגיל חצי שנה. אך ויניקוט אינו מציין גילאים.

התפתחות נוספת מתרחשת ביכולת להיות לבד. זה אחד ההישגים ההתפתחותיים הקריטיים. בפסיכופתולוגיה פחד מקשר ואינטימיות מתקשר לפחד מלהיות לבד. מי שיכול להיות לבד נינוח, הצורך שלו בקשר אינו נואש וקריטי. יש אנשים שמפחדים להיכנס לקשר, כתוצאה מפחד מהזדקקות לקשר, שנובעת מהפחד להיות לבד. החוויה הכי חשובה זה להיות לבד נוכחות. ללא יכולת זו לא תתפתח חוויה של להיות לבד.

1. האם צריכה לשמש "סביבה" – נוכחות שקטה, לא תובענית, שמאפשרת לילד חוויה של בדידות נינוחה. אזי הוא פוגש את עצמו ומגלה את חייו האישיים. הוא עושה הבחנה בין "אימא כאובייקט" ל"אימא סביבה". מה שמאפשר לילד להיות לבד הוא "אימא סביבה" שיוצר מרחב בטוח. ויניקוט לא מדבר הרבה על הפנמות, הוא עוסק ביחסים. ביכולת להיות לבד הדגש הוא על הפנמות של אימא סביבה. אימא שלא יכולה להיות בשקט, והיא כל הזמן מתעסקת עם הילד, כל הזמן מתפקדת כאובייקט, אזי הנוכחות שלה כאובייקט הופכת להיות חשובה מידי ועלולה להופיע התמכרות לאובייקט. יש מבוגרים שכל הזמן צריכים להיות בקשר ובאינטראקציה. היכולת להיות לבד מפגישה את הילד עם המשאבים הפנימיים שלו.

"אימא סביבה" - דומה לקשר עם אוויר, נוכחות שקטה, שלוקחים ממנה כמה שצריך, אך לא מנהלים איתו אינטראקציה, מרגישים נינוחות בגלל שישנו. כשהוא חסר אז מרגישים בקיומו. כשהילד קטן ואימו נעדרת הילד חש כמו "אין אוויר".

2. היכולת להיות לבד תלויה גם ביכולת הילד להתמודד עם הרגשות החזקים המתעוררים בו ע"י primal scene – תפיסת יחסי המין בין ההורים, באופן נצפה או מדומיין. לדעת ויניקוט מתעוררת בילד שנאה. אם הוא מצליח לתעל אותה לכיוון של אוננות זה מרגיע אותו והוא יכול לשלוט בשנאה. זה עוזר לחבר את הרגשות הליבידינאליים והתוקפניים. כשיש קושי בלשוט בשנאה, הילד לא יכול לפתח יכולת להיות לבד, הוא צריך הצלה חיצונית. ויניקוט נותן משמעות קריטית לאוננות לגבי היכולת להיות לבד ולשלוט בדחפים. הסצנה הזוגית המינית מובילה לתחושה של להיות לבדו בחוץ. אם החוויה הזו לא נפתרת היא יכולה להפריע לחוויה של להיות לבד.

3. דבר נוסף שעוזר בלהיות לבד – אובייקט תחליפי, וכל תופעות המעבר. ויניקוט גורס שאדם בוגר מתמודד עם יחסי הוריו לאורך כל החיים. ויניקוט סבור שכל הילדים מוצאים לעצמם אובייקט שמהווה גשר בין ה"ביחד" לבין ה"לבד". לא תמיד ניתן להבחין בכך. (משהו ששייך לאימא עצמה – דקלום,תנועה, מגע שלה ). ילד צריך להיות מופרע אמוציונאלית כדי לא להשתמש בחוויה מעברית. יש ילדים שעוברים מספר אובייקטים – לא שכיח. כנראה שיש איזה שהוא רצף סמוי.

לאובייקט הנבחר יש איכויות ייחודיות במינן:

· הילד רוכש לו זכויות מלאות על האובייקט והמבוגרים מסכימים. לשליטה יש קווים אומניפוטנטיים ברורים.

· הילד אוהב את האובייקט עם המון רגש.

· אסור שהאובייקט ישתנה אלא ע"י הילד עצמו.

· האובייקט צריך לשרוד גם את האהבה וגם את השנאה של הילד.

· האובייקט חייב להיתפס ע"י הילד כמעניק חום וכוח.

· האובייקט הזה לא לגמרי שייך לעולם החיצוני ולא לגמרי למציאות הפנימית. הילד מרגיש שהוא יצר אותו ובמובן מסוים הוא – החפץ היה קודם. לפי ויניקוט הילדים חיים היטב עם הפרדוקס הזה. האובייקט מרכז בתוכו את המציאות החיצונית והפנימית.

· הגורל של האובייקט הוא להינטש. הילד אינו שוכח, או מוותר עליו. הוא לא מפנים אותו וזה לא שהוא ניפרד או מתאבל עליו. האובייקט פשוט מאבד משמעות ואז הוא כבר לא אובייקט תחליפי. הילד השתמש בו עד שיצר לעצמו את היכולת להיות לבד. הערך הקריטי של האובייקט המעבר הוא לא ערך סימבולי, אלא ערך ממשי. היכולת לחבק אותו, לברוא אותו, חשובה לא פחות. תהליך זה מסייע ליצור הבחנה בין מציאות לדמיון, בין אובייקטיביות לסובייקטיביות. זו פעם אחרונה שהוא יכול להתבלבל בין מציאות לדמיון. אחרי שהוא נוטש אותו יש כבר בוחן מציאות. הוא כבר לא יכול לשלוט באופן אומניפוטנטי ואז הוא יטה לשליטה אומניפוטנטיית דרך מניפולציות. האובייקט המעבר מסייע להיפרד מהאימא והתינוק מעביר ממנה איכויות לאובייקט המעבר, לפיכך בהמשך זה מסייע ליכולת להיות לבד. הילד יכול להעביר גם היבטים שלו לאובייקט (כמו בשיר של מרים ילין שטקליס הילדה המרגיעה את הדובי, שהאימא תבוא עוד מעט). הילד מתחיל להבין שיש לו רגשות, מחשבות, יש לו מודעות לכך, אך הוא עדין אינו עומד בפני העובדה המוחלטת שיש לו עולם פנימי נפרד מהחוץ. האובייקט המעבר מאפשר לתהליך הזה להתרחש. התנאים האידיאליים הם שהילד יגלה זאת לבד ובהדרגתיות. בתנאים אידיאליים הבנה זו קשה לעיכול, אך יש סיכוי שבחלקו הוא יקבל את הגילוי בברכה .

· התנועה בין מצב של אומניפוטנציה ואילוזיה לבין תפיסה אובייקטיבית של מגבלות הכוח – היא תנועה של צמיחה. גם בוגרים נעים בין סוגי חוויות אלה. ויניקוט מתאר מצב האנושי כתנועה בין סובייקטיביות לאובייקטיביות, בין רצון לשלוט לבין קבלת האחרים כנפרדים ובלתי תלויים. אי אפשר לפשר בין קצוות אלו ללא מרחב ביניים, שבו אפשר קצת מזה וקצת מזה.

(תופעות מעבר – אומנות, חוויות אסתטיות. שבהן יש מפגש בין אובייקטיביות לסובייקטיביות.)

מה שיוצר את ההצלחה של אובייקט המעבר היא הסכמת ההורים לא להתעמת עם הפרדוקסים ועם הזכויות שיש לילד על האובייקט. התוצאות הללו מרחיקות לכת - בוחן מציאות, יכולת להיות לבד, קבלת המציאות, אדם שיכול ל"שחק" עם פנטזיות, רעיונות ותוכניות. לשחק עם האפשרויות שבעולם, בדרך של מקוריות, הפתעה וחידוש. היכולת להיות לבד היא היכולת לעשות את הדברים הללו. אדם כזה לא יברח לקשר באופן מפחיד ולא תואם (חבר דמיוני או דמויות להזדהות בגיל ההתבגרות יכולות להיות תופעות מעבריות).

בשלב הבא –

התייחסות לאימא כאובייקט שלם

לפי קליין פוזיציה דפרסיבית. אם האימא נפרדת זה יכול ליצור עצב, אשמה, בדידות. אם הילד הגיע ליכולת להיות לבד, הוא יכול לשאת פרידה מהאימא. אם הוא מאבד את אימא כסביבה, בשלב קודם זה קטסטרופאלי, כי אין כלום, לא בחוץ ולא בפנים, אין אחיזה כלל. המעבר בין ההתייחסות לאימא כאובייקט סובייקטיבי לבין ההתייחסות לאימא כאובייקט אובייקטיבי. כשהיא הייתה אובייקט סובייקטיבי, היא הייתה האימא שהוא המציא אותה. בהמשך, התינוק מגלה את האימא שלו כאדם ממשי, אובייקטיבי, אץ התכונות שלה ואת המציאות הנפרדת שלה.

אם רוצים להבין את הפונקציה העיקרית בכל שלב –

בשלב הראשון –holding.

בשלב השני – גמילה.

בשלב השלישי – הישרדות.

כל זמן שהאימא אובייקט סובייקטיבי אין סיכוי שהתינוק יגלה את האישה הממשית. הוא צריך להרוס את האימא הסובייקטיבית, כדי לגלות את האימא הנמצאת שם. אינטראקציות מתסכלות יוצרות כעס נוראי שהורס ומכחיד בפנטזיה את האימא הסובייקטיבית. ואז התינוק מגלה אימא אמיתית. ג'סיקה בנג'מין שואלת מה קורה במפגש בין 2 רצונות וצרכים נפרדים וטוענת שויניקוט נעצר בשלב הקריטי בתיאוריה שלו. לפיה, לא מספיק לדעת שיש לאובייקט צרכים ורגשות נפרדים, זה יוצר מאבק והתנגשויות. משהו צריך להיהרס כדי שיתפתח הגילוי של האובייקט הנפרד. כשהעשן מתפזר אחרי שהילד כועס ומכחיד את האימא, האימא צריכה לשרוד את התוקפנות כדי שהוא יוכל לדלותה. הילד חייב להיות בוויתור על העמדה האגוצנטרית de-centering. מה שחסר לבנג'מין בתיאוריה של ויניקוט, היא ההבנה של התינוק שקולט שהאימא היא אדם כמוהו. יש מעבר בין התייחסות לאובייקט, לשימוש באובייקט.

חסר עמוד

... ההתיחסות שהייתה קודם לדעתו היא ruthless – חסרת חמלה, אכזרית. לא לקח אותה בחשבון כי היתה מורכבת רק מההשלכות שלו. בתק' זו של השימוש באוביקט – זה כבר לא כך כי יודע שהיא קימת וחייב לפתח אמפטיה, ויחד עם כך לדעת להשתמש. מה שמאפשר מורכבות זאת ההתפתחות של היכולת לאכפתיות. ויניקוט רואה בכך הישג גדול שכרוך בתהליכים רבים שמתפחתים באותה תקופה: הילד ברור לעצמו עם גבולות, יש לו פנים וחוץ, הוא יחידה שלמה, בתוכו מתרחשים תהליכים, רגשות, מחשבות, רצונות. מתחיל להיות ברור לו כשהוא- כועס, אוהב, שונא.

האיכפתיות הינה תופעה מאוד מתוכחמת. היא קשורה ליכולת לשאת אמביולנטיות, נפרדות, הילד נשאר אותנטי, מחובר לצרכיו- מה שהופך אותו ליצור הומני שיכול לחיות עם אחרים- היכולת לאיכפתיות. דורש מהאם שתגדל יחד עם התינוק, תהיה אמפטית לצרכיו המשתנים ושתהיה היא עצמה. לוקח מפרויד את התפיסה של התסביך האדיפלי בתק' זו, האשמה, החרדה, דחפים אינסטנקטואלים היכולים להיות אכזריים. מחבר זאת עם התפיסה של קליין- אכזריות הדחפים מתמתנת ע"י האפשרות לתקן. אומץ לבטא את הדחפים וה.. האינסטנקטואלים שלו, שהיו משוחררים שלא יחוש אשמה עליהם, אם מרגיש שפגע שיאמין שאפשר לתקן. אם כל זה קורה, האשמה ביחס לדחפים הופכת לאכפתיות. מדגיש את ההבדל בין אשמה לאחריות. אכפתיות=לקיחת אחריות. אלה הצרכים והדחפים שלי, זוהי האחריות שלי, כי אני צריך לקחת בחשבון גם צרכים אחרים. אשמה- אחריות לאנשים רבים מרגישים אשמים אך פוחדים להרפות מרגש האשמה "ההולך" עם החרדה, ולא במקום של האחריות- האכפתיותץ כשהמטפל מרגיש אשם – הוא נוטש את המטופל שלו, כי הוא כבר לא איתו, אלא מתפלש בעצמו.

בהתחלה כש.. לתינוק – הוא מרגיש אשמה, בשלב הבא .. יהיה אכפת לו ולקיחת אחריות.

הזדהות- סימנים ראשונים עפ"י ויניקוט נראה בגיל מוקדם- אפילו להגיב על חיוך בחיוך זוהי הזדהות, חיקוי של האם – הוא הזדהות, אח"כ נכנס דימיון, היא מאכילה אותו , הוא רוצה להאכיל אותה, להיות כמוה. הוא טוען שזה הזדהות. לדעתו דרך הזדהות זו הוא מתחיל להבין אותה. תופס שהיא אדם אחר דרך זה. כשהוא מנסה להאכיל אותה, מבחין בשוני ביניהם.

התפתחות הדיבור – ויניקוט טוען שזוהי התפתחות אדירה, כלים חדשים לשיתוף פעולה. צער, כעס, בדידות- לא היתה אפשרות לטפל ברגשות אלה קודם. אמא הולכת- תחושה של אובדן שאין אפשרות להתמודד איתו. כך מתמודד עם רגשות אלו בצורת מילים, יכול לשאת את הבדידות והאובדן, היא חיה וקיימת ותיכף תבוא.

ההתפתחות בשלב זה (מעבר למורכבויות שנוספות בהמשך) : הילד מוכן לפגוש את העולם- הוא כבר הפנים חלקים גדולים מהעולם, ימצא בעולם יותר ויותר חלקים שנמצאים בתוכו; רגשות, רצונות, דרישות, אי הבנות, קיים קיום רגשי וגם חבר בחברה.

גוף נפש עפ"י ויניקוט:

בילדות התחושות הגופניות מושפעות מאיכות ה- holding, וה- handling . לכן התחושה הראשונה של הסלף היא גוף כפי שנחווה בהיותו מטופל, כלומר גוף בקשר. ויניקוט מדבר על חווית התגוררות בתוך גוף. זה לא קורה כמובן מאליו רק כשהכל הולך בסדר, התינוק מקושר לגופו ולפונקציות הגופניות שלו. הוא אינו נעשה קשוב יותר לחוץ מאשר לפונקציות שלו. כשהעור הופך להיות ממברנה גובלת, הוא מתחיל להתגורר בתוך הגוף. לפי תפיסתו ה- mind נמצא בכל הגוף החי, רק בפתולוגיה ה- mind נמצא בראש- כי ה- mind הוא המקום של הפולס סלף, פתולוגיה שמכיל די-סוציאציה בין גוף ונפש. אם אדם מחובר לטרו סלף, לגוף, ה- mind שלו נמצא בכל מקום. המינד לא מנותק....

בינקות יש פנטזיה לתינוק של גוף משותף בינו לבין אימו. התינוק לא מפנטז גוף אחד אלא שני גופים בעור אחד. יש מידה של נפרדות כי הם שותפים רק לעור לא לגוף. כשהוא מעט גדל הוא מפנטז גם מחשבה משותפת, הרגשה משותפת. ויניקוט אומר שמה שמאפשר לילד לעבור ספרציה--> המחשבה של העור המשותף, גוף יש מהתחלה. הפנטזיה של עור משותףהופכת מיכל פנימי, מעטפת נפשית, הסביבה האימהית מופנמת כעולם של מחשבות, רגשות, דימויים, מאפשרת לו לחוש את הרגשות בתוכו, אך המעטפת הנפשית זה מה שהיה קודם עור משותף. אין פנים וחוץ ברגע שיש עור עם מישהו. העור המשותף הופך מעטפת נפשית – עוטף את נפשו שלו. skin ago (ג'ק, טפטין ואוגדן פיתחו מושג זה). העור סוגר מצד אחד ומצד שני צאפשר מעבר. המסה בפסיכואנלזיה על גוף ונפש מסתמכות עליו.

קומוניקציה- שני סוגים של קומוניקציה:

1. נון קומוניקיישן – מצב שבו אדם קשוב לעצמו, אינו רוצה להיות במגע, מצב הכרחי לבריאות הנפשית. מצבים אלה חולפים ומשתנים, זה בא בגלים.

2. אנטי קומוניקיישן – (ראקטיבי) מצב פתולוגי- ילד מפתח false self – לא מסוגל לקומוניקציה אמיתית. לא מסוגל לקומניקציה שבאה מהמקומות הפנימיים שלו. שימוש בדיבור כדי להסוות, לטשטש, לבלבל, לרצות. זה קורה שילד לא מאמין בקומוניקציה, שלא היה מי שהקשיב לו, ומי שיאשר את המצבים הפנימיים שלו.

בין שני קצוות אלו ישנן דרגות שבהן אדם מתקשר בצורת פולס. השאלה היא האם יודע שזה פולס או מאמין שזהו הדבר האמיתי(שזה הרבה יותר גרוע). ההבדל בחווית קומוניקציה אמיתית היא מהנה, קומוניקציה פולסית אינה מהנה.

True self- פוטנציאל מולד – חווה רצף של קיום, רוכש לו ברצף ובדרך שלו מציאות נפשית אישית. מה שיחווה קשור תמיד לדבר האמיתי. ויניקוט רואה את הבידוד של הטרו סלף כבריאות, .. מתלווה בחרדה קשה --> ישנו חלק בתוכנו שהוא פרטי ואינו פתוח למגע. מתוכו נובעים תהליכים--> אנשים מתנהגים, מתפקדים ומתייחסים. גם כשיש קשר טוב יש מקום שאין אליו כניסה. במהלך השנים מתפתח במורכבות ובעושר שלו, כל תקופה בחיים מחזקת אותו. הטרו סלף הוא הדבר האמיתי, אסור לו להיות מושפע מהמציאות האמיתית, לפחות לא עד כדי ויתור על עצמו. אדם צריך לתפדק במציאותלכן נוצר הפולס סלף.

False self- יש צורך לעשות הסתגלות והתפשרויות, שאיתם עושה ה- False self בעוד הטרו סלף נשאר נאמן לעצמו. אם האדפטציה אינה טובה מספיק, התינוק נשאר מבודד ויש לו שתי אפשרויות: א. או שיגיב במחאה גדולה על כך שמאלצים אותו להתקיים בפולס. הפרעות אכילה ואחרות שבאות לדעת ויניקוט ממקום בריא, הוא מרגיש שמפריעים לו להיות עצמו. (כאלה שמוחים נראים לויניקוט יותר בריאים). ב. היענות- פולס צייתני, לא יגדל להיות הוא, אלא כמו. מתאר 5 דרגות של False self:

הטרו סלף כ"כ מוסתר שאין ספונטניות, היענות היא קו מרכזי. אדם עוסק בחיקוי מרגיש שה- False self הוא הדבר האמיתי. לא יודע לזהות שיש לו משהו אחר מבפנים. הרצון של האם הוא הרצון שלו. לא מכיר עצמו, איבד יכולת להיות במגע עם הטרו סלף. סכיזופרניה- משתמשים בפסיכוזה כדי לא לפגוש, לא לדעת. הפסיכוזה היא ההגנה בפני הדבר האמיתי.
true self שמורשה להיות בסתר: הפולס שומר עלי, אך בסתר ליבו אדם יודע מה הוא באמת מרגיש. כל מה שהוא עושה לא מבטא את האמת שלו.
false self ששומר על ה- true self – אך מחפש אפשרויות שיאפשרו לטרו סלף להתבא: האדם יבדוק באילו סיטואציות מותר לו להיות יותר אמיתי ובאילו אסור. סוג שמועד להתאבדויות. הדבר האמיתי שישאר לו לעשות הוא להרוג את עצמו. הסביבה לא מאפשרת, אם הוא לא מזהה נכון אנשים נוכח שכשהוא מנסה להיות אמיתי זה מתקבל רע.
False self שנבנה על הזדהויות- האדם מרשה לעצמו להיות אמיתי אך מקבל על עצמו את חוקי החברה, מגבלות ודרישות. דרך הזדהות מזדהה עם דרישה לא להרוג אנשים.
האדם רוב הזמן יכול להיות true self. הפולס סלף זה רק עמדה מנומסת.

איך ויניקוט רואה זוגיות של מטפל מטופל – "מוכרח להיות שם מולי מטופל כדי שאוכל לראות אותו אך אם אני לא אהיה שם כדי לראות אותו לא יהיה שם מטופל כדי להראות" זה דומה לאיך שהוא מדבר על הקשר אם-תינוק. ויניקוט נתן הרצאה לכמרים. שאלו אותו איך ניתן לדעת אם אדם זקוק לעזרה נפשית. ויניקוט אמר- אם אתם מרגישים שמשעמם לכם כשהאדם מדבר איתכם סימן שהוא זקוק לעזרה. חשוב ה"קליק" יותר מהטכניקה. הטכניקה היא כלי שיש להתאים לכל בן אדם. אך עצם הרעיון של הטכניקה שולל הבדלים בין בני אדם. אין טכניקה שמתאימה לכולם. הוא אומר לקליין שאם ניגשים לטיפול מעמדה קלינית כאילו יודעים על המטופל. התיאוריה אצל הקליניאנים מאוד חזקה. הידע שהקלניאנים מציעים לגבי הלא מודע מפריע להם להקשיב. הוא טוען שהוא בא אל המטופלים ממקום לא יושע. קליין מייחסת חשיבות גדולה לידיעה הן של המטפל והן של המטופל. טוענת שהמטופל צריך לקבל אינססיט. הוא טוען שהוא מחליף את המטרה של ידיעה למטרה של יכולת לשחק. הוא פחות עסוק בניסיון לחשוף לא מודע. הוא טוען שהוא מחפש את מה שהאדם ממתין שיכירו בו. יש הרבה דברים שנמצאים באדם אך לא קיבלו הכרה ולכן אין להם קיום. אדם צריך שיתנו לגיטימציה ויכירו את מה שיש בו. הדברים לאו דווקא לא מודעים. הם נמצאים בהמתנה. יש גם דברים לא מודעים אך זה לא העיקר. הוא מציע שיטת טיפול מינימליסטית, לא פולשנית. כמו שהוא מציע לאם לא לעשות כל כך הרבה. פשוט לאפשר, צריך לאפשר לדברים להתחיל לחיות. גם התינוק וגם המטופל זקוקים לפרטיות. שיהיו דברים שאף אחד לא ידע ולא יבין. המטפל צריך להציע הכרה והבנה וגם לשמור על הפרטיות של המטופל. "להבטיח את קיום הפרטיות". אדם רוצה להתגלות ולהסתתר וצריך להיות במשחק הזה ולכבד את שני הצרכים. השנאה לפסיכואנליזה נבעה לדעתו מהחודרנות. זו שיטה שלא מאפשרת פרטיות וסתר. יש הרבה מתבגרים שלא מגיעים לטיפות כי הם קנאים לפרטיות שלהם. הם לא ילכו לטיפול שמאיים לחשוץ הכל. בטיפול צריכה להיות תיקשרות אישית, מכבדת, בלי שהמטופל יצטרך לותר על העצמיות שלו.

הסכנה בטיפול חודרני הינה שהמטופל מהר מידי יעבור מאוביקט סוביטקיבי לאוביקטיבי. המטפל מציג עצמו כיודע, כמפרש ואז הוא מתגלה כאוביקט אוביקטיבי. אם המטופל זקוק לחוויה אומניפוטנטית, חוויה שהוא בורא את האוביקט, אצל המטפל הפרשני לא תוכל להיות לו חוויה כזאת. גם גם אתה בא מעמדה פרשנית, ויניקוט מממליץ לחכות עם הפרשנות עד שהמטופל יהיה בעמדה יותר אוביקטיבית. אם המטופל זקוק לאוביקט סוביקטיבי והמטפל מפרש אז הוא נתפס כמסוכן, כיודע יותר מידי, בלי קשר להאם הוא יודע /לא יודע. על פי ויניקוט בטיפול מתרחש תהליך של התפתחות והפרשנות מלווה תהליך זה. אם הפרשנות משתלטת על התהליך המטופל צריך להפקיר את העצמי שלו. ויניקוט משמיע זאת כלפי הפרוידאנים והקלייניאנים. האמירה שהעצמי חשוב יותר מהאינטרוספקציה הייתה אמירה מהפכנית. זאת אחת הסיבות שהאינטרסוביקטיבים אימצו את ויניקוט.כאב רוחני. גם האינטרסוביקטיבים טוענים שמטופל לא צריך תהליך של שטיפת מוח. "הפרשנות מועילה למטופל כמו האוביקט, רק אם הוא מרגיש שהוא ברא אותו", כלומר, אם כבר נתנים פרשנות צריך שהמטופל ירגיש שזה בא ממנו. אך יש פרדוקס- המטופל צריך לגלות לבד אך המטפל דואג שיהיה למטופל מה לגלות. ברגע שהוא מדבר על פרדוקס הוא מדבר על מרחב הביניים כי רק שם אפשרי פרדוקס. אם למטופל יש מציאות שלו ולמטפל יש מציאות שלו היכן הם יפגשו ? הטיפול פרדוקסלי והמפגש הוא בתחום הביניים.

פרשנות מדויקת עלולה לעורר את ההגנות הכי פרימיטיביות, כיוון שהיא מאוד חודרנית. "להיות נאנס להיות נטרף בידי אוכלי אדם זה כעין וכאפס לעומת הפגיעה בעצמי ע"י תקשורת שחודרת מבעד להגנות". לכל בני האדם יש אימה פרימיטיבית מלהימצא כי להימצא זה להיות מנוצל. כמו האם הפרימיטיבית שיודעת הכל ומנצלת זאת כדי לשלוט בילד. מטפל שיודע בדייקנות נתפס כאם חודרנית, שמנצלת את הידיעה שלה והופכת להיות חודרנית. אצל פרויד ה"אסון" זה חרדת סירוס. אצל קליין ה"אסון" זה ההשתלטות על אינסטינקט המוות. אצל ויניקוט ה"אסון" הוא הכחדה של גרעין העצמי עקב חדירה. לדעתו כל תקשרות בין בני אדם מחייבת רמה מסוימת של ויתור אך אסור שהויתור הזה יהיה גדול מידי. הוא נותן המון חשיבות לשתיקות. לדעתו שתיקות יכולות להיות פוריות לא פחות מדיבור. בזמן השתיקה יש "חילוף חומרים", העצמי מעכל דברים.

הוא לא מציע העדר מסגרת, אך הוא מציע מסגרת אנליטית, אך שהמטופל לא יחשף לסמכותיות ולפרשנות של הלא מודע שלו. המטפל לא צריך להיות פאסיבי לגמרי, אפילו כדי שהמטופל יוכל להתנגד, אך החשוב זה שהוא יעזור למטופל לגלות את העצמי. זה קשר של שית"פ. אפשר להציע הסתכלות, כמו שצמיעים לילד צעצועים. מה שחשוב זה שהמטופל ירגיש נראה ונשמע. הפרשנות נועדה להכרה בצרכים. אפ הפרוידאנים והקלינאנים מפרשים עקב הדחפים, ההגנות. ויניקוט מצביע על הצרכים שלא זכו להכרה. לא הדחפים האסורים אלא הצרכים הלגינטימיים שלא קיבלו הכרה. זה ראיה שונה של האדם. יש פחות מקום ליצרים. הראיה הינה שהאדם בא לעולם עם זורך עם נזקקות. יש לו צורך שיקשיבו לו ויתנו לו להתפתח בדרכו שלו.

מיטשל טוען שהתיאוריה של פרויד וקליין יותר זאולוגית- האדם כחיה שצריך למתן, לאלף. התיאוריה של ויניקוט וקוהוט יותר בוטנית – הילד הוא צמח שצריך לגדל- אור, אויר. כמו צמח, אם התנאים מתאימים הוא יכופף את עצמו עפ"י התנאים.

בתוך התהליך של הגילוי של המטופל חשוב לפתח את היכולת של המטופל להפתיע את עצמו. ההפתעה זה שיחרור מכבלי הציות. אם ילד למד להיות ילד טוב ומרצה ברגע שהוא מפתיע את עצמו הוא מרשה לחלקים אחרים לעלות.

ויניקוט הציע מודל אם-תינוק. אמר שיש המון סוגים של תיקשורת ולא רק תקשורת מילולית. פרויד וקליין לא השוו טיפול ליחסי אם-תינוק. אם היו יחסים כאלה זה נחשב לטרנספרנס, רגרסיה והיה צריך להחזיר את המטופל למקום מבוגר.

הטיפול מתרחש בשלב ה-2 מתוך 3 השלבים (חוץ ממקרים קיצוניים)- הילד יודע לסמל. המטפל לא צריך לדעת הכל. הוא צריך לחכות לסימנים ולזהות צרכים שהמטופל שידר. הוא רוצה שלמטופל יהיה מרחב לידע. יכולה להיות רגרסיה לתלות מוחלטת לתקופה. אך זה רק במצבים מאוד רגרסיביים וזה בד"כ לזמן קצר. ב- PMP האפ מוותרת על צרכיה. ויניקוט אומר שהמטופל צריך להיות נוכח, צריך להיות דיאלוג, מפגש. זה נכון גם לגבי טיפול בילדים וגם לגבי טיפול במבוגרים. עם מבוגר ניתן לשחק בדיבור ובמהות זה יהיה אותו משחק כמו שמשחקים עפ ילד.

מה שחשוב למטופל זה לא הדיוק של הפרשנות, אלא הנכונות של המטפל להיות שם, לעזור , להזדהות, להאמין, להיענות וזה לא משנה אם המטופל מבטא זאת בשפה מילולית/ בלתי מילולית. המטפל צריך להחזיר למטופל את מה שהוא תיקשר, כדי לתת לו הרגשה שהוא נשמע. שהמטפל שמע אותו והוא מנסה להבין את המשמעות. פרשנות הינה מתוך יכולת של המטפללשים את עצמו בנעלים של המטופל. עפ"יו הנטיה לאינטגרציה מולדת וקיימת בתינוק. באותו אופן המטפל מפרש במילים. הוא חש צורך אצל המטופל ונותן לזה מילים.

אין כל כך הבחנה בין טיפול בנוירוטים לפסיכוטים. שניהם צריכים שיהיה מישהו שיראה אותם. כמו שאמא לא יודעת מראש, אלא יודעת כשהתינוק נותן סימנים, מגיבה לסימנים- כך גם המטפל- הוא לא יכול לדעת את התשובות, הוא צריך לחכות שהמטופל יתן לו סימנים. אם אנחנו אומרים דברים לא עפ"י סימנים זה ידיעה מאגית וידיעה מאגית מחזירה לינקות, זה כמו לשלול מהמטופל את השכל שלו. ויניקוט גם לא אוהב את המטפל השקט. טוען שזה נותן הרגשה לא טובה למטופל.

קוהוט שייך לאסכולה של ויניקוט וקרנברג שייך לאסכולה הפרשנית. ויניקוט החל "גישה" מהפכנית, מעבר מפוקוס על אינטרפטציות לפוקוס על קשר וצמיחה בתוך הקשר. עפ"י ויניקוט צריך לשחק עם החומר והאינטרפטציה האמיתית והמשותפת נוצרת במשותף. ההיפך ממשחק זה לא עבודה. ההיפך ממשחק זה דוגמתיות, כפיה. אם אומרים דברים מוחלטים, זה כפיה. צריך לשחק עם הדברים, מציעים חומר למשחק ורואים מה קורה עם זה. המשחק נפסק ברגע שנוצרת דוגמתיות, ברגע שיודעים על המטופל משהו שלא בא ישירות מתוך החומר שלו. הנאה שבמשחק הינה שיש הדדיות. צריך ללכת עם המטופל ולא לפניו. ויניקוט שולל את המונח של התנגדות. המטפלים הקלאסיים ראו התנגדות כי הם כפו על המטופלים משהו שלא התאים להם. כשכופים משהו יש התנגדות מוצדקת. מטופל שמתנגד לציית הוא בריא בנפשו.

לדעתו ההתנגדות אליו נבעה לא רק מאידיאולוגיה אלא מכך שהמטפלים נהנים להפעיל את כישוריהם ויש להם הרבה מה לומר על כל דבר. לדעתו, פרשנות לא יכולה להיות נכונה אם היא מעבר להבנתו של המטופל. אין נכון, יש מה נכון למטופל. מה שהמטופל יכול להבין זה מה שנכון לו. הוא מדבר על נכון סוביקטיבי.

המרחב הפוטנציאלי -

חווית מציאות פנימית ומציאות חיצונית וחוויה של מרחב פוטנציאלי. מדבר על איזורים של חוויה. המרחב הפוטנציאלי הוא איזור ביניים בין האיזור של המציאות החיצונית לאיזור של המציאות הפנימית. מרחב זה הוא המשך ישיר של אוביקט המעבר. מאפשר תרבות, יצירה. מתאר את תהליך יצירת מרחב זה כתהליך של טרנספורמציה. ברגע שאוביקט המעבר מאבד את משמעותו, החוויה שהפכה אותו הופכת להיות חוויה של מרחב ביניים, חוויה תרבותית. צריך משהו קונקרטי שיפגיש את הפנים עם החוץ. בשלב כלשהו הוא כבר לא זקוק לו, יש לו חוויה של משהו שאינו בפנים ואינו בחוץ. ויניקוט כן נותן חשיבות לגבולות, היכן עובר הגבול בין פנים לחוץ, היכן הוא נגמר והיכן מתחיל האחר. יש איזור בנפש שהוא בלי גבול, חוויה של היעדר גבולות. אנשים אינם נמצאים לרוב בפנים או בחוץ אלא באיזור הביניים. אנשים המגיעים לטיפול לא הצליחו ליצור לעצמם את החוויה של מרחב ביניים, ולמטפל יש אפשרות לתחום, להשפיע על היווצרות של מרחב כזה בנוכחותו. הוא נוכחות playful, המאפשרת משחקיות. מקובל שזהו המושג החשוב ביותר של ויניקוט. אדם אינו יכול לחיות עם גבול חד בין פנים לחוץ ללא שטח בו החוויות יכולות להתערבב. כשאתה יותא החוצה, מחוץ לעצמך, אינך יכול לפגוש ישר את המציאות. החוויה האסטית, התרבות והיצירתית נמצאת במרחב הזה.

מוכרח להיות תחום בו לא צריך להגדיר, להבדיל, לעשות חלוקות, אלא להפך – לתת לדברים להשפיע, לפעול זה על זה, להתערבב. כל התיאוריות האינטרסוביקטיביות ניזונות מהרעיון הזה של מפגש בין פנים וחוץ שהוא לא בפנים ולא בחוץ אלא באמצע. יחד עם זה, למרות חשיבות המושג הוא די ב.. כל החוויות התרבותיות, האסטיות, היצירתיות נמצאות בתחום הזה. גם אפשרות של אדם לשתף ברעיונות, בתוכניות, לשחק בבניית תסריטים שעוד לא היו. במצבי פתולוגיה שונים המרחב מצטמצם ובפסיכוזה אף לא קיים מרחב המעבר. מרחב זה נוצר קודם כל בין האם לתינוק – הם מתחילים כיחידה משותפת. כשמתחילה הפרדה- מתחיל להיווצר מרחב הביניים, מרחב של משחק ומשא ומתן. במצב של סימביוזה או חלל הם ללא מפגש- אז אין הפנמה של מרחב זה. כשהאם יכולה להיות אם סביבה – והילד יכול לשחק לבד אך בקרבת האם- זה מופנם ונותן מרחב פנימי.

פסיכופתולוגיה

העדר מרחב הוא הסיבה העיקרית לפסיכופתולוגיה. אחד המושגים הבסיסיים של ויניקוט לפסיכופתולוגיה הוא מושג חוסר האינטגרציה. ויניקוט עושה הפרדה בין חוסר אינטגרציה, אנאינטגרציה ודיסאינטגרציה. אנאינטגרציה זה לא מצב של פירוק אצלו, של רוגע, חסר צורה שלדעתו זה מצב הכרחי לבני אדם. זה כמו להתמסר, להפקיר את עצמך למה שיש, ל- being, לא להיות דרוך, מחויב או ב- doing, להתקיים בקלות, ביטחון, שקט. מה שמאפשר זאת זה כשלא פוחדים מהתפרקות. אדם הפוחד מהתפרקות לא יתן לעצמו להיות בשקט כזה ולהתמסר כולו לחוויה. אנשים צריכים לפעמים להיות בשקט גמור, לא מאורגנים ובמצב של רוגע. הדיסאינטגרציה היא מצב של התפוררות, התפרקות, שלדעתו נובע מכשל הסביבה המחזיקה. אז החוויה היא של כאוס. ויניקוט מדבר על מצבים פתולוגים שבהם ילד יוצר כאוס כהגנה מפני התפוררות. זאת אומרת, הוא בכאוס, אך זהו כאוס שהוא יצר וזה נחווה פחות גרוע מלהיות במצב בו אין holding ויש תחושה של היעלמות. אם אין holding לתינוק הוא יכול להיות בחרדה כ"כ בלתי נסבלת שליצור כאוס זה להגן על עצמו.

אם נשווה דיסאינטגרציה וחוסר אינטגרציה נוכל לומר שחוסר אינטגרציה היא משאב- מקום ממנו יוצאים מחוזקים, מנוחה מאוד עמוקה- אתה מרשה לעצמך להרפות כדי שאח"כ תהיה מחוזק יותר. דיסאינטגרציה הוא מצב של אימה. הפחד מדיסאינטגרציה הוא פחד משיגעון.

כשאדם יוצר, עוסק באומנות הוא נמצא במצב של אנאינטגרציה. הוא ראה במצב זה כמצב המכניס עניין בחיים. מבחינת הקיצוניות זה כמו שיגעון, זהו מצב חסר אירגון, אך זה מקום מלא חיים, מלא אפשרויות, מקום מזין. זה כרוך בויתור פנימי על הצורך להיות תכליתי, מאורגן, ממוקד, עקבי. אנשים שחשוב להם להיות עקביים כל הזמן כופים על עצמם עקביות המנתקת אותם ממקומות אלה, היותר ראשוניים, ופחות מאורגנים.

דיסאינטגרציה היא מצב של אימה, תזזית. יש דרגות שונות שכל אחד מרשה לעצמו להיות יותר או פחות אינטגרטיבי. זוהי חרדה הקשורה לכשלון ב- holding. אלה חרדות שהן באופין מסוג פסיכוטי- להתפזר , להיעלם, לרחף, ליפול. זה לא אומר שאדם פסיכוטי, אלא שיש תחושה קיומית לא בטוחה. תינוק קטן בקלות נכנס למצבים האלה מפני שעוד אין לו מודעות או יכולת להבחין בין עצמו במצבים שונים. תינוק קטן לא יודע להבחין בין מצבי תודעה שונים שיש לו, להבחין מתי ישן או ער, מצבים אלה מנותקים אחד מהשני. הוא לא יודע שכשהוא ישן זה הוא. אז איך נוצרת אינטגרציה אם המצבים נחווים באופן מנותק? האינטגרציה נוצרת על ידי זה שהמצבים מתחילים להתחבר ויש תודעה שמחברת אותם. נדע שלילש יש אינטגרציה למשל כשילד מתעורר משינה ומספר שחלם חלום- אז מזהה עצמו כחולם וכער כאותו "הוא". באותו אופן שנוצרת אינטגרציה נוצרת הרשות הפנימית לחסר אינטגרציה. מי שאין לו אינטגרציה טובה, במצב של חוסר אינטגרציה פוחד מהתפרקות.

מושג הספונטניות- לדעתו כל המצבים הפסיכופתולוגים קשורים לעיכוב, עצירה של פוטנציאל הספונטניות. הספונטניות באה מהחיוניות של האדם. ברגע שהוא לא יכול להיות מחובר לחיוניות שלו, יש נתק, יש שבירה של הרצף- נוצרות סטיות בהתפתחות. למשל אפשר להשוות זאת לעץ שמתחיל לגדול. בהתחלה צריך אור, גשם ואז יגדל ויצמח לגובה. אם התנאים לא יהיו מתאימים והאור רק בזוית מסוימת- נראה איך העץ מכופף עצמו לכיוון האור- סטיה בהתפתחות. ילד זקוק להיות ספונטני, אם הספונטניות נחסמת הוא לא יפסיק להתפתח, אך יתפתח עם עיוותים, יפנה למקומות בהם יוכל לקבל את מה שצריך –אך יעקם עצמו בשביל זה. יהיה פראי כדי לקבל התייחסות, או מרצה כדי לקבל חום . לכל אורך הדרך נראה לויניקוט שהפתרון הפתולוגי הוא ממקום בריא – אם יוכל להתפתח נורמלי, לא צריך את זה, אם לא יוכל להתפתח נורמלי צריך את זה. (כמו להכניס את עצמו לכאוס כדי לשמור על עצמו). התופעות הפסיכופתולוגיות הן פתרונות לכשל סביבתע- היה צריך לפתח זאת ממקום של חום, הישרדות וניסיון להתמודד.

מצבים טראומתים אצל ילד קטן הם לאו דווקא מבחינת התוכן של מה שקרה לו, אלא מבחינת היכולת שלו להסביר לעצמו או לקבל הסבר למה שקרה. החוויה היא טראומתית כשהיא לא מובנת, כשהיא מעבר ליכולת התפיסה של ילד. לכן ההורים מוכרחים כל הזמן להסביר, ליצג את העולם במונחים המתאימים לתפיסתו. זהו אחד הרעיונות החשובים גם מבחינה טיפולית- אותו אירוע טראומתי יכול להיות יותר או פחות טראומתי לפי איך שמסבירים לילד. כשמבינים ההתמודדות יותר קלה, כשלא מבינים יש חרדה ומפתחים אמצעים פתולוגים להתמודדות.

ציות והיענות זו בעיה מכרעת. ילד שגדל על ציות והיענות בהכרח יפתח סוגים מסוימים של פסיכופתולוגיה. הוא מדבר הרבה על עברינות נוער, הוא אינו מגדיר זאת כך אלה קורא לזה – נטיה אנטי חברתית. הוא טוען שאין ברירה לילדים האלה, שלא קיבלו את מה שהם צריכים והם גונבים את מה שהיה שייך להם בזכות- מנסים לפצות עצמם על הקיפוח וכשאנחנו רואים נוער עבריין צריך לראות בזה זעקות מחאה מוצדקות. ילד שגדל עם ביקורת קשה מידי בלי יכולת לבטא עצמו- כוחות אלה שישנם בתוכו יהפכו להרסניים, או שיופנו כלפי פנים או כלפי חוץ. בעיניו המצב הכי גרוע הוא כשאין מוצא לכוחות הנפש והם כלואים. הוא פחות מדבר על אינטראקציה אם ילד כמו מאהלר ויותר על סביבה שצריכה לאפשר לילד לעשות את תהליך ההתפתחות שלו.

במאמר- fear of breakdown שנכתב בערוב ימיו- אדם שחווה פחדמהתמוטטות בעצם זהו פחד מהתמוטטות שכבר היתה. אם בינקות קרו דברים מאוד קשים חוויתית, אין לתינוק שום אפשרות להתמודד עם הדברים הקשים האלה אלא ע"י השלכתם על העתיד בצורת פחד. למשל- פחד מוות שיש לאנשים. בעצם בתור תינוק אדם כזה חוה מוות נפשי- מצב בו הוא לא היה בטוח בקיומו. מבחינה נפשית אלו הם יסורי מוות פרימיטיביים- מצב של חסר כ"כ גדול, שהוא לא היה מסוגל להתמודד, או לבכות מזה ולא לעשות עם זה שום דבר. למשל העדרות ממושכת של האם, זה מצב לדעתו שתינוק לא מסוגל להתמודד עימו, לעכל אותו. הנוכחות של האם היא חלק מחווית החיים של הילד, כשהיא איננה אין לו מקום להיות בו. ההעדרות השאת, אין מקום לילד לשים אותה. הוא מתאר זאת בצורה הדרגתית כאילו תינוק יכול לשאת X היעדרות- יהיה קצת עצוב אך יתאושש כשאימו תחזור, אם יש היעדרות X+Y זה כבר קשה לו מאוד, הוא נכנס למצב של לחץ, לאיזה דיכאון, יתכן שכאימו תחזור לא ירצה אותה לפרק זמן מסוים, כי נכנס למצב כ"כ מבודד שיתקשה ליצור עימה את הקשר, אך לאט לאט יתאושש. אם היא תעדר X+Y+Z הוא לא יוכל בכלל להתמודד איתה כי היא כבר לא בטוח שהיא קיימת ואז הוא לא בטוח שהוא קיים, כי הוא קיים יחד איתה, הוא לא יכול להבין, להכיל, להתמודד במצב כזה, לא יכול להחזיק את האמונה בקיומה של אימו. אין לתינוק דרך ליצג בתוכו פחד זה כי אין יצוג סימבולי ולכן יש השלכה על העתיד- פחד מפני מוות בעתיד. פחד ממוות או משיגעון מושלכים על העתיד והאדם לא יודע שבעצם זה כבר קרה לו. זה יכול להפוך להיות אדם נמנע הפוחד ממצבים בשל פחד מוות, או אדם שיעשה דברים על-אף סכנת המוות כשי להתמודד עם סכנה זו. בטיפול צריכים באיזשהו אופן לעזור לו להבין שהדבר שהוא כ"כ פוחד ממנו כבר היה.

אין לויניקוט תפיסה מאוד מאורגנת של פסיכופתולוגיה, אלא כל מיני תפיסות. דבר נוסף- אלה הם מצבים שבהם ילד מתמודד עם אמא דיכאונית- אך ב- fear of breakdownמדבר על העדרות , באם דיכאונית ישנה היעדרות רגשית. לדעתו תינוק שאימו מדוכאת עלול להרגיש שלא מחזיקים אותו, שמפילים אותועד אין סוף והוא מתאר תינוקות וילדים קטנים שסטו ממסלולם ההתפתחותי בגלל הצורך שלהם לדאוג למצב הכוח של האם. ילד קטן עלול להרגיש שהוא צריך להחיות את אימו וזה במחיר החיוניות והספונטניות של עצמו – ילד "מתפרנס" מהצורך להחזיק את אימו בחיים. הוא עושה אבחנה בין שנאה לבין דיכאון. שנאה מצד אמא- רגעים של שנאה- זה חיוני להתפתחות של הילד- כמובן במנות קטנות. זה לא מחבל בהתפתחות. דיכאון מחבל בהתפתחות. לא רק שמוטלת על ילד זה משימה שיש לה מחירים, אלא מוטלת עליו משימ שהוא לעולם לא יוכל למלא. אם היה מקריב עצמו והוא היה עוזר לה, אולי לא היה חמור כ"כ אבל הוא גם מקריב את עצמו וגם נכשל כי אין אפשרות לעשות זאת. ילד מוכרח להרגיש שמותר לו להשתמש באימו לצרכיו ושזה בסדר- היא לא ניזוקה מזה. אמא מדוכאת לא יכולה לאפשר שישתמשו בה בצורה כזו, או שלפחות הילד מרגיש שזה אסור – שיפגע בה, שיהרוס אותה ואז כל התהליך מתהפך. במקום שהוא ישתמש באימו, היא בלי לדעת, בלי להבין משתמשת בו. ההקרבה הזו אינה ממקום אלטרואיסטי, זה ממקום של צורך לשמר את האמא בחיים כי הוא צריך אמא. סירלס אומר דבר דומה על ילדים ההופכים לסכיזופרניים בעתיד- הילד לוקח על עצמו את השיגעון והמופרעות הנפשית של אימו כדי שתהיה לו אמא, הוא נהיה מופרע ומשוגע ודרך זה היא מתחזקת ויש לו אמא.

מצד אחד מדברים על מחיר כבד, אך שוב ויניקוט מראה שזה ממקום בריא – המקסימום שאתה יכול לשאת אם אימך מדוכאת – לשמח אותה, להשאיל לה את החיוניות שלך בשביל שתהיה לך אמא. יש בכך המון הזדהות של הילד עם הדכאון של האמא ואשמה. נסיונות באופן מזויף להיות שחמ ועליז כדי לשמח אותה. ויניקוט אומר- ילד קטן לא חוה את אמא בדיכאון, הוא לא מבין שזה דיכאון- אלא מרגיש שיש ממנו תביעה כל-כך חזקה, ששמה בצד את כל התביעות של הצרכים שלו. הוא עקב הרבה אחרי הנושא הזה. הילד מנסה לפצות את האם על משהו שהוא בכלל לא עשה, אך הוא מרגיש שצריך להביא את הפיצוי. זה בולט בדור שני לשואה מעבר לחלק ההתנהגותי ולניסיון לפצות או לשמח אותה, הילד הזה לא יוכל אף פעם לפתח אחריות על הדחפים והצרכים שלו. גם בגלל שאין מקום לצרכים שלו וגם שמוכרח לצמצם מאוד את הדחפים שלו כדי שיוכל להיותקשוב כל הזמן למצב של אימו. ויניקוט ממעיט בחשיבותה של האב בתהליכים אלה.

האלמנט הנשי והאלמנט הגברי באישיות- אצל כל אדם בריא יש אלמנט של doing – האלמנט הגברי, being- האלמנט הנשי. אלמנט ה- being מאפשר להיות (זוהי הרגשת עצמיות, ביטחון, הרגשה של לגור בנוחות בתוך הגוף). ואלמנט ה – doing הוא האלמנט הפורץ החוצה. את האלמנט של ה- being אנחנו מקבלים מהאימהות שלנו- זה שמישהו הרה אותנו. לא ניתן לומר על מישהו שאין לו אלמנט של being. אם נולד- היה פעם במין הוויה מוכללת- כוחות הצמיחה, הפרידה והנפרדות- אותם כוחות הגורמים לילד לצאת מהרחם הם כוחות ה- doing. לכל אדם יש את שני האלמנטים. במצב של בריאות יש תנועה, אפשרות ביטוי לשני האלמנטים. במצב של פתולוגיה יכול להיות נתק, הכחשה, חוסר חיבור, חוסר תנועה בין האלמנטים האלה. גם זה כמובן מתחיל באופן שבו האמא לתינוק הקטן – כמה יכולה לתת לו להיות נינוח או להיות ספונטני ופעיל בלי להסות אותו. באופן ספונטני אצל גבר האלמנט הגברי יותר דומיננטי ולהיפך אצל האישה. אך אצל שניהם צריך להיות ביטוי לשני האלמנטים.

"Hate in the countertransference"

פרסם מאמר ב- 1947, באותה תקופה הייתה הרבה ביקורת על הגישות המסורתיות. החלו לשאול האם ניתן לטפל בפסיכואנליזה גם בפסיכוזות, החלו קצת לדבר על הפרעות אישיות קשות שהן לא פסיכוזות. החלה חקירה שך גבולות הטיפול האנליטי, ומתוך כך החלו לכתוב הרבה על c.t. ויניקוט רצה לבדוק c.t. בעבודה עם פסיכוטים ועם אישיות אנטיסוציאלית (כוונתו לבורדליין--> התפתחות התעוותה עקב בעיות בקשר ראשוני) הוא נתן הרבה הכרה לחלקים האידיוסינקרטים של c.t. הוא מתחיל לבדוק תגובות אהבה ושנאה של המטפל ואת ההשפעה הממשית של גה על המטופל. פרויד דיבר על כך שהמטפל עלול להתאהב במטופל אך ויניקוט אמר שאישיות המטופל והדינמיקה של המטופל מושפעת ממה שקורה למטפל ולכן חשוב שהמטפל ואתר ויחקור את תגובותיו וידע להשתמש בהם. בטיפול בפסיכוטים תגובות במטפל חזקות ואסור שהמטפל יכחיש את תגובותיו. הוא ממליץ על אוביקטיביות באופן פרדוקסלי אך אומר שאם מטפל מרגיש שנאה ב- c.t. בגלל פרובוקציה מהמטופל, אז זו תגובה אוביקטיבית.

(מרגרט ליטל--> c.t. כמושג טוטאלי שכולל מחשבות, פנטזיות, חלומות וכו' שקיימות אצל המטפל)

ויניקוט לא עוסק בסיווג של c.t.- מה של המטפל ומה בא מהמטופל. הוא עוסק באוביקטיבי/ סוביקטיבי. ויניקוט כותב מאמר זה ביחס לטיפולים מאוד קשים. המטופל לפעמים מחפש את השנאה של המטפל. הוא צריך לראות שהוא משפיע על המטפל בצורה חזקה מאוד. כיוון שזה צורך של המטופל, כדאי לאפשר לו חוויה זו. ויניקוט משווה טיפול לקשר אם-ילד גם כאן. הוא אומר אמא צריכה להיות מסוגלת לשנוא את הילד שלה שנאה רגעית. שנאה זו הינה אוביקטיבית כיוון שהתינוק מנצל את אמא שלו, לא מעריך אותה, מביא אותה למצבים קיצוניים. העדרה של שנאה אופינית להורים לילדים מאומצים--> זה סיטואציה סנטימנטלית. הורים מאמצים מרגים לעצמם רק להרגיש אהבה. בעיניו סנטימנטלי זה שלילי. זה מצב שמסתיר תחתיו שנאה, עוינות, אגרסיה. סנטימנטליות הינה false. ילד מאומץ מחפש באופן לא מודע את ההורים שעזבו אותו. הוא מחפש מישהו שאפשר לשנוא אותו וההורים המאמצים לא מאפשרים זאת עם הסנטימנטליות של רק לאהוב. ילד שאמא שלו לא הרגישה כלפיו שנאה לא יכול להרגיש אהוב. כי כדי להרגיש אהוב הילד מוכרח לחוות מה זה להיות שנוא. אם ילד מקבל התייחסות אחידה ללא גוונים הוא לא יודע להרגיש חוויה אמיתית של להרגיש אהוב. זאת חוויה מיוחדת שצריכה להיות שונה באופן מובהק מלהרגיש אהוב. המטופל לדעתו הוא כמו ילד מאומץ. הוא מחפש אפשרות לשנוא, אחרת הוא מרגיש שהוא לא יכול להגיע לאהבה אמיתית. בנוסף, הוא זקוק לשנאה של המטפל כדי לשאת שנאה שלו. אם הוא לא יכול לשאת שנאה שלו הוא יפתח false self.

מאז ויניקוט הרבה טענו שניתן ליישם זאת לכל סוגי הטיפולים ולא רק לטיפול בפסיכוטים.

מרגרט מאהלר

מסטרסון מבססת את התיאוריה שלה על מאהלר (בהקשר לבורדר ליין).

מאהלר באה מהמחקר, מתארת תופעות כפי שנצפו ללא התיאוריה. לקחו מושגים שלה אך לא מעריכים אותה. תכליתית ומציאותית אך לא פילוסופית. (אמא שעושה כך.. הילד יגיב כך).

פעלה בשנות ה70 בארה"ב. מסגרת ההתייחסות שלה אנליטית. מזכירה את פרויד, קליין וויניקוט. משתמשת בשפה האנליטית של שנות ה-70, אך לא מתארת קליניקה ומטופלים. מתארת ילדים ואמהות. לא באה מחדר הטיפולים. הספר כתוב בצורת מחקר- סטינג, איך התנהל וכו'. כשנותנת גילאים ניתן לראות שבאה מהסטטיסטיקה (לדוגמא: בגיל 16.5 חודשים יש תופעה כזו וכזו). נותנת גילאים מדויקים. יש לה בנוסף לפאן המחקרי, התבוננות מאד רגישה. מתלהבת ונכנסת לתיאורים דרמטיים, כמעט כמו שירה, כתיבה רגשית, מאד קריא. כתבה ספר עיקרי אחד ומאמרים.

מבחינה בין לידה ביולוגית לפסיכולוגית. הן לא קורות באותו זמן. הלידה הביולוגית דרמטית, ניתנת לצפייה, להגדרה בזמן, לתיאור. הלידה הפסיכולוגית היא תהליך פנימי, איטי, שניתן יותר להסיק עליו מאשר לראות אותו. את הלידה הפסיכולוגית היא מכנה ספרציה - אינדיבידואציה. זה תהליך ארוך ומתמשך של יצירה של תחושת נפרדות בעיקר מאובייקט האהבה הראשון. מיתר העולם יש לתינוק נפרדות, אפילו מהאב. אפילו שהוא לא מבחין בין עצמו לאחרים יש הבחנה שרק בקשר עם האם אינה קיימת. תהליכים של ספרציה אינדיבידואציה נמשכים לאורך כל החיים אך ההישגים העיקריים הינם בשנים הראשונות. כל התאורטיקנים של יחסי אובייקט טוענים שבשנים הראשונות קורים תהליכים עיקריים אך זה לא נמשך לאורך כל החיים. היא מדברת על ספרציה אינדיבידואציה כשתי התפתחויות משלימות. ספרציה- יציאה מהמיזוג, מהסימביוזה, ואינדיבידואציה – התפתחות העצמי, האינדיבידואליות.

שני התהליכים אמורים להיות די מקבילים אך הם לא זהים ויכול להיות פער התפתחותי ביניהם כגון- התפתחות מוטורית מהירה, עקב זאת הילד עושה ספרציה די מהר כי מבין שנפרד מאמא, אך אינדיבידואציה תהיה מאחור. תהיה מודעות לנפרדות אך לא תהיה יכולת להתמודד עם זה, כי עדיין לא יהיה לו עצמי. אם יש פער, בדרך כלל הספרציה ראשונה. היא מדברת על ילד שנוצר בתוך הדיאדה. ויניקוט טוען שהאם בהתחלה צריכה להתאים עצמה לילד. מאהלר אומרת שלא משנה עד כמה האם רגישה ואמפטית, את הסתגלות העיקרית עושה הילד. האם כבר "בנויה". התינוק מהרגע הראשון צריך להסתגל אליה. התינוק מעוצב בהרמוניה עם הצרכים והסגנונות של האם. הוא הופך להיות התינוק של האימא הזו. בניגוד לוויניקוט שאומר שהאמא הופכת לאמא של התינוק המסוים. היא מסכימה עם וויניקוט שגם האם מתאימה עצמה לתינוק, אך לדבריה התינוק צריך להסתגל. יש הטוענים שזה נובע מכך שהיא אישה והוא גבר.

ילד פסיכוטי לא מגיע לספרציה- אינדיבידואציה, כי הנפרדות היא לא רק במציאות היא גם בייצוגים הפנימיים. בתהליך נורמלי ילד מגיע לנקודה בה הייצוגים הפנימיים נפרדים. ילד פסיכוטי יכול להבין שהוא ואמא לא מחוברים פיזית אך זה לא אומר שייצוגים פנימיים הגיעו להפרדה. הם מופרדים לא רק בגלל תפיסת המציאות אלא בגלל הבנה פנימית. לדעתה, הבנה פנימית של נפרדות הינה מסובכת, לכן זה נמשך כל החיים. גם כשחושבים שמבינים נפרדות לא מבינים זאת עד הסוף. בתהליכים אלו יש: אוניברסליות אך יש גם ווריאציות אשיות. כיוון שעשתה מחקר הגיעה להגדרות של שלבים ברורים ומובחנים עם התנהגויות מסוימות, צרכים מסוימים, הישגים מסוימים וההישגים של כל שלב מפלסים דרך לשלב הבא.

ויניקוט כאילו מדבר על שלבים, אך אצל מאהלר השלבים ברורים מאד- מתארת תהליכים קוגניטיבים, מוטוריים, התנהגותיים וכו'. ויניקוט לא נכנס לזה. הוא מציע מודל תיאורטי והיא מתארת מה שרואה בשטח.

בריאות ופתולוגיה לפי דעתה נקבעים על פי כמה גורמים:

ציוד אינדיבידואלי של כל ילד.
אינטראקציות עם האימא.
אירועים מכריעים חשובים בתהליך הצמיחה של הילד.

בכל שלב היא מתארת פגיעות מיוחדת- טראומות פוטנציאליות. אולי כיון שרואה את הילד כמסתגל היא מתייחסת יותר לסביבה. "האם הטובה דיה"- היא מסתכלת על זה באופן שונה. על פי וויניקוט זו אם שמסתגלת לילד. על פי מאהלר זו אם שעוזרת להסתגלות של הילד. במה זה תלוי אם תוכל לעזור? במבנה האשיות שלה, בהתפתחות התפקוד ההורי שלה, בפנטזיה המודעת והלא מודעת לגבי הילד. כלומר, הילד מגיב גם לפנטזיות של האם.

לפני הלידה הפסיכולוגית יש שני שלבים מקדימים:

שלב אוטיסטי נורמלי.
שלב סימביוטי.

החלק הכי שנוי במחלוקת בתיאוריה של מאהלר הינו השלב האוטיסטי נורמלי. אין מישהו שמקבל תפיסה זו. מאהלר טוענת, שבחודש הראשון התינוק רוב הזמן ישן, מתעורר כשרעב או כשמשהו מציק לו. ברגע שמה שמציק לו משתחרר הוא נרדם שוב. לכן הוא אוטיסטי, הוא לא נמצא במגע עם הסביבה במובן של השקעה, התעניינות. (דומה קצת לתאור של ויניקוט שילד נמצא ב- going on being ולא יודע שמטפלים בו. רואה זאת כקשר מאד הדוק עם האם).

מאהלר טוענת שבחודש הראשון אין קשר. הילד צריך איזון פיזיולוגי, הומאוסטזיס. אם ילד לא נולד פגוע, בדרך כלל יש לו מחסום גירוי מולד שעוזר לו להרגיש, לא לתת לגירויים חזקים מדי לחדור אליו. מבססת זאת על תצפיות. אפשר להדליק אור חזק, מוסיקה וזה לא מפריע. היום אומרים שילדים בני שבוע מגיבים אחרת לאבא ואמא. לדבריה, זו תקופה חסרת אובייקט. מתארת את אותו מצב שויניקוט מתאר אך ויניקוט נותן לזה משמעות אחרת. לדבריה, לא יכולות כמעט להיות תקלות בתקופה הזו. יהיו תקלות אם משהו בציוד המולד לקוי. לדעתה, אין צרכים רגשיים בחודש הראשון. כיוון שהיא מדברת על הסתגלות, היא טוענת שלילדים יש יכולת מדהימה לפיצוי ולריפוי. גם אם קורים להם דברים קשים בתקופה מסוימת יש להם יכולת למצוא פתרון, תחליף, להיעזר במה שיש בסביבה. חקרה גם תינוקות שהיו במחנות ריכוז עם תנאים איומים- יש להם יכולת למצוא מה שצריכים. יש להם המון תושייה ויצירתיות. ההסתייגות- ילד עם ליקוי שלא מאפשר לו לקחת מהסביבה את מה שהוא צריך. נותנת מקום לכוחות של החיים. "כוחות מדהימים יש לילדים". ילדים שנולדים עם ליקוי שלא מאפשר להם לעבור את החודש הזה יהיו אוטיסטים, פסיכוטים. זה רק בגלל ליקוי מולד. חקרה בריאים מול חולים. בסיפורים של פסיכוטים אין יותר טראומות. ההבדל ביניהם לבין ילדים בריאים הוא ביכולת להסתגל למציאות.

שלב הסימביוזה- אחרי החודש הראשון, לאט לאט, מתחילים לקרות שני תהליכים מקבילים. מחסום הגרוי הטבעי של הילד יורד ואמא שלו מתחילה לתפקד כמחסום גרוי. תחילת הסימביוזה קשורה לתהליכים קוגניטיבים. ילד מתחיל ללמוד מהנסיון, מתחיל לזהות תהליכים שמתרחשים- נעימים ולא נעימים. מתחיל לזהות את אימא שלו כאובייקט מספק צורך ואז התפיסה שלו היא שהם שניהם יחידה אחת.

סימביוזה לקוחה מהטבע- שני צמחים חיים אחד בזכות השני. כשמעבירה זאת ליחסי אם- ילד: החוויה של הילד סימביוטית באופן מלא, ושל האמא סימביוטית באופן חלקי. לא שניהם מאד תלויים אחד בשני. היא מתכוונת בעיקר לתפיסה הפנימית של הילד- תפיסה חסרת דיפרנציאציה. מדברת על הצורך של התינוק באמא ועל הצורך של האמא בתינוק. זה לא באותה מידה אך גם לאמא יש צורך גדול. גם לאמא יש צרכים סימביוטים. לכן גם הספרציה זה תהליך הדדי. האם והילד צריכים לוותר על הסימביוזה (ויניקוט- בשלב הראשון האם צריכה לדעת הכל ואז היא צריכה לוותר על הידיעה. לכאורה זה דומה, אך אצל ויניקוט האם צריכה להשתנות). מאהלר מתארת אינטראקציה, יחסים. כשהאם בסימביוזה זה גם בגלל הצורך שלה, אינטראקציה הדדית.

איך יודעים שילד נכנס לשלב הסימביוטי? כשמופיע החיוך הספציפי. לפני זה יש חיוך לא ספציפי שמסמל שהילד קולט שיש שם מישהו. החיוך הספציפי אומר שיש שם מישהו מסוים, בלתי ניתן להחלפה. מתחילה השקעה רגשית חזקה באדם המסוים. בגלל שמחסום הגירוי יורד והאם מגוננת מפני גירויים חזקים מדי, זה מחזק סימביוזה, שאכן יש כאן מערכת יחסים. מה שקריטי להצלחת השלב זה הזמינות האמוציונלית של האם. מה שלא פחות קריטי זה היכולת שלה לתפוס ולקבל זמינות זאת. תינוקות יכולים לעורר באם את הפעילות האמהית. יכולים להוציא מהאם את ההספקה שנחוצה להם.

התקלות בסימביוזה יכולות להיות משלושה סוגים-

כשהאמא לא יכולה להיכנס לקשר סימביוטי.
כשאמא לא יכולה לצאת מקשר סימביוטי, או יוצאת מוקדם מדי.
כשאמא מביאה צרכים סימביוטים שלה אל הילד ומשתמשת בו במקום שהוא ישתמש בה.

בשלב הסימביוטי יכולות להיות הרבה תקלות.

כשילד מתחיל לצאת מהסימביוזה הוא נכנס לספרציה אינדווידואציה שמתחלקת ל4 תתי שלבים:

1. דיפרנציאציה

2. Practicing- תרגול

3. רפרושמנט

4. קביעות אובייקט

כשהוא עובר בהצלחה שלבים אלו הוא מגיע לתחושת נפרדות ועצמי משל עצמו.

מעבר בריא דרך השלבים אפשרי רק כשהונחו היסודות קודם. תקלות בסימביוזה לעיתים מתגלות בשלבים של ספרציה אינדיבידואציה. הילד יוצא מהסימביוזה עם לקויות שנראות בהמשך. גם כשהיסודות טובים וההורים מסוגלים להיות קשובים לצרכים, עדיין ההתפתחות הזו אינה חלקה. יש קונפליקטים, מצוקות, מכשולים. בכל מקרה יש מחיר להתקדמות, מחיר נפשי של אובדן וכאב. (כמו ויניקוט שטוען שאין התפתחות בלי משבר. ניתן להבין את המשבר אך לא ניתן לחסוך אותו מהילד).

דיפרנציאציה: מתחילה מההתפתחות המוטורית, כי מוטורית הילד מסוגל להרחיק עצמו מאמו. ההתפתחות הקוגניטיבית, מאלצת אותו להבין שיש כאן שניים נפרדים (אם אפשר להתרחק סימן שיש כאן שניים). הילד רוצה להתרחק, להתעניין באובייקטים בסביבה ולהבין את האחר- ממשש את אמו ובודק אותה. יש מבט של התעניינות וסקרנות- ממשש תכשיטים, משקפיים. כל החושים מנסים להבין מה זה אימא- איך היא מריחה וכו'. זה חלק מהדיפרנציאציה. בין מה שאימא ומה שלא אימא. לעיתים רחוקות מאד נתקעים בתת שלב זה. הוא מכין את התהליכים הבאים אך אין בו אירועים מיוחדים. עדיין לילד יש חוויות אומניפוטנטיות לגבי האם, שהיא רק שלו. אם יש נכות- לעיתים השלב יתאחר והסימביוזה תתארך. תיווצר חרדה רבה כיוון שיהיה פער בין המוטורי לקוגניטיבי. היא מתארת תרגילים בדיפרנציאציה- הילד יורד מהידיים מתרחק וישר חוזר. האב לא נחווה כסימביוטי מהתחלה. הוא נחווה כאחר. יכולה להיות משיכה גדולה אליו אך לא הפרדה ממשהו שהיה משותף. "עור" משותף זו חוויה ייחודית עם אימא. עם אחרים יכולה להיות התקשרות חזקה. ויניקוט קיצוני יותר כיוון שהוא תופס את השלב הראשון לאחר הלידה כהמשך של ההריון. אצל מאהלר כיוון שיש שלב אוטיסטי ואז מתחילה התקשרות, אז אין הכרח שההתקשרות תהיה לאם הביולוגית. אך מאהלר בדקה אם -תינוק. היא לא מדברת על קשר לא עם אימא. כשהסימביוזה טובה, הילד יוצא עם ציפייה בטוחה ובדיפרנציאציה יחוש סקרנות והפתעה. ילדים כאלו לא יפתחו פחד מזרים. פנים של זר יפתחו סקרנות. ילדים שאצלם הסימביוזה פחות אופטימלית יפתחו בשלב זה חרדה מזרים. חרדה מזרים אומרת שלילד קשה להבחין בין פנים מוכרות ללא מוכרות. חרדת פרידה גם מתחילה בשלב זה. הילד תופס שאימא יכולה לזוז ממנו והיא לא תמיד זמינה לו. כשהדיפנציאציה טובה מתחילים ניצנים של זהות. ברגע שילד מבין שהוא הוא, מתחילה אינטראקציה. האינטראקציה מאפשרת סוג מסוים של התנהגויות. לילד ספרציה עם אימא ספציפית, יש אינטראקציות ספציפיות וכך נולדים ניצנים של זהות, מתוך התגובה הסלקטיבית של האם לילד הספציפי. לא יכולה להתפתח זהות אם אין אינטראקציה ספציפית עם האם.

בעיות בשלב זה- קשורות ליציאה לא תקינה משלב הסימביוזה. אם ילד בא בלי אמון בסיסי מהסימביוזה יכולה להיות לו דרגה פתולוגית של חרדה. הפנייה החוצה יכולה לעורר אצלו חרדה או שהוא לא יצליח לעשות דיפרנציאציה והוא יהיה פסיכוטי או שהוא יעשה דיפרנציאציה בטרם עת ואז יהיו הפרעות אשיות או דיכאון. אם הדיפרנציאציה מלווה בחרדה גדולה מדי ילד עלול לפתח false self בייחוד אם עשה את הדיפרנציאציה מוקדם מדי. הוא עדיין לא בשל ואז הוא מוצף בחרדה או נסוג או מפתח פיצוי של "אני מסתדר בעצמי ולא צריך אף אחד", כגון: ילד מפותח קוגניטיבית שאומר לעצמו שמסוגל להיפרד, אך רגשית לא מסוגל. מאהלר רואה false self כמשהו הגנתי למנוע חרדה. ויניקוט רואה זאת גם כחיובי. מאהלר רואה זאת כקשור לקשר עם אימא. אם אין אימא הילד יפתח תחושה שהוא לא צריך אותה וזה ה- false self .יכול לקבל קומפנסציה של פיצוי נרציסטי- רק על עצמי אני יכול לסמוך. לסביבה זה נראה קווים מאד רצויים- מסתדר לבד כל כך יפה. אך זו עצמאות לכאורה. קשה לשנות זאת בטיפול. זה מאד עמיד. זה פיצוי נרציסטי. יש ילדים שנתקעים ברפרושמנט אך לרוב הבעיות כבר מתחילות כבר בשלבים קודמים.

Practicing תרגול- אין הבחנה ברורה בין תת שלב של דיפרנציאציה לבין תת שלב של practicing. תוך כדי המוטוריקה המתפתחת הילד נכנס לשלב ה- practicing . שלב זה מתחלק לתקופה מוקדמת ומאוחרת.

התקופה המוקדמת- כשהילד מסוגל להתרחק פיזית ולתרגל את יכולותיו ולהנות מהן.

התקופה המאוחרת- קשורה להליכה. מאפיין שלב זה – שמחה. הילד נהנה מהתנועה שלו, מהגוף שלו, מהיכולת לעשות מניפולציה עם כל מיני חלקים. הוא משקיע הרבה אנרגיה בשיפור מיומנויותיו. בדיפרנציאציה הוא מתרחק מעט על מנת להרגיש נפרדות וב- practicing הוא מתרחק מאד ובודק כל דבר. העולם מאד מתרחב כבר על ידי הזחילה. יש לו הרבה יותר מה לראות ולשמוע, הרבה יותר במה לגעת וכל זה בהנאה, בשמחה בהתלהבות. כל ההנאות מאד קשורות לאימא. האם במרכז והילד חוקר את העולם במעגלים הולכים ומתרחקים. בלי האם, העולם המרגש נורא מפחיד. האם צריכה להיות בטווח ראייה ושמיעה. צריך distance contact ובכך מותנית ההנאה של הילד. מפעם לפעם צריך תדלוק אמוציונלי. מגע שמרגיע ונותן ביטחון. תדלוק זה מטעין אותם באנרגיה למשימות נועזות נוספות. לפעמים זה אפילו יכול להיות מגע או קשר עין, חיוך.

לפעמים יהיו בעיות בסימביוזה והן נפתרות בשלב זה. סימביוזה שהייתה אינטנסיבית מדי, ה- practicing יכול לתת המון פיצוי. הילד חופשי ונהנה וזה מפצה על תחושה לא נוחה קודמת. גם אצל האם יש פיצוי. בסימביוזה הילד כל כך תלוי שהן בחרדה וב- practicing הן מרגישות הקלה. כאילו הילד פחות פגיע. בכל שלב יכולות להיות בעיות שנגררות משלב קודם או בעיות חדשות שנוצרות בשלב. יכול להיות דפוס של ילדים שבתחילה מאד מחפשים אימא והאימא מאד נענית לכך ומעכבת הנאה של הילד מעצמו, או אמהות שהיו חרדות כל הזמן וב- practicing מתרחקות- הוא כבר גדול. באופן פרדוכסלי לילד כזה קשה לגדול כי זה נורא מבהיל אותו. ב- practicing ילדים יכולים מאד להתעסק בעצמם וכאילו להתעלם מאימא. האם חשה שהילד לא צריך אותה אך ברגע שהאם יוצאת זה כמו בלון שיצא ממנו האוויר, כל האנרגיה נגמרת, יש האטה בפעילות ואובדן עניין בסביבה. כאילו הילד נכנס פנימה ומפסיק להתעניין בסביבה החיצונית כדי להחזיק בזיכרון של אימא- זו "מיני דפרסיה", כלומר נוכחות האם מאד חשובה (ויניקוט- "לבדי בנוכחות"). מאהלר מדגישה את השמחה בשלב זה, אם האם לא נוכחת פיזית אין שמחה. כשהילד מתחיל ללכת זה צעד ענק. המבט לעולם משתנה. התיאור שלה שהילד מתחיל ללכת הוא כמו שירה עם התלהבות, דרמטיות. הצעדים הראשונים הם בדרך כלל אל האם. המבט נעול על אימא, אימא פותחת את זרועותיה והוא הולך כמו מהופנט, מרגיש כאילו הזרועות מחזיקות אותו, כאילו הולך בזכות כוח של אימא. הוא צריך לגלות שהוא הולך בכוח של עצמו. היכולת להיעזר בהחזקה שהיא לא ממש מחזיקה אך נחווית כמחזיקה. כמו מטופל בטיפול שמגייס כוח של המטפל- מה המטפל היה אומר, איך היה מגיב והוא פועל בכוח הזה. זו תושייה של האדם, אך הוא צריך לדמיין את הזרועות כדי להגיע לפתרון. להליכה יש משמעות סימבולית- ללכת על הרגליים שלך. אימא שיודעת לתת את התמיכה הסימבולית הזו תורמת להרגשה הטובה של הילד. אך יש אמהות שמרגישות צורך להחזיק פיזית, או אם מועד ממהרות לתפוס אותו ואז הוא לא יכול להנות מהדבר המופלא שקורה לו. או שיש אימהות שלא מסוגלות לתת תמיכה ועידוד לתהליך הזה ואז אין מקום למשמעות הפסיכולוגית של התהליך. אם האם מרגישה חרדה, אז זרועות של חרדה חובקות אותו- יש פחד, אמביוולנטיות, עוינות לא מודעת, צורך לעצור ולסגור את הילד- הרבה בעיות יכולות להיווצר בשלב הזה. הילד נכנס לקונפליקט בין שתי נטיות סותרות- נטייה לנפרדות מול הכיוון של אימא. יש אמביוולנטיות של שניים- "פוליאדו- שיגעון משותף"- להסתדר/ לא להסתדר. אך רוב האמהות מאד נהנות ונותנות לילד דחיפה קלה שיעז יותר. יש אימהות שנכנסות לחרדה של מה יהיה הלאה. האם הילד יוכל לתפקד בעולם הזה. חלק נרגעות כשרואות שהילד הולך- אם הולך אז הכל בסדר. יש כאלה שנשארות עם החרדה ומשדרות לילד חוסר ביטחון ביכולת שלו. ההליכה מכניסה את הילד לעולם של בני אדם. לא נתקעים בשלב הזה. אם יש בעיות הן הולכות עם הילד הלאה. אפשר לדעת אם ילד עובר שלב זה טוב או לא לפי השמחה. זה משהו נרציסטי- "love affair with the world- אין כמוני בעולם ואני יוצא לכבוש את העולם". בשלב זה ילד מאד מתקשר לאביו. אם האם היא הבסיס לתדלוק, האב מייצג את העולם שבחוץ. הוא מתקשר עם העמדה הזקופה, הוא העולם, האחר. אחד ההישגים של שלב זה הוא היכולת להרגעה עצמית- הילד מפנים את צורות ההרגעה של אימא ומשתמש בהן כדי להרגיע את עצמו. היא מזכירה אפשרות להירגע על ידי אובייקט מעבר, הוא כבר לא צמוד לאימא וצריך משהו להרגעה.

הבעיות:

1. כשאימא לא מצליחה להתלהב, לא מצליחה לשמוח, משדרת חרדה, ואז הילד עובר את ה- practicing אך בלי הנרציסיזם הבריא וזה ישפיע על התפתחות העצמי בהמשך.

2. היא מצפה מהאם בשלב זה להיות מלאת התפעלות, לשקף ב- mirroring כמה הוא נפלא ויכול להצליח. החיבור של האדם לגופו נוצר בשלב הזה. היכולת להנות מהגוף, להרגיש שהגוף בבעלותו.

3. אימהות רכושניות מדי לגבי גוף הילד- זה יכול לגרום לכך שיגדל אדם שאינו לוקח אחריות על גופו. שמים אחריות על הגוף אצל רופא, מטפל. (הפסקת עישון שמצפים שהמטפל ייקח אחריות ויגרום להם להפסיק, או ירידה במשקל. הם כאילו באים לבקש עזרה. יש הבדל בין אדם שעושה את המאבק לבין כזה שרוצה שיגרמו לו לטפל בבעיה).

4. חשוב יכולות מולדות של הילד בשלב הזה כגון, אם יש התפתחות מוטורית לקויה קשה לחוות שמחה, נרציסטיות והנאה מהגוף. בייחוד שכאשר יש בעיות מוטוריות הסביבה מגיבה בחרדה.

האגרסיה- צריך שימוש אופטימלי באגרסיה בהישגים המוטוריים. יש המון אנרגיות אגרסיביות, פריצה לכל הכיוונים, אך לא רצוי שתהייה לילד אגרסיה רבה לא מנוטרלת- המון זעם ותסכול. רצוי שתהיה אגרסיה בשירות ההתפתחות. בשלב זה ניתן לראות אם לילד יש הרבה אגרסיה ואיך הילד מטפל באגרסיה: passive aggressive- מציקים, מייללים או טמפר טנטרום- התקפי זעם. ויש ילדים שמוצאים דרכים לפרוק זעם דרך חפצים או התנהגויות אחרות. טוב שילד מוצא דרך לפרוק אגרסיה אך זה צריך להיות שימוש באגרסיה לשירות ההתפתחות והספרציה.

Rapprochement- השלב שנחשב לקריטי ביותר (ב- practicing יש הגדלה של יכולות ופוטנטיות). הילד מתחיל לחוות את המכשולים שבדרך לכיבוש העולם, הולך ומתברר לו שהוא לא שולט בעולם ויש לו מעט אפשרות לעשות דברים בכוחות עצמו. פתאום חווה עצמו קטן ונפחד ובלתי מסוגל להרגיע את עצמו באמצעים מאגיים כמו קודם. יותר חווה את האם כנפרדת ממנו, יותר ויותר זקוק להיאחז בה ולהתרפק עליה. קודם היה כאילו אדיש כלפיה עכשיו הוא כל הזמן עוקב אחריה ומחפש איפה היא, כבר לא בא להרגע לתדלוק (על פי תצפית עושה רושם שהוא נעצר פתאום וכבר לא בטוח שזה עסק כל כך טוב הנפרדות הזו). יש לו משיכה חזקה לחזור חזרה לחיק החם. לא רק זקוק לה כשהוא במצוקה, אלא רוצה יותר לשתף אותה במשחקים, מביא לה צעצועים רוצה לעורר את ההתעניינות שלה, כאילו מנסה לאלץ אותה להיות בשבילו כדי להתגבר על הפחד של הנפרדות. הבעיה היא שכבר אי אפשר לחזור אחורנית להיות תינוק. בכל שנה יותר ברור לו שזה לא ניתן. כך יותר נכנס למצב של משבר. מאהלר קוראת לזה- משבר הרפרושמונט. המשבר הזה מאופיין בכל מיני קונפליקטים שכולם קשורים לקונפליקט הבסיסי של ללכת קדימה- ללכת אחורה. למשל חוזרת המשאלה שאימא תבין אותו באופן מיידי אך זה מתנגש עם המשאלה לעשות לבד דברים. זה גורם לתנודות חריפות במצב הרוח ובהתנהגות, רגע מתנהג כמו תינוק ורגע מנסה להיות גדול. מצב הרוח הכללי הוא מדוכדך חסר סיפוק עם התקפי זעם. המצב הזה נורא מסובך לאימהות- גם פוגש את הקונפליקט של האם- גם היא לא בטוחה אם רוצה שיישאר תינוק או רוצה שיגדל.

כשהקונפליקט שלה פוגש את שלו אז נוצרים מצבים מייאשים. לדוג'- הילד רוצה רגע על הידיים ורגע לרדת ושוב על הידיים. היא אומרת שיחליט והוא לא יכול כי רוצה גם וגם. הוא גם מתחיל לדבר אז יש יותר ויותר מצבים- שיגיד במילים מה הוא רוצה אבל הוא מיילל והיא אומרת אז תגיד. כשמתעוררת תוקפנות אצל התינוק מאהלר תגיד שזה בגלל התסכול לא רוצה ככה ולא ככה. למתבונן מהצד זה נראה מצב רגרסיבי- יש דברים שהוא לא רוצה עדיין לעשות לבד. אבל זה לא רגרסיבי אלא זה משבר. מה שעוזר זה שני דברים: 1. המון זמינות אמוציונלית של האם- כי הוא באמת נורא צריך אותה, עכשיו הוא לא גדול, עכשיו הוא במשבר. 2. שהאם תנסה ככל שניתן להתמודד עם הקונפליקט שלה ותוכל להיות באיזשהו מקום קבוע. שהיא תעמוד במקום אחד והתנודות יהיו שלו. לקבל ולהכיל את התנודות שלו ולא לסגת ממנו או להיבהל ממנו. חשוב שהאם תבין את זה כמצב משברי אצל הילד ולא כניסיון לשגע אותה. זה מאד אינדיבידואלי כמה קרבה וכמה ריחוק הוא צריך- כל ילד ואמא יצטרכו למצוא את המידה המתאימה שלהם. זה משא ומתן על כמה קרבה וכמה מרחק צריך.

מי שנתקע בשלב הזה מקובל להניח שיפתח אשיות בורדן ליין . ברפרושמנט נתקעים כי לצאת מהרפרושמנט זה לצאת מהנפרדות.

מה יכול לגרום לתקיעות? קונפליקטי גדילה אצל האם- תלותית מדי או מרוחקת. נוצרת סיטואציה מורכבת ששניהם צריכים איכשהו לפתור אותה. האם תעזור לילד למצוא את הקרבה שנחוצה לו. כל ילד צריך לגלות בעצמו עד כמה רוצה שיחבקו אותו- עד כמה רוצה שיהיה מרחק. הפיתרון זו קרבה אופטימלית- כמה ביחד כמה לבד. בעיה אפשרית- למשל שילד יפחד להתרחק כי יפחד לפגוע באימא שלו או שיפחד להתקרב כי היא תבלע אותו. התפקיד של האב בשלב הזה הוא נורא חשוב כי הרבה פעמים הוא מציל את הילד. כי הקונפליקט החזק הזה הוא רק כלפי האימא. עם האבא פחות צריך לבדוק את מידת הקרבה. כשהילד רוצה לנוח מהמשבר הזה אז הוא מתקרב לאבא- אמהות אומרות שפתאום רוצה רק את אבא.

מתחילה התפיסה של ההורים כבני אדם בזכות עצמם עם חיים ועניינים משלהם. צריך לוותר על התפיסה הדיאדית שאימא היא רק איתי והיא גם רק אימא שלי.

זה לא משנה מי עושה את ההתרחקות- גם אם הילד מתרחק אז בשעת ההתרחקות הוא מרגיש נטישה. אז כשמתקרב חזרה הוא עושה זאת מתוך מקום של עלבון ונטישה. יש אימהות שמגיבות מאד קשה על ההתרחקות. כאילו קודם לא רצית אותי - עכשיו אני לא רוצה אותך. או אם רוצה לשחק איתה והיא לא נענית לו, או תגיד- טוב אז אחר כך אל תבקש. אמהות שלא משאירות לו לאן לחזור.

זה השלב הפאלי בו מתחילים ההבדלים בין המינים. היא מאד מקבלת את ההסתכלות של פרויד בקטע הזה- מאשרת את התאור שלו מתוך התצפית שלה: בנים מגיבים בשמחה וגאווה על הגוף שלהם ובנות מגיבות הרבה פעמים בפגיעה נרציסטית. מופיעות אצלן התנהגויות של כעס, חרדה וניסיון לבטל את השוני. בנות נוטות להאשים את האימא ולהתאכזב ממנה. תהליך האינדבידואציה לכן, אצל בנות יותר קשה. ההתפנות שלהן לאינדבידואציה היא יותר איטית, פחות פנויות לגיבוש העצמי (ספרציה ללא אינדבידואציה- קיימת הנפרדות אך אין להן על מה להישען על עצמן- לא עושה בנייה עצמית או בונה באופן עמום).

הבנות יותר נצמדות ויותר כועסות- נצמדות בכעס (הבת צריכה גם להיפרד מאותה דמות שצריכה להזדהות איתה). ממש רואים את האמביוולנטיות אצל בנות. לא רוצות להיות נצמדות אבל לא רוצות להפסיק.

משבר הרפרושמנט מחייב את הילד ליצור כל מיני מנגנוני התמודדות- אובייקט המעבר הוא אחד ממנגנונים אלו. מנגנון נוסף זה פניה לפעילות מוטורית מוגברת כדי לא להרגיש את העצב. מנגנון נוסף הוא סוג של ספליטים אבל כאן מדובר בגיל הרבה יותר מאוחר. למשל כשהילד צריך להיפרד מאימו אז כשמתגעגע זה לאימא הטובה, אבל כשחוזרת לא רוצה להתקרב אליה כי אז היא רעה. ברגעים כאלו אם יש מבוגר אחר בחדר הילד יכול מאד להתנחם אך לא יחליף את אובייקט האהבה שלו (למשל, כשהילד נשאר עם סבתא אז יירגע באמצעותה, אך כשהאם חוזרת יסרב להירגע ויהיה אמביוולנטי).

מדברת על מספר גורמים שעוזרים לילד להתמודד כשאימא לא נמצאת- 1. התפתחות השפה, כשילד יכול להגיד מה הוא צריך ומה הוא רוצה, יותר הרגשה של שליטה. 2. הפנמה- מפנים גם את אימא וגם את אבא, יש בפנים דמויות טובות שאפשר להישען עליהן. 3. התפתחות המשחק- יכול לבטא במשחק את הפנטזיות והמשאלות שלו (למשל- "לקחתי את הדובי לגן והשארתי אותו בגן"- דרך משחק לוקח ומשאיר כל מיני אנשים).

בהתפתחות בריאה נוצרים בשלב הזה דפוסים של אינדיבידואליות שכוללת דפוסי התמודדות ספציפיים שכל אחד מסגל לעצמו: התמודדות עם כעס, תיסכול, אכזבה חוסר אונים (יש אפילו ניסיון לעכב לפעמים ביטוי של רגשות- רואים שלילד בא לבכות אבל לא רוצה לשתף, לא רוצה להראות).

בשלב הזה רואים אמפתיה והזדהות עם רגשות של אחרים.

שיבושים בשלב הרפרושמנט יכולים להיות מסוגים שונים-

1. כל הבעיות שהיו בשלבים הקודמים מתפרצות בשלב הזה. במקרה הטוב גם יתכן ששיבושים קודמים יפתרו באמצעות פתרון משבר הרפרושמנט. גם יתכן שהחסרים שהילד סוחב עימו יכבידו מאד על מציאת פיתרון.

2. הפחדים הקודמים שהיו- פחד מאובדן האוביקט, פחד מנטישה, מתווסף להם פחד חדש בשלב זה- הפחד מאבדן אהבת האובייקט. זה מעיד על תפיסה עמוקה יותר של הנפרדות. דווקא כשתפיסת הנפרדות היא עמוקה, אז הדבר היחידי שמציל אותי מנפרדות זה שאוהבים אותי. אנשים יכולים ללכת, הם לא הולכים כי הם אוהבים אותי, אז מה יקרה אם יפסיקו לאהוב? אם אימא תפסיק לאהוב אותי אז היא יכולה ללכת כי אין באמת שום דבר שקושר אותה. (כבר אין תפיסה פנימית פנטזיונית של סימביוזה). זו מחשבה מאד מפחידה. אנשים אחר כך מתפתחים עם כל מיני פנטזיות של מה הם צריכים לעשות כדי שיאהבו אותם, מה הם צריכים לעשות כדי לקבל אהבה (למשל, לרצות, לא לכעוס אף פעם- טכניקות איך לעשות כדי שיאהבו אותי). יש אנשים שעסוקים כל הזמן באיך לשמר את האהבה.

באופן כללי אומרת שההתפתחות ברפרושמנט יכולה להשתבש על ידי ההורים במסלול של הספרציה וגם של האינדבידואציה. על ידי גרירה של דברים מוקדמים יותר לתוך הרפרושמנט- על ידי היעדר פרטנריות מתאימה מצד האימא, על ידי ירידה מהירה וטראומטית מדי של האומניפוטנטיות- פתאום מרגיש חסר אונים וקטן ומסכן נורא (צריך לאט לאט להבין שהוא קטן ותלותי), או על ידי הימשכות ארוכה מידי של האומניפוטנטיות- על ידי בעיות שקשורות לאגרסיה (למשל אם ילד פוחד שאם יבטא כעס יפסיקו לאהוב אותו). על ידי כישלון האבהות בשלב הזה ובהמשך גם התסביך האדיפלי יכול לסבך.

שלב קביעות האוביקט- שלב פתוח שנמשך כל הזמן.

ילד כבר יכול להחזיק בפנים את ההפנמות של האובייקטים הטובים כשהוא כועס, גם כשהם נעדרים. לעשות אינטגרציה בין טוב ורע להאמין שאפשר לאהוב ולכעוס. יש אובייקט טוב שעליו נשענים בשעה של מצוקה שעוזר להירגע ולהתנחם. ילד צריך להאמין שהאובייקט הטוב הזה קיים ובלתי הריס. האובייקט הפנימי הטוב צריך להיות מאד יציב ומבוסס אחרת בשעה של כעס ואכזבה הוא נהרס ונעלם ואז המשמעות היא שהילד למעשה נשאר ברפרושמנט (דומה לקביעות אובייקט קוגניטיבית של פיאז'ה- אך הרבה יותר – לא רק שילד יאמין שאימו לא מתה כשהיא איננה אלא גם שיאמין בטוב שבה- שהטוב לא ייהרס. אצל פיאז'ה מספיק שהילד יאמין שאם האובייקט מוסתר הוא קיים. כאן לא מספיק להאמין שאימא קיימת, אלא צריך להאמין באהבה ובטוב שבה).

מי שפתר את הרפרושמנט והגיע לשלב הזה, ישמר את קביעות האובייקט בלי קושי. אלא אם כן יש אמביוולנטיות יותר מידי גדולה. אז כשאימא הולכת זה מעורר כעסים וגעגועים כל כך חזקים שהדימוי הטוב של האם כל הזמן מתערער.

בשלב הזה ממשיכה גם התפתחות האינדיבידואליות. המסר הוא שאתה יכול להיות אינדיבידואל שלם כי יש לך בפנים דמויות טובות שאתה יכול להישען עליהן. אחרת אתה חרד מידי ויותר מידי נשען על אחרים על חשבון האינדבידואליות.

אוטו קרנברג

לפני שנדון בקרנברג, יש להבחין בהבדל שבין סכיזופרנואידיות של קליין לסימביוזה של מאהלר. קליין לא עוסקת בנפרדות וחוסר נפרדות, היא עוסקת בחלקיות ובתפיסה שלמה. מהתאוריות שלה אפשר לאות שיש נפרדות מהתחלה כי היא מדברת על השלכה והזדהות השלכתית. התינוק זורק החוצה על האוביקט – זה אומר שיש הבחנה בין פנימה להחוצה, בין סלף לאובייקט. גם כשהיא מסבירה איך יתכן תהליך של הזדהות השלכתית היא אומרת שזה יתכן כי תקופה הראשונה יש קצת טשטוש של גבולות, כלומר יש עצמי ואחר אך הגבול עדיין לא כ"כ ברור. אצל מאהלר התפיסה של סימביוזה אומרת שהעצמי והאחר נחווים כבלתי נפרדים, נמצאים בעור משותף. ויניקוט החל עם זה (יחידת אם-תינוק) ומאהלר המשיכה עם זה. למרות שקליין נחשבת מיסדת של יחסי אוביקט, נפרדות בתאוריה שלה קיימת מהתחלה. כיום סטרן ואחרים חוזרים במובן מסוים לתפיסה של קליין – התינוק לא חש מעורבב עם מישהו אחר. סטרן טוען שההרגשה של להיות מבודד יוצרת כמיהה למגע ולקשר. הוא טוען שהחוויה הסימביוטית אינה שלב בהתפתחות אלא זו אחת החוויות שהתינוק חווה במגעיו עם הסביבה. יש רגעים הם השלמות של האינטראקציה, יוצרת חוויה דמוית התמזגות. זו חוויה רגעית.

קרנברג הינו מדרום אמריקה, פועל בשנות ה 70. שייך לדור הצעיר יותר, עשה אינטגרציה ולקח מכל מיני תאורטיקנים. הוא מצד אחד קלייניאני, מחזיר למושגים של אגרסיה מולדת וחשיבות של דחפים על פני יחסים ממשיים. מצד שני הוא לוקח את המונחים של מאהלר ובשלבי ההתפתחות שלו יש שלב סימביוטי. כלומר הוא משלב אלמנטים מהתפיסה של קליין ומאהלר, אלמנטים מפסיכולוגיית האגו וכל ההתפתחות שמתאר היא על ציר של אגו. קרנברג מחזיר אותנו לעולם פנימי, לייצוגים הפנימיים של חוויות חיצוניות. הייצוגים הפנימיים אינם צילום המציאות, הם הדרך בה התינוק חווה את היחסים הממשיים. היצוגים הפנימיים מושפעים מהחוויה הממשית וכן מהדחפים. ילד יכול לחוות אינטראקציה כמאוד גרועה בשל הדחפים האגרסיבים שלו שהושלכו על הסביבה והאחר. בהשפעת החפים הדבר נחווה כרע, מתסכל, מתנכל, וכך החוויה תופנם. זה דומה לקליין שטוענת כי גם אם טובה יכולה להחוות כרעה עקב דחפים הרסניים. אולם קרנברג מדבר יותר על אינטראקציה. אין אחד משליך ומפנטז, יש שניים, מופנמת חוויה בינאישית. לא מופנמים אובייקטים, מופנמות חוויות עם האובייקטים. היחידה הבסיסית של ההפנמה הינה סלף, אוביקט והרגש שמחבר את האינטראקציה שלהם. יצוגים נוצרים מרגע שחווית חוויה בינאישית. החוויות יכולות להיות סובייקטיביות, ולנבוע מהשלכה, אך העולם הפנימי נבנה מחוויות אלה (זה תאור שונה מקליין).

תאור התפתחות האישיות הוא תאור של התפתחות הייצוגים הפנימיים. האישיות מתפתחת דרך אינטראקציות בתהליכים של דיפרנציאציה ואינטגרציה. פסגת ההתפתחות היא בהתפתחות הזהות – זהות ברורה ואינטגרטיבית, יציבה. כשיש זהות כזו, אדם עשה תהליך בריא. החוויות הן של עצמי, אחר ואינטראקציה, התפתחות הזהות היא בתוך האינטראקציה. במקביל מתפתחת תפיסה של עצמי ותפיסה של אחר.

5 שלבי ההתפתחות של קרנברג (דרך משקפיים של יצוגים פנימיים)

מתיחס לאיך הילד מארגן את חוויותיו בעולם הפנימי. בהתאם לארגון חוויותיו מתארגנת אישיותו.

שלב אוטיסטי נורמלי – החודש הראשון. שלב שבו אין הפנמות של אינטראקציות. הילד לא חווה את עצמו בתוך אינטראקציה, אין יצוגים פנימיים. זה לא אומר שאין אינטראקציות. הילד חווה את החוויות יותר כחושיות, סומטיות. הן נרשמות ברמה הגופנית, אך לא נרשמות כזכרון ולא יוצרות ייצוגים פנימיים. עדיין אין עצמי לכן אין אחר. הוא לא מתיחס איך זה נחווה מבחוץ כמו מאהלר, אלא רק איך מבפנים, לילד כל מיני תחושות.
סימביוזה נורמלית – בתקופה זו התינוק מתחיל לחוות עצמו בתוך קשר. זו חוויה כ"כ חזקה שבעצם הוא מתמזג בקשר. ההפנמה של החוויה, הייצוגים הפנימיים הם של סלף ואוביקט ללא הבחנה ביניהם, התמזגות מוחלטת.

במעבר מהאוטיזם לסימביוזה – מתחיל להווצר קשר חזק שמופנם כקשר חסר אבחנה. וכן הייצוגים הפנימיים של החוויות מתחילים להתארגן במונחים של חוויות טובות ורעות. זה עדיין לא הגנה או ספליט, זו צורה בה הנפש מארגנת חוויותיה. מרגע שיש את ההפנמות הללו יש לנפש צורת ארגון. צורת הארגון הבסיסית היא על בסיס רגשי, רגשות טובים ורעים, נעים לי ולא נעים לי. חוויות נעימות מחוברות לחוויות נעימות אחרות וחוויות לא נעימות לחוויות לא נעימות אחרות. הצמיחה של הילד מתרחשת בעולם החוויות הטובות. הילד חש שהוא צומח ומתעשר בעולם החוויות הטובות, הקשר כולו טוב. מה שלא נעים נחווה כמחוץ לקשר. הילד חייב לחוש שסביבתו טובה והקשר כולו טוב. חוויות לא נעימות כאילו קורות לילד אחר, לאמא אחרת. אלה שני סוגי אינטראקציה והילד רוצה להאמין שהוא חי בעולם שכולו טוב ושניתן לבודד את הקטעים הלא טובים.

בהמשך, הילד צריך לשמור על החוויות הטובות, והספליט מתפתח כהגנה לשמירת החוויות הטובות. הספליט לא מפצל חוויות, הוא שומר על ההפרדה שנוצרה כבר קודם. החוויות הטובות יכולות לההרס אם כל הזמן החוויות הרעות יפלשו, לכן ההפרדה חיונית. הספליט נועד לשמור על החוויה הטובה ולא על האובייקט הטוב. התחזקות כזו הינה לקראת שלב הדיפרנציאציה.

שלב הדיפרנציאציה – האגו בשל וחזק מספיק לדיפרנציאציה. מדובר על תהליך. בתוך הסימביוזה ניתן לראות את תחילת ההפרדה. הגילאים די מקבילים למאהלר. לקראת סוף השנה הראשונה מתחילה הדיפרנציאציה. הוא פחות עוסק בגילאים, עוסק יותר בעולם הפנימי, איך מתארגנות החוויות. בשלב זה החוויות מאורגנות בסלף מול אובייקט ולא בסלף מעורבב עם אובייקט. עדיין הספליטינג פועל חזק כי עדיין ילד זקוק לפינה חמה שבה יש רק חוויות טובות. הדיפרנציאציה למרות שקיימת אינה מלאה כיוון שאין עוד אינטגרציה. האחר נחווה רק על פי החוויה המיידית, אין לו קיום משלו, וגם העצמי אותו הדבר. עוד אים אפשרות לתפוס אחר כקיים מעבר לחוויה המיידית שלי איתו "אם אני כועסת עליו עכשיו אז הוא רע". האחר מוגדר במונחים של החוויה. החוויה היא חלקית מפוצלת לחוויה טובה ורעה והייצוגים הפנימיים הם של חוויה חלקית. אין תפיסה של עצמי ואובייקט מעבר לחוויה הרגעית. אם כועסים עלי אני צריכה שיפסיקו לכעוס עלי אחרת אני לא בסדר.

סלף מול אובייקט וחוויה טובה / סלף מול אובייקט וחוויה רעה

ספליט

אינטגרציה – החלק המשמעותי הוא המעבר מדיפרציאציה לאינטגרציה. במעבר זה צריכים לקרות המון שינויים. החלק של החוויות הטובות צריך לחוש בטוח ומוגן. ואז מתחיל תהליך הדרגתי שבו לאט לאט החוויות הרעות מתחילות קצת להתחבר לחוויות הטובות. הספליט בהדרגה מתחיל להחלש. אם הילד בטוח בקשר אז הוא יכול להפנים לאט לאט שגם ברגעים של כעס יש אותה האמא ואותו הילד. זה תהליך איטי של ויתור הדרגתי על הספליט כהגנה מרכזית. ככל שהספליט מתבטל הולכת ונבנית הגנה חדשה של הדחקה. בתוך עולם החוויות הרעות יש גם חוויות בלתי נסבלות. הילד יכול לחבר לחוויות האהבה לאט לאט כעס, תסכול, אכזבה, אך יש גם חוויות איומות, למשל רגעים של שנאה נוראית, חוויות אלה לא יכולות להתחבר לקשר הטוב. דברים אלה מודחקים. בשלב האינטגרציה ההדחקה פועלת. כבר יש חוויה עצמית שלמה יותר שכוללת רגשות טובים ורעים אך ללא הרגשות הבלתי נסבלים, אלו מודחקים. התפיסה של האחר היא שלמה יותר, הוא יכול להיות גם אוהב וגם כועס. החוויות נרשמות כך שהעצמי שלם, האחר שלם והאינטראקציה מורכבת וכוללת רגשות רעים וטובים. כל הזמן פועל גם מנגנון ההדחקה שמאפשר לא לחוות רגשות בלתי נסבלים.
גיבוש – קונסולידציה של הזהות – תפיסת העצמי צריכה להתגבש, לא מספיקה רק אינטגרציה. זה מקביל למאהלר שיש ספרציה ויש אינדיבידואציה. יש כאן גיבוש של זהות אינדיבידואלית מול האחר – מי זה האני מול האחר. עצמי לעומת אחר. אבחנה של מה אני כן ומה אני לא, ומה האחר לעומתי.

קרנברג מסתמך הרבה על הקוגניציה ועל האגו, לאגו יש יכולת לאינטגרציה, דיפרנציאציה וכו', בכך הוא המשך של פסיכולוגית האגו. ההפרעות הקשות בעיניו הן של "חולשת אגו", לאגו אין כוחות לעשות כל מיני תהליכים.

מתוך 5 השלבים קרנברג מוציא 3 רמות של ארגון אישיות –

השלה האוטיסטי הוא לא שלב של ארגון כיוון שאין עדיין יצוגים פנימיים של חוויות.

השלב החמישי דומה מבחינת הארגון לשלב הרביעי.

על כן נשארות 3 רמות ארגון אישיות, לפי ארגון הייצוגים הפנימיים. ארגון הייצוגים הפנימיים חשוב כי זה האופן בו אדם חווה את היחסים החיצוניים שלו. אם אני מארגנת חוויות באופן סימביוטי, אני חווה קשרים באופן סימביוטי. הארגון של הייצוגים הפנימיים הופך סכמה שאיתה יוצאים החוצה ועל פיה נתפסים היחסים החיצוניים.

3 הרמות נקבעות על פי 3 קריטריונים –

בוחן מציאות – היכולת להבחין בין פנים לחוץ, בין עצמי ללא עצמי.
רמת ההגנות – יש שתי הגנות מרכזיות ספליטינג והדחקה. לכל הגנה נלוות הגנות נוספות שמחזקות אותה.
דרגת האינטגרציה של הזהות

על פי הקריטריונים האלה הוא מחלק רמות ארגון אצל הילד ועל פי זאת הוא מחלק את הפסיכופתולוגיה. אצל תינוק יש רמת ארגון סימביוטית. אם זה קורה בשלב יותר מאוחר זה פתולוגי.

פתולוגיה – קבעון בשלב התפתחותי. פסיכופתולוגיה מתארת איך אדן חווה עצמו מול האחר.

*רמת ארגון סימביוטית – אין בוחן מציאות תקין כי אין הפרדה בין אני לאחר. ההגנות ברמה פרימיטיבית כי יש ספליטינג והשלכות (הילד לא מבחין בין עצמו לאחר, הכל השלכות, זה לא כמו קליין שמדברת על השלכה של פנים וחוץ). אין אינטגרציה. אם זה מעבר לגיל המתאים זה רמת ארגון פסיכוטית.

*רמת ארגון בורדר ליין – בוחן מציאות יש, יש אבחנה בין עצמי לאחר, ההגנות עדיין פרימיטיביות ואין אינטגרציה. רק בוחן המציאות מבחין בין שתי הרמות.

*רמת ארגון נוירוטית-נורמלית – יש בון מציאות, יש הגנות ברמה גבוהה ויש אינטגרציה. הוא לא מבחין בין נוירוטית לנורמלית כי אין הבדלים ביניהם מבחינת ייצוגים פנימיים. אבל אצל נוירוטי ההדחקה היא יותר מסיבית, חלקים גדולים יותר הם לא מודעים, וההגנות גורמות לצמצום של האישיות. הרבה כוחות מושקעים בהגנות. ההפרעות הנוירוטיות כבר לא קשורות לייצוגים של בין עצמי ואחר אלא לקונפליקטים של העצמי בינו לבינו. תפיסת עצמי ואחר תקינה אך יש קונפליקטים בתוך העצמי.

שרטוט התהליך:

שלב אוטיסטי – רק חוויות התרשמותיות, אין יחידות הפנמה.

שלב סימביוטי – סלף ואובייקט יחד בקשר טוב SO+ / סלף ואוב' יחד בקשר רע SO-

(תפיסה חד מימדית)

הפרדה טבעית וספונטנית בין החוויות, התארגנות על בסיס רגשי. בתוך החוויות הטובות מתרחשת צמיחה והתפתחות, הילד חייב להאמין בקשר טוב ומושלמות הסיטואציה לשם התפתחות.כדי לגונן על הקשר הטוב הוא מפתח הגנות של ספליט אקטיבי לשמור שהרע לא יהרוס את הטוב.

שלב דיפרנציאציה – סלף ואוב' נפרדים בקשר טוב S + O/סלף ואוב' בקשר רע S – O

ביניהם מפריד ספליט

(תפיסה דו מימדית)

שלב אינטגרציה – סלף ואוב' נפרדים בחוויות אינטגרטיביות טובות ורעות S +-O

(תפיסה תלת מימדית)

הספליט יוצר שתי אימהות ושני ילדים. האמא והילד בקשר טוב ומה שלא טוב נמצא בחוץ, קורה לילד ולאם אחרת. הילד חווה עצמו בקשר שכולו טוב. בתוך קשר שכולו טוב מתחילה התחזקות והכנה להפרדות. ילד מוכרח חוויה של קשר שכולו טוב, כדי שיוכל לחוות עצמו בנפרד מאימו. אם החוויות הרעות הן הדומיננטיות, הילד לא מצליח ליצור לעצמו בועה של חוויה שכולה טוב. הספליטינג לא מצליח לגונן על החוויות הטובות והילד לא מוכן נפשית לצאת מהסימביוזה לקראת נפרדות. הרעיון של נפרדות רגשית הינו שאתה יכול לחוות עצמך כנפרד כי אתה יכול לסמוך על האחר שיהיה שם. אם לא יכול לסמוך על החוויות הטובות, אתה לא יכול להפרד כי אז אתה נשאר בלי אוב'. זה גורם לקבעון ולארגון אישיות פסיכוטי = ארגון אישיות סימביוטי. הוא הופך פסיכוטי כאשר אינו מתאים לשלב, זו חוויה עצמית סימביוטית, עצמי שאינו מובדל מאחרים. זה שאדם יודע שיש הוא ויש אחר זה לא אומר שבתוך קשר אין קושי רגשי להבין איפה אני ואיפה אחר. הוא לא מבחין איפה הוא נגמר ואיפה אחר נמצא. לא כל בעל ארגון פסיכוטי יפתח סכיזופרניה. אך לכל סכיזופרן ארגון פסיכוטי. הבעיה הינה ביחסים. איך האישיות חווה רגשית ומתפקדת בתוך יחסים. רמת הארגון תראה באבחון ובטרנספרנס.

לתפיסה של קרנברג יש משמעות בטיפול. אם אצל ילד הספליט חשוב אז כאשר מטפלים בפסיכוטי צריך לעזור לו לבנות ספליט טוב כי זה מה שהוא לא צליח פעם. צריך להכנס איתו לקשר סימביוטי, לעזור לו לשמר קשר שכולו טוב, במחיר שישים את החוויות הרעות במקום אחר. זה יוצר מלחמות בבתי חולים, כשהצוות סובל מהפסיכוטי, והמטפל בקשר סימביוטי עימו. בעבודה עם הפסיכוטים צריך ליצור סימביוזה תרפואטית וליצור קשר שכולו טוב עם ספליטינג.

קרנברג מדבר יותר על בורדר ליין. סירלס מדבר על פסיכוטים. קשר עם פסיכוטים יראה בטרנספרנס ובתפיסת החוויות.

שלב דיפרנציאציה – האחר קיים בחוץ, לא מעורבב איתי, חיצוני לי. אך האחר מוכר רק דרך החוויה. יש רמת נפרדות גבוהה "אתה אדם מקסים בעיני, לעומת שלב סימביוטי "טוב לי ומקסים לי". יש קיום נפרד אך היחסים מוגדרים דרך החוויה. כשטוב הרע נעלם וכשרע לא ניתן לזכור שום דבר טוב. לא ניתן לאמר "אתה אדם טוב אך הכעסת אותי" אלא "את הכעסת אותי אז את כנראה אדם רע". בהתפתחות התקינה כך מפנימים חוויות עם האחר, סלף ואחר שרויים בתוך הרגש. עדיין החוויות הטובות צריכות להיות מאוד דומיננטיות. השלב הבא יהיה לחבר את הטוב עם הרע, זהו שלב מכין לאינטגרציה. מתחיל לאט לאט ויתור על הספליט ולאט לאט חוויות טובות מתחברות עם רעות. המדף של חוויות רעות הולך ומתרוקן והילד יותר ויותר תופס שזו אותה אמא שכועסת, מתסכלת ושונאת. צריך הרבה חוויות טובות כדי שהרע לא יחווה הורס. כל זה קורה לקראת סוף השלב, החוויות הרעות מצטרפות לטובות והחוויות הרעות הבלתי נסבלות עוברות הדחקה. ביציאה משלב זה כבר אין ספליט, יש חוויות גם טובות וגם רעות והדחקה של חוויות הכי רעות. רק בשלב האינטגרציה מתחיל מנגנון ההדחקה, ויש אפשרות לשאת דחיית סיפוקים, כעסים וכו'.

שלב האינטגרציה – יש סלף שעומד בפני עצמו שיש בו טוב ורע, אהבה ושנאה, כעס וקנאה, אכפתיות וכו'. ברור לו כבר מה שלו ומה לא שלו. ומולו עומד אוביקט בזכות עצמו, הוא יכול להיות נעים יותר ופחות, לפעמים מרגיז, אבל התכונות שלו נשמרות. הוא מורכב הוא לא טוב או רע. מי שלא מצליח לוותר על הספליט, הוא מי שהחוויות הרעות שלו דומיננטיות. שום טוב לא יחזיק מעמד מול כל כך הרבה רע. לכן הוא לא יכול לעבור לשלב הבא, לעשות אינטגרציה ולהדחיק. יש לו כ"כ הרבה חוויות רעות שהוא לא יכול להדחיק הוא מתקבע ברמת ארגון בורדר ליין. התפיסה נשארה אגוצנטרית דו מימדית. בארגון האישיות בורדר ליין לא צריך לחזק את הספליט כי רוצים שהוא יעשה אינטגרציה ויצא מהקבעון. כאן צריך לתקוף את הספליט. לעשות קונפרוטציה, להראות שטוב ורע זה לא בהכרח שני דברים נפרדים.

רמת הארגון הגבוהה ביותר יכולה להיות נורמלית או נוירוטית. יש סלף שלם ויש אוב' שלם.

ההבדל – ברמה הפסיכוטית אין הבחנה בין מציאות פנימית וחיצונית.

בורדר ליין הבעיה אינה עם המציאות אלא עם יחסים. יחסים נתפסים באופן חלקי ומעוות.

נוירוטי אין בעיה עם ציאות ויחסים. יש בעיות פנימיות לאדם עם עצמו. הוא לא שם על אחרים חלקים של עצמו. הוא לא מגדיר אחרים לפי רגשותיו. ההבדל בין נוירוטי לנורמלי הוא מידת השימוש בהדחקות. סופר אגו מחמיר, יש הרבה קונפליקטים ושימוש בהדחקות. יאסור על עצמו הרבה שימוש ברגשות. זה בינו לבין עצמו, האחר אינו חלק מהקונפליקט, אך זה יכול להשפיע על יחסים עימו.

בעיות עם מציאות - פסיכוטי

בעיות עם אחר - בורדרליין

בעיות עם עצמי - נוירוטי

ככל שלאדם יש יותר קונפליקטים עם עצמו ומוצא יותר סימפטומים, הוא יותר נוירוטי, אך מבנה האישיות הינו של אדם שלם.

רמת ארגון בורדרליין – קרנברג לא מדבר על הפרעת אישיות בורדרליין. הוא כורך את כל הפרעות האישיות תחת הכותרת של ארגון אישיות בורדרליין. יש להן אותו ארגון אך יש הבדל בחומרה. ההבדל בין ההפרעות הוא איך האדם מתמודד עם המבנה הבסיסי. הנמנע, נמנע מסיטואציות בינאישיות, הנרקיסיסט, בונה הגנות נרקיסיסטיות. לדעת קרנברג ההפרעה נוצרת במעבר בין שלב 3 ל 4 (דיפרנציאציה לאינטגרציה). יש קשיים והמעבר לא מתבצע, אין ויתור על הספליט, אין חיבור רגשות אהבה ושנאה. האדם לא הצליח להגיע לניטרול של רגשות. הרגשות קיצוניים וגולמיים. הניטרול נוצר ממפגש טוב ורע, וכאן אין מפגש כזה. על כן אין התפתחות תקינה של סובלימציות, סופראגו, הדחקה, זהות, יחסים ברמה בוגרת. זה קורה בגלל עודף אגרסיה מולדת, וזה חוזר לקליין. הילד נולד עם דחף אגרסיה חזק, envy רב, וזה גורם לדומיננטיות של חוויות רעות. האגרסיה מושלכת על הסביבה והסביבה נתפסת כרעה ותר ממה שהיא באמת. יכולים להיות מקרים שילד חווה התעללות, אך זה לא הדבר המרכזי. על פי קרנברג זה דפקט אינסטינקטואלי. בשנים האחרונות הופעלו עליו לחצים ושינה גרסה. טוען שזה לא משנה אם היה דחף אגרסיבי חזק שאגו לא מתמודד איתו או אגו חלש שלא יכול להתמודד עם חוויות אגרסיביות. מה שחשוב זה שיש פער בין האגרסיות ליכולת האגו להתמודד. יש בעיה מולדת אך זה של דחפים או של אגו. הוא פחות מייחס תפקיד לסביבה. אם הסביבה לא מכילה המצב יותר גרוע, אך גם סביבה טובה לא תמנע בעיה כזו. זו בעיה התפתחותית וניתנת לטיפול. מה שהוא לא הצליח לעשות כילד קטן, הוא ילמד לעשות בסיוע של חיזוק האגו, עבודה על יחסים, התמודדות עם אגרסיה לא ע"י ספליטינג. צריך להלחם בספליטינג.

יש שני אספקטים – דפקט מולד ואספקט התפתחותי. בגלל הדפקט המולד נוצרה בעיה התפתחותית. ההתפתחות נעצרה, בטיפול רואים עצירה התפתחותית. אנחנו אומרים שזה בגלל עודף אגרסיה אך בפועל יש להתמודד עם העצירה ההתפתחותית. זהות דיפוזית או יחסים משבריים, זה כבר לא בגלל הדפקט המולד אלא בגלל העצירה ההתפתחותית. מתמודדים עם בעיות שנוצרו בגלל האגרסיה.

סיכום אלמנטים המגדירים בורדרליין

יש בוחן מציאות, יש מציאות חיצונית ופנימית, יש דיפרנציאציה, אין אינטגרציה. הזהות מאוד דיפוזית. זהות לא יכולה להיות מגובשת כשאין אינטגרציה. ההגנות סביב ספליטינג. יש שתי הגנות בסיסיות (ספליט והדחקה) וסביבן הגנות נוספות. ספליטינג, השלכות, אידאליזציה, דה וליואציה, הזדהות השלכתית (מתיחס אחרת להגנה זו). אצל פסיכוטי יש אותן הגנות אך ההבדל רק בבוחן מציאות. אצל בורדרליין יש בוחן מציאות לכן ניתן לערוך קונפרונטציות.

אגרסיה ---> ספליטינג ---> זהות דיפוזית וחוסר אינטגרציה ---> חולשת האגו. האגו לא יכול להתחזק. וחולשת האגו מתבטאת בחוסר סבילות לחרדה, העדר שליטה בדחפים, העדר סובלימציות. בנוסף, בתחום יחסי האובייקט יש נטיה לחשיבה ראשונית ויש חוסר אינטגרציה של הסופראגו.

ב DSM מדברים על הפרעת אישיות בורדרליין ולא על רמת ארגון אישיות בורדרליין.

נדון אצל הבורדרליין ב 3 הקריטריונים לפיהם מגדיר ארגון אישיות:

1. רמת האינטגרציה של הזהות – זהות דיפוזית. קרנברג מתאר את הזהות בכל מיני קווי אישיות. למשל, אדם שמתאר את עצמו בכל מיני תאורים מבולבלים, מבלבלים, חלקיים, סותרים, מעורפלים. יכול להביא המון עובדות לגבי עצמו אך קשה לו לבנות תמונה. יש דברים שלא מתישבים. מביא עצמו בצורה חד מימדית. או כשהוא מתאר יחסים דו מימדי. אך תמיד רע בתכלית או טוב בתכלית. המטפל חש שאינו מצליח לקבל עומק ומשמעות יותר עמוקה.

חוסר רצף – הרגשה שהבורדרליין בלתי צפוי לא רק במעשים, באופן בו הוא רואה עצמו ואחרים. אפילו בנסיבות דומות יכול להגיב רגשית בצורה שונה. אין הרגשה של פולס סלף אלא של חלקיות. כל תגובה רגשית היא אמיתית, אך מייצגת רק פן אחד. חווה אחרים כמשתנים, למשל, לא חווה קשר טוב ומישהו פגע בי, אלא חווה שהאחר נהיה רע, הוא השתנה ולא הרגשות כלפיו השתנו. "פעם חשבתי שהוא טוב והיום אני מבין שהוא רע". יש תחושה של בלגן פנימי גדול, המטפל נתקל בכל מיני חלקים. האדם עצמו כל פעם חווה עצמו דרך חלק אחד. הבורדרליין לא אומר אני מבולבל, הוא פשוט חווה עצמו דרך חלק אחד ושם אין בלבול. המטפל הוא זה שחש מבולבל. קרנברג אומר הלוואי שהמטופל היה מבולבל כי אז היה רואה כמה חלקים במקביל.

בורדרליין נותן לעצמו זהויות שאולות – נמצא עם אנשים, מרגיש כמוהם וחושב כמוהם, תחביבים, ערכים, צורות לבוש, הבעות. רואים איך זה משתנה כשהקשרים שלו משתנים.

חלק מהבורדר לינים חשים שהזהות שלהם לא מגובשת – "אני לא יודע בדיוק מי אני". וחלק לא מצליחים לארגן תפיסה זו לעצמם. הרבה פעמים אין למטפל ברירה אלא להסתמך על הבלבול שהוא מרגיש.

תכונות אופי סותרות – לכלאדם יש אך אם הוא לא בורדרליין, אך אם הוא לא בורדרליין הוא יכיר את הניגודים ויאמר, לפעמים אני ביישן ולפעמים חופשי. בורדרליין יציג תכונות סותרות בלי לראות את הסתירה. יכול להביא רוך שחש כלפי מישהו ופתאם באותם יחסים תתבטא אדישות חזקה. לעיתים נאיבי ולא מתוחכם ולעיתים מאוד חשדן. חמדן או מסתפק. לא ניתן לישב זאת כי אינו רואה זאת. כאשר מסוגל לראות סתירות הוא מתחיל לחוות את עצמו כלא שווה ולא מתאים. גם כשמתאר עצמו וגם אחרים, יכול לתאר קיצונויות בלי לאמר האדם הזה הוא גם ככה וגם ככה, אין תפיסה מורכבת של האחר, יש התמקדות על התנהגות עכשווית.

קושי למצוא כיוון מקצועי – הולך לאיבוד או ברגעים שונים הולכים לכיוונים שונים בלי להתלבט. פעם רוצה את זה ואז רוצה משהו אחר. לא מצליח להתארגן עם חלקים שונים של עצמו.

האינטגרציה הבריאה זה לא הומוגניות אלא היכולת לשאת מורכבויות.

2. הגנות פרימיטיביות – סובבות סביב הספליטינג. כמו קליין חושב שההגנות מתמידות בגלל קושי לשאת אמביוולנטיות. וכמו מאהלר קושר זאת להתפתחות קביעות אוב'. אם אדם השיג קביעות של אוב' טוב, אשר לא נהרס בשעת כעס, אז הוא יכול להתחיל לשאת אמביוולנטיות, כי האוב' הטוב הפנימי (ייצוגים) לא יהרס. בגלל שהוא לא יהרס, האדם לא מרגיש שהוא רע כשחווה רגשות שליליים. בארגון נוירוטי יכול להיות שדחפים תוקפניים יודחקו. למשל, אישה שיש לה עוינות רבה כלפי בעלה עשויה להדחיק עוינות, שתשאר לא מודעת, ויכולה לפתח reaction-formation ולהיות מלאת חיבה כלפי בעלה. בורדרליין לא יכול לשאת עוינות ולהדחיק עוינות, לכן הוא ממשיך להשתמש בספליטינג וממשיך לשמר הפרדה בין שני דימויים מודעים אך סותרים. בניגוד להדחקה שיוצרת שני רבדים, מודע ולא מודע, הספליטינג מתרחש בתוך עולם המודע. היא עושה הפרדה בין שתי חוויות שכ"א נחווית בעולם המודע אבל לחוד. לכן, אין הרגשת סתירה. הדברים יכולים להתחבר קוגנטיבית אבל לא רגשית. הטוב שהיה נמחק בשעת כעס. זוכרים אותו קוגנטיבית אבל לא רגשית. כשיש חוויה חיובית יש תקווה שמעכשיו יהיה טוב, ואז יש אכזבה, כל דבר קטן שלא מסתדר מקלקל.

הספליטינג מחוזק ע"י עוד הגנות:

הכחשה – גורמת לאדן לא להכיר אספקטים מסוימים של רגשותיו ושל רגשות האחר.

אידאליזציה – גורמת לאדם לראות אחרים כטובים באופן מוחלט. זה מכסה על דחפים שליליים ותוקפניים כלפי אותו אדם, כאילו reaction-formation אבל לא מבוסס על הדחקה. לא מדחיקים רגש שלילי, האדם מרגיש אגרסיה אך משליך אותה על אחרים. האגרסיה קיימת, אך מוכחש שמפנה אותה כלפי האדם שחשים כלפיו אידאליזציה. אם אותו אדם יעשה משהו שיפגע בי אכחיש פגיעה ואמשיך באידאליזציה. בנפרד ארגיש אגרסיה אך היא לא תהיה מכוונת לאדם.

דווליואציה – רואים רע באופן מוחלט.

הזדהות השלכתית – האדם רוצה להשליך כדי להפטר מרגש כלשהו ולא כדי ליצור קומוניקציה. ההשלכה כ"כ גרועה שהוא ממשיך להשליך את מה שחש. מפנטז שהאחר עם זעם אך גם האדם נותר עם הזעם. המשליך יכול לשנות "כותרת" – הרגיש אגרסיה שהפחידה אותו, אחרי ההשלכה הוא חווה את האחר כתוקפן ואת הכעס שיש לו כמוצדק. הכל פנטזמטי, במציאות לא קרה כלום. הוא וקליין טוענים שהכל בפנטזיה. אחרין טוענים שיש תהליך בינאישי (ביון). בהשלכה מצליחים להשליך, בהזדהות השלכתית לא. זה רק מפחיד יותר כי יש אגרסיה בפנים והמנגנונים הללו מחזקים את הספליטינג ומגנים על יצוגים של סלף טוב והאוביקט הטוב מהרס של היצוגים הרעים. בורדרליין מביא את הנטיה להשתמש בהגנות האלה בכל סיטואציה בחיים. למשל בורדרליין לא יכול לחוות סימולטנית רגשות מורכבים – אהבה וכעס, הערצה ואכזבה. כמו כן תפיסת הבורדרליין את עצמו ואת אחרים הינה חד מימדית. שלישית, הרגשות יכולים להשתנות בקיצוניות רבה לפעמים בלי סיבה נראית לעין ומישהו שכולו טוב נהפך לכולו רע. בטיפול אפילו אם המטפל קשוב ואמפטי, ברגע שמפספס משהו החוויה כלפיו תתהפך לגמרי, לא יחווה אדם רגיש שפספס אלא כאדם בלי רגש. כך גם עם הערך העצמי, שום כמות של הערכה עצמית בעקבות הצלחה כלשהי לא תמנע הרגשה של חוסר ערך ברגע שתגיע האכזבה הקטנה ביותר. הכל צריך להיות טוטלי. התקווה לטוב היא תקווה למשהו מושלם. כל דבר קטן שקורה מוביל לקריסה של הכל. כל מיני תכונות אישיותיות מקבלות ערך של טוב ורע. כגון: צייתנות- חיובי, אסרטיביות-שלילי. יכול לתת ערך לצייתנות שלו ויכחיש התנהגויות שמעידות על מרדנות, אי שתוף פעולה. הבורדרליין לא מוטרד מהסתירות, לא מנסה לפתור אותן. אם נתקל בסתירה עושה רציונליזציה (צייתן "איך יכול להיות שסרבת?" ימצא רציונליזציה, לא יגיד לפעמים אני מסרב). אם מצביעים על סתירות אז הוא נורא כועס. בגלל הספליטינג לא מתאפשרת אינטגרציה של זהות, וחוסר האינטגרציה מחזק את הספליטינג. כל אחד מחזק אחר ואין מאיפה לפרוץ את המעגל.

3. בוחן מציאות – בורדרליין יכול להבחין בין עצמו לאחר, לכן יש בוחן מציאות. אבל בתחומים מסויימים יש טשטוש של בוחן מציאות בייחוד בתחומים שקשורים לאגרסיה. גם האבחנה בין טוב ורע זה לא מציאותי. עצם זה שאדם מכיר את האחר רק דרך חוויה סובייקטיבית שלו זה בוחן מציאות מוגבל. האחר לא ממש מוכר מעבר לחוויה המיידית. אם מישהו שחשבת שאתה אוהב אמר מילה רעה הוא הפך רע – התפיסה של האחר מאוד סוביקטיבית ומושפעת מחוויה רגעית. אם סולחים לאחר זה מתוך חשיבה שמעכשיו יהיה רק טוב. זה א סליחה אמיתית. לכן, הבוחן מציאות בעייתי ולפעמים יש גלישות פסיכוטיות, כשיש משהו מסעיר, מרגש, מפחיד.

התוצאה של כל המבנה הינה חולשת אגו. קרנברג מדבר על 3 מאפיינים של חולשת אגו:

חוסר סבילות לחרדה
חוסר שליטה בדחפים
העדר סובלימציות טובות

חוסר סבילות לחרדה

אמנם מדובר באדם שכל הזמן החרדה שלו גבוהה. חוסר הסבילות היא לתוספת חרדה. אנחנו אומרים למה אדם מתפרץ, קרה דבר קטן. אך הוא ברמת חרדה גבוהה, וזה הקש ששבר את גב הגמל, כל תוספת חרדה היא בלתי נסבלת. החרדה היא מזה שהדחפים חזקים והאגו חלש. האגרסיה מאיימת לפוצץ את הכל. קרנברג בא גם מתאורית הדחפים, החרדה קשורה גם לחוסר היציבות.

חוסר שליטה בדחפים

בורדרליין נוטה להיות אמפולסיבי. יכולים להיות כל מיני סוגים של אימפולסיביות. יכול להיות מישהו אימפולסיבי תמיד או רק במצבים מסויימים. יכול להיות היא יותר כסוג תגובה (מאיים בהתאבדות או נטישה כשלחוץ). לעיתים האימפולסיביות קשורה להתמכרויות או להפרעות אכילה או להתנהגות מינית מסוכנת או לנטיה להימורים או להתנהגות מאוד מניפולטיבית או להתנהגויות של הרס עצמי (אלימות, התעללות). האימפולסיביות וצרת משברים בעבודה, במשפחה, ביחסים, וחוסר יציבות מעצימה את החרדה, ומקשה עוד יותר על האגו החלש להתמודד. יש כאן מלכוד. בהפרעת אישיות בורדרליין נמוכה ניתן לראות את כל התופעות הללו.

הבורדרליין חווה הכל מאוד קשה. כל ביקורת יכולה להחוות כהתעללות. הכל מאוד השלכתי המטופל יכול לחוות חופשה של המטפל כהתעללות. כיוון שלא שולט בדחפים המציפים אותו, משליך מתוך הדחפים שמציפים אותו והם צובעים לו את העולם.

העדר סובלימציות טובות

זה קשור ליכולת האגו להתארגן טוב במציאות. סובלימציה קשורה לעידון הדחפים. אם קשה לשלוט בדחפים קשה להגיע לסובלימציות טובות. סובלימציה היא מרגיעה אדם מצליח להגיע לדרך להתמודד עם דחפים במציאות (רוצח שהופך קצב או מנתח). הבורדרליין לא מגיע לפתרון סובלימטיבי אז הוא מתוסכל, פחות מותאם למציאות, והדחפים יוצאים באופן אימפולסיבי ופחות סובלימטיבי.

לאגו מאוד קשה להתמודד לכן המנגנונים קשים. קרנברג מנסה לשבור מעגל נוקשה זה ע"י קונפרונטציות.

גם הסופראגו בעייתי. סובל מספליט ומתקיים בספליט. בסופראגו יש הפנמה של ביקורת, איסורים, עונשים ויש הפנמה של אידאלים ועידוד. הילד מפנים אספקט מעניש ואוהב. אצל הבורדרליין יש שני אספקטים קיצוניים. האספקט המעניש הוא סדיסטי. טעון מאוד באגרסיה. והאספקט טוב – האגו האידאלי מציב תביעות בלתי אפשריות ולכן גם הוא הופך להיות סדיסטי. אם שואפים למשהו שניתן להשגה יש תקווה אך אם הסטנדרטים גבוהים ולא ניתן לעמוד בהם אף פעם אין מילה טובה ותחושת הישג, תמיד יש תחושה שלא מספיק טוב. "אם תצליח אוהב אותך אבל אציב לך סטנדרטים שלא תעמדי בהם ולכן לא אוכל לאהוב אותך".

אצל הנוירוטי הסופראגו מעניש אבל אינטגרטיבי "את טובה אבל עשית משהו לא בסדר", הטוב והרע אפשריים באותה מערכת.

ההבדל בין הנוירוטי לפרעת אישיות – האם הסימפטום אגו סינטוני או אגו דיסטוני.

הסדיזם גורם לכך שלבורדרליין קשה להיות איכפתי. הוא שופט אחרים ולא מרחם. אין אמפתיה למצוקה של האחר. הסופראגו נותן ציונים לאגו. כשיש סופראגו נורמלי הוא יכול לחזק את האגו, "עשית יפה!", כמו הורה שאומר לילד. סופראגו של בורדרליין לא אומר אמרות כאלה לאגו וזה לא מאפשר לאגו להתחזק.

יש 2 רמות בהתפתחות של הבורדרליין – משהו מולד, ליקוי אינסטינקטואלי או חולשת אגו. דחף אגרסיבי חזק או אגו חלש. הדבר השני הוא ליקוי התפתחותי, התפתחות נעצרת בגלל ליקוי מולד, לא ניתן להגיע לאינטגרציה. התפתחות נעצרת לפני שמגיעים לאינטגרציה.

איך ממשיכים התפתחות כזו שנקטעה? זה רב בעייתי, משברים, חרדות, דכאונות, קשיים חברתיים בינאישיים וכו' יש הרבה העיות וחשים שהולכים לאיבוד בתכנית כיוון שהולכים עם מה שהמטופל מביא. מרגישים שאין כיוון. הגישה הטיפולית של קרנברג נותנת כיוון.

הרמות השונות בתוך ארגון האישיות

בשנים האחרונות קרנברג שינה סכמה, במקום 3 רמות 2 רמות, הוא ביטל רמה אצעית. קרנברג מתאר רמות שונות ביחס לכל מיני מדדים של ההפרעה.

איד, דחפים – ברמה גבוהה – יש יותר דיפרנציאציה בדחפים (הפרדה בין אגרסיה למיניות), הושגה גניטליות (הדחף הליבידינלי בוגר ויש יכולת למיניות בוגרת). ברמה אמצעית – יש פיקסציה פרה גניטלית בעיקר אורלית. ברמה נמוכה – אין אבחנות בתוך הדחפים, יש קונדנסציה. חוסר יכולת להפריד בין ליבידו לאגרסיה, בין צרכים מיניים לצרכים ראשוניים. בחורה יכולה לשכב עם בחורים כי מחפשת חום, ולא יודעת להבחין מה מחפשת ומה עושה. או מישהו שאונס כדי לספק יצר מיני אך בעצם מספק יצר תוקפנות, ומשתמש בערוץ המיני לכך.

אגו – שתי רמות – רמה של הגנות פרימיטיביות ורמה של הגנות בוגרות. ברמה הנמוכה יהיו רק הגנות פרימיטיביות. ברמה הגבוהה – נטיה להגנות יותר מפותחות. ברמה האמצעית יש גם וגם.

סופראגו – סופראגו אינטגרטיבי גם אם מאוד מחמיר. או יכולות להיות דרגות שונות של חוסר אינטגרציה בסופראגו, דרגות שונות של נטיה לסדיסטיות.

נרקיסיזם

קרנברג מדבר על ארגון אישיות בורדרליין שכולל את כל הפרעות האיחשיות. הוא כתב ספר מיוחד על הנקיסיזם ורואה בכך הפרעה קשה, קשה לטיפול אם המטפל אינו ער לכל התופעות הנציסטיות.

לנרקיסיזם אותו מבנה אך נראה תופעות נרציסטיות, כגון: אידאליזציה, גרנדיוזיות, הגנתיות שהאדן משתמש בה כדי להסתיר דחפים אגרסיבים לא מנוטרלים. במקום להתמודד האדם בונה הגנות שמונעות התמודדות. בהגנות יש פיצוי על קשיים ואכזבות בילדות. באישיות נמנעת, תלותית וכו' אין משהו מפצה. נרקיסיזם הוא יותר חמור. ההגנות לא רק מגנות מדחפים אלא גם נותנות אשליה של הרגשה טובה (אידאליזציה וכו'). על כן נרציזם זו הפרעה ברמה נמוכה, זה אדם שלא רק מתגונן אלא גם מפתח אשליות. לנרקיסיסט יש בבסיס כעסים יותר מפחידים ומאיימים מאשר בהפרעות אחרות. אדם שבבסיס הרגיש ילד דחוי ולא אהוב ובורח לגרנדיוזיות כדי לא לפגוש עוינות, הוא במצוקה פנימית ותסכול גדול.

בהפרעות אישיות הוא מדבר על מרכיב מולד. אצל הנרקיסיסט הוא מדבר גם על אם קרה ומרוחקת שיוצרת חסכים גדולים. המצב של הילד היה כ"כ גרוע שהוא נאחז באספקט של האישיות שהוערך. ילדה מוזנחת אך יפה תפתח גרנדיוזיות סביב היופי. אישיות אשלייתית סביב מרכיב מסויים. גרסה ילדותית ומופרזת של דברים שנאמרו.

גם האידאליזציה בולטת, בונה לעצמו אמא נהדרת אך במציאות ממש לא.

איש מקצוע מבחין שמאחורי הגרנדיוזיות והאידאליזציה יש ילד עזוב עם שעמום וריקנות וחיפוש אחר מחיאות כפיים. הוא מתווכח עם קוהוט שרואה את הגרנדיוזיות כצורך של הילד הבריא. קרנברג טוען שהגרנדיוזיות תמיד פתלוגית, היא לא צורך. תמיד יש בבסיס קנאה (envy) חזקה, יש זעם אורלי (זעם מוקדם ותלותי), יש פחדים פרנואידים שנובעים מהשלכה של דחפים סדיסטים על האובייקט, בדידות ורעב לאהבה ואשמה על התוקפנות, אך שום דבר מזה המטופל לא מרגיש בזכות הגרנדיוזיות והאידאליזציה.

קרנברג עושה אבחנה בין נרקסיזם אינפנטילי לנרקסיזם בוגר שהוא פתלוגי.

*הדרישות הנרציסטיות של הילד הן תמיד יותר ריאליסטיות. אם הילד הקטן רוצה להיות הכי יפה והכי חכם של אמא שלו, זה לא יוצא החוצה עם משאלות מוגזמות, זה מתאים למע' היחסים בין אמא לתינוק.

*אצל הילד הקטן הדרישות לאישורים קיימות יחד עם אהבה האיבייקט. אצל הנרקיסיסט הפתלוגי יש אי יכולת לאהבת אובייקט.

*דרישות נרציסטיות של תינוק הם עם איכות חמה, מתוך חום, קשר, השקעה באובייקט. לעומת נרציסט פתלוגי שהוא אדם קר שלא מסוגל להעניק חום. ילד קטן מרוכז בעצמו עם חמימות לסביבתו, נרציסט מרוכז בעצמו וקר לסביבתו.

*אקסקלוסיביות וטוטליות, המשאלות של הנרציסט הבוגר ליופי, חוכמה, כוח גדולה משל הילד הקטן.

יש קומבינציה מיוחדת של אינטנסיביות גבוהה של דחפים תוקפניים ואם קרה ונרקיססטית, אולי מגוננת מדי, אולי כולאת את הילד בעולם הנרקיסיסטי שלה. קומבינציה זו יוצרת עולם פנימי שבו חוץ מהגרנדיוזיות הפתלוגית יש דימויים חסרי ערך של האחרים, אלא אם הם באידאליזציה. יש דימויים של רודפים פוטנציאלים. יש דימויים מעוותים פרימיטיביים שמושלך עליהם סדיזם. ויש סופראגו סדיסטי. כלומר עולם פנימי נוראי.

השלכה סדיסטית – הנרקיסיסט משליך סדיזם על האוביקטים ונשאר עם הגרנדיוזיות, ריקנות, דימוי גרנדיוזי חלול. מאמין בסיפורים של עצמו שהם אשליה. המחיר שמשלם הוא גבוה יותר מהפרעות אחרות, במחיר של בידוד ואי יכולת ליצור קשר עם אחרים.

סופראגו מעניש-חייב לעמוד בדרישות הגרנדיוזיות. תביעות סדיסטיות ולא מתפשרות.

אין אשמה על תוקפנות כלפי אחרים, כיוון שאין יכולת לקשר. היחס שלו נצלני שמשתמש באחרים.

קרנברג מדבר על הפרעה בלי אמפתיה – צריך לנפץ אותה. קוהוט מדבר על הפרעה עם אמפתיה – מגייס אמפתיה כלפיו. קרנברג מדבר על שעמום כרוני, בעיות קשות בזהות העצמית, קנאה בלתי פוסקת, משאלות לשלוט. נרקיסיסט יכול או לסגת בבוז או לשלוט ולנצל את האחר. מדבר על נטיות פרברטיות – נטיות להפקרות מינית, להומוסקסואליות שקשורות להפרעה בזהות, מצפון רופף עם יכולת לשנות את מע' הערכים כל הזמן תמורת טובות הנאה. גם כשיש הצלחה זו הצלחה שמשמשת את הדחף האקסהיביציוניסטי ולא סובלימציה. הטיפול בהם קשה כי כל הזמן צריך להתאמת עם הגרנדיוזיות והאידאליזציה ולא לתת להם להתקיים.

יפנו לטיפול עקב דכאון וריקנות.

טיפול על פי קרנברג בהפרעות אישיות:

המטרה: שינוי סטרוקטורלי. לא רק שינוי בחוויה, בתפיסה ובהרגשה, בתפקוד אלא שינוי בהגנות הפתלוגיות של הפיצול, ואינטגרציה בייצוגים החלקיים של סלף ואובייקט.

חולשת האגו, לא מתעסק עם זה כשלעצמו כי זה תוצר הספליט. האגו יתחזק בטיפול כתוצאה מביטול הספליט. אם יש מבנה פתולוגי האגו לא יתחזק. האגו יתחזק רק אם נשנה מבנה.

איך נשנה מבנה? בתחילה נלך לא לעבר אלא לשינוי התנהגויות עכשוויות – קשרים עכשוויים. בורדרליין כל הזמן מביאים קשרים עכשוויים. כדאי לנתח באופן הכי מפורט שניתן "מה אתה אמרת?" "מה הוא אמר?" "מה נתן לך את ההרגשה שכועס עליך?" שם ניתן יהיה לראות ספליטינג והשלכות. כל המבנה מבוסס על ספליטינג והשלכה אך לא ניתןלדבר על מה שהיה פעם, ועל כך שתמיד היה קרבן. סיטואציות עכשוויות הן חומר יותר אמין. הזכרונות מעוותים כי עברו אינטרפטציות פתולוגיות. אם ילד משליך אגרסיה הוא תופס את הסביבה כרעה, מצפה שיהיה רע וחווה בקלות תסכול. אם ישהו לא מחייך אליו זה בגלל שהוא שונא אותו.

ניתן גם להתיחס למה שקורה בחדר, ניתן לקשר בין מה שקורה בחוץ למה שקורה בחדר. זה קשה למטופל כי מרגיש שמטפל לא מתחבר לכמה שהוא סובל. נחווה כלא אמפתי.

הצבת גבולות – בייחוד על ביטויים של אגרסיה. גם בשעה הטיפולית וגם על Acting Out מחוץ לשעה הטיפולית. למשל אם מטופל לוקח סמים – זה A.O.. קרנברג עושה קונפרונטציה ואומר שהטיפול יפסק אם המטופל ימשיך לעשות זאת. בגישות אחרות חושבים שכך המטופל יקח יותר מים. קרנברג טוען שרק כך יכול להתקיים טיפול.

למשל, אדם שנוהג במהירות ובא ומספר שכמעט ועשה תאונות. קרנברג טוען שלא ניתן להמשיך לטפל בחדר כשבחוץ יש קטסטרופות. בגלל הספליטינג צריך לקשר, אחרת בחוץ ימשיכו לקרות הקטסטרופות. לבורדרליין יש נטיה לאלספר על קטסטרופות. בחוץ יש משברים גדולים והם לא מספרים זאת, הוא לא רוצה לדון בזה הוא רוצה לעשות ספליט. קרנברג אומר שמוכרחים לקשור את כל הקצוות. כולל אם צריך להיות בקשר עם אנשים אחרים מסביב למטופל. הוא ממליץ להיות בקשר עם אחרים כדי שלא תהיה הסתרה. לדוגמא: מטופלת שהיתה לה בעיה רפואית קשה שלא טיפלה בה, "תפקידי לשמור עלייך, אני לא מסכים שתהרסי את עצמך. עד הפעם הבאה את הולכת לרופא". זה הצבת גבולות אך לא איום. הפסיכולוג שואל מה הרופא אמר ומה היה בבדיקות, כחלק מהצבת גבולות.

עמדה נטרלית – קרנברג טוען שנטרליות פירושה לשמור על מרחק שווה בין האיד, האגו והסופראגו של המטופל. אף פעם לא לצדד באחד החלקים כי זה מפריע לעשות קונפרונטציה.

גישה טיפולית תכליתית, קונפרונטטיבית. הקונפרונטציה חשובה יותר מאשר לתת הרגשה טובה, בטחון ועידוד. טוען שהפונקציה הטיפולית של קונפרונטציה ואינטרפטציה קודמת לפונקציות החוויתיות כי חוויה לא עושה שינוי מבני. קשה לתת חוויה טובה לבורדרליין, אם נציע חוויה טובה הוא יהרוס ויחבל בהן. הוא מתווכח עם כל התאוריות הטוענות שהקשר הטוב הוא האמצעי לשינוי. ברמת ארגון פסיכוטית צריך לשמר שחוויות טובות ישמרו בספליטינג אך לא בבורדרליין. בבורדרליין יש לשבור ספליטינג. חוויה טובה תהיה תוצא של טיפול מוצלח. חוויה טובה שמבוססת על פיצול והכחשה זה לא חוויה טובה זה כאילו. ברמה פסיכוטית זו חוויה טובה אך לא בבורדרליין. בבורדרליין חוויה טובה צריכה לכלול גם דברים רעים. צריך להיות אמון בסיסי כדי לעשות את העבודה. העבודה הטיפולית אינה על הקשר, הבסיס הוא אגרסיה, קנאה, סדיזם, לכן עם זה צריך לעבוד.

- האגרסיה והשנאה גורמות לכך שהקשר יהרס. כעס, תסכול, לא מסתדר עם אהבה ולכן כל הקשר נהרס, הכעס חזק.

צ'סיק – מדבר על בורדרליין. טוען שאם מנסים לתת סיפוק רגשי לבורדרליין זה מביא לפיצוץ. הבורדרליין לא קונה זאת, חשדן, ומצפה שזה יגמר רע. חושבים שזה אדם שלא נתנו לו וצריך לתת אך ה יגמר בפיצוץ ואכזבה, כי זה לא מתחבר לתמונה הפנימית.

קוהוט וקרנברג תופסים כאן עמדות קיצוניות.

קרנברג מתיחס לאלה שטוענים שהוא לא אמפתי והומני. טוען ש:

אכפתיות, הומניות, חמימות וכבוד חיוניים לטיפול. מטפל צריך לעשות הולדינג, להכיל, אחרת המטופל ישפך לכל הכיוונים. מטפל שלא יכול להכיל לא יצליח להכיל את כמויות האגרסיה שיש במטופל. אבל אמפתיה אמיתית לא יכולה להיות אמפתיה לחוויה חלקית, שבנויה על הכחשות, שמלאה סתירות. אמפתיה אמיתית היא אמפתיה לאדם ולא לחוויה. לאדם שצריך להשתמש בהגנות כל כך לא טובות כדי להתקיים. דוקא ממקום אמפתי אני מנסה להגיד לו להפסיק להשתמש בהגנות אלו. כי אכפת לי ואני רואה לאילו מצבים זה מביא אותו. לכאורה זה נראה לא אמפתי, אך אני יודע שאני מנסה לעזור לו להתחבר לחלקים שמכחיש ומשליך. אני יודע שאני מנסה לעזור לו לראות את כל הצדדים של החוויה שלו. אם אני אתן לו הולדינג והכלה, אני לא אמלא את התפקיד הזה. זה לא יהיה אמפתי כי אני תומך בחוויה לא נכונה שמעוותת, שגורמת לו סבל מיותר, אני רוצה שיפסיק.

אם המטופל עבר טראומות וחוויות קשות הוא צריך המון רגישות והכלה. יחד עם זאת, עם בורדרליין התפקיד לעמת אותו עם ספליט והשלכות, גם אם עקב זאת וא לפעמים ירגיש מאוד מותקף. הוא מזהיר פני שימוש בקשר כדי לתקן חסכים מוקדמים. נכון שיש חסכים, אך צריך לחזק את האגו ולא לספק את החסכים. כשהאגו יתחזק הוא ימצא קשרים שיספקו אותו. לחזק את האגו זה לא להזדהות עם החוויה. זה לעמוד מול התסכולים והזעם. “Coming to term” השלמה עם תסכולי העבר. נכון היו לך תסכולים ופגעו בך, אך מה אתה רוצה לעשות עם זה? המטרה שהמטופל ישלים עם מה שהיה, יפסיק לזעום ויוכל לבנות את חייו אחרת ולא להיות קרבן.

מטופלים אלה מחלקים את העולם לתוקפן ולקרבן. אם הוא קרבן הוא מתחבר למה שקשה ולא יוצא מהקרבנות. רק אם הוא יתחבר לתוקפנות שבו הוא יפסיק להיות קרבן. רק זה יתן לו כוח. אם ישליך כוח החוצה, כוח זה אגרסיה, ואגרסיה זה רע, כך ישאר טוב, קרבן וחסר כוח. כל זה בשל הצורך לפצל חוויות טובות ורעות.

הנקודה הכי בעייתית בתפיסה של קרנברג כיום – גישות אינטרסוב' ואחרות תוקפות אותו כי הוא שם את המטפל במקום יודע. החוויות של המטופל מעוותות ומה שמרגיש הוא לא נכון ואני המטפל יודע ואגיד לך מה נכון, כי אני המטפל מייצג מציאות. עם הנקודה הזו הם מתווכחים, האם המטפל באמת יודע את המציאות?, איפה העיוותים וההשלכות של המטפל?. בהקשר זה קרנברג מתחיל להשתנות, ולהתייחס אחרת למטפל האובייקטיבי, המציאותי, הכל יודע.

טרנספרנס בטיפול בבורדרליין

הפנמת החוויות על פי קרנברג היא בקונפיגורציות של סלף, אובייקט ורגש. אצל בורדרליין הקונפיגורציות הללו פתולוגיות בעיקר. מפני שהן כוללות חלקים של סלף ואובייקט מעוותים ורעים במידה קיצונית. משתי סיבות:

א) מפני שהילד כשהיה ילד השליך המון אגרסיה והפנים חוויות רעות במידה קיצונית. אגרסיה מולדת גבוהה שהושלכה ואז הסביבה נתפסה כרעה ממה שהיא וזה מה שהופנם.

ב) בגלל הספליטינג בחוויות הרעות לא התרככו ע"י החוויות הטיבות. הספליט שומר על הפרדה קיצונית.

הסיטואציות הפנימיות משוחזרות בקשר הטיפולי. המטופל משליך סלף או אובייקט פנימי על המטפל ואז סיטואציה פנימית הופכת לחיצונית. בתוך הקטגוריה של חוויות רעות יש סלף ואוב' באינטגרציה גרועה. כגון: אובייקט כעוס, סלף נזוף. את אחד החלקים המטופל משליך על המטפל.

הטרנספרנס הוא החצנה של מע' יחסים מופנמת. אצל הבורדרליין יחידות ההפנמה הן מאוד קיצוניות לכיוון הרע, כיוון שהילד השליך אגרסיה והפנים חוויות רעות במיוחד, בגלל האגרסיה ובגלל שהספליטינג כ"כ חזק שהרע לא מתרחק ע"י משהו טוב. בכל הזדמנות הבורדרליין יחצין את אחד החלקים של החוויה הפנימית הזאת, או את החלק של האובייקט או של הסלף. הצורך להחצין נועד ע"מ לאפשר התגבשות סביב החלק שנשאר (קרבן-תוקפן או נוזף-נזוף, דוחה-דחוי, משפיל-מושפל). הילד הפנים סיטואציות קיצוניות וברגע שמחצין את אחד החלקים יש לו פחות מתח פנימי והוא יכול להתגבש יותר סביב החלק הנשאר. אם משליך חלק של קרבן, הוא אמנם נשאר עם הרבה תוקפנות אך לא נשאר עם מתח בין חלק תוקפני לקרבני. לא משנה מה יחצין. הדרמה שהיתה פנימית הופכת להיות חיצונית. יש לזה הקלה גדולה בשביל הבורדרליין, אך במחיר של הנצחת הפתולוגיה. אם הבורדרליין היה יכול לראות את שני החלקים גם קרבן וגן תוקפן/ גם דחוי וגם מייצר דחיה, אם הוא היה רואה את הקונפליקטים בין שני החלקים, הוא היה יכול אולי להגיע לפתרון. (מחצין = משליך. אנה פרויד מדברת על החצנה. ביון וקליין מדברים על השלכת רגשות בלתי נסבלים על אוביקט שמכיל אותם. קרנברג מדבר על החצנת תפקידים, החצנת ייצוגים. כשמשליכים על פי קרנברג האחר מייצג תכונה, הוא לא אדם הוא ייצוג של קונסטלציה של יחסים). כשילד קטן חווה חוויה רעה יש בה שני חלקים – אם זה דחיה יש חלק דוחה וחלק דחוי, אם זה נטישה, יש סלף ננטש ונוטש. כשמע' היחסים מופנמת כל התפקידים נמצאים בעולם הפנימי. זה משקף קונדנסציה של מערכות יחסים שונות בהן הסלף חווה עצמו קרבן מול תוקפן, נטוש מול נוטשים. אם יש אלפי חוויות של אחרים שמכאיבים אז אלפי החוויות מצטרפות יחד לתחושה גלובלית של אני קרבן ומולי עומדים תוקפנים. קרנברג מדבר הרבה על חווית הקרבן של הבורדרליין, זה לא מתוך זכרונות מסויימים, זה ייצוג של סלף קרבני.

גם קליין מדברת על השלכה, ההבדל הוא שאצל קליין ההשלכה נועדה לסייע לספליט. אם התינוק רוצה לשמר תחושה טובה הוא משליך אובייקטים רעים. אם רוצה שהאובייקט ישמור על חוויות טובות, משליך חלק טוב. אצל קליין זה מחולק בין טוב לרע, אחד החלקים בחוץ. קרנברג לא מדבר על טוב ורע. את הטוב ניתן לשים בצד. הוא מסתכל על עולם החוויות הרעות בו יש סלף מול אובייקט. אחד מחלקי החוויה הרעה מוחצן. כשתופעה כזו נחווית בטרנספרנס המטפל נחווה כמייצג תפקיד מסויים בחוויה הרעה. הבחירה של התפקיד היא מקרית. או שזה מה שיותר נוח למטופל. אם נוח לו יותר בתפקיד הקרבן הוא יחצין תפקיד שני. יש כאלה שבאופן עקבי ישליכו את אותו חלק ויש כאלה שיכולים באותה שעה להחצין את 2 החלקים לחליפין. (ירגיש שהמטפל סוחט ממנו כספים ואז הוא קרבן ובהמשך יכעס על המטפל ויהפוך אותו לקרבן ואז יתן למטפל לחוש דחוי וחסר ערך.)

יש אנשים שלא יכולים לשאת את תחושת הקרבנות ומעדיפים לחוש זעם ותוקפנות ושמישהו אחר יחוש חלש ומותקף ופגוע. מייסנר מפתח רעיון של קרנברג. אומר שאב שהיה מוכה יכול להפוך לאב מכה לא רק כיוון שלמד לעשות מה שעשו לו אלא גם כיוון שלא מסוגל להתחבר לחלק של הילד המוכה וחייב לשים חוויה זו אצל מישהו אחר. יכה כדי שהילד ירגיש מה זה להיות מוכה, כי הוא לא מסוגל לחוש תחושה זו.

אם סיטואציות כאלה נוצרות בטרנספרנס יש ללמוד ש:

- זה לא משחזר מע' יחסים ספציפית שהיתה למטופל. אם המטופל מייצד קרבן אז המטפל מייצג את כל מי שפגע בו ולא מישהו ספציפי. לכן אין טעם להגיד "אתה מרגיש שאני עושה לך מה שאבא שלך עשה לך" .

- אין דרך לעבוד עם ההחצנה, אלא אם כן נסרב לקחת את התפקיד הזה. נראה למטופל שהוא שם עלינו משהו מהעולם הפנימי שלו.

כשהמטופל עושה החצנה זה בכלל לא משנה מה המטפל עשה. ההחצנה צובעת את מה שהמטפל עשה בצבעים של המטופל וזה יותר חזק ממה שהמטפל עושה או לא עושה. בכך קרנברג ממשיך את קליין. המטפל חש שמעוותים את דבריו, מכניסים לו כוונות שלא התכוון, שומעים בדבריו דברים שהוא לא אמר. זאת כיוון שהמטפל מייצג חוויה מסויימת. ההרגשה היא כמו להתווכח "זה לא מה שאמרתי" "רק ניסיתי להבין אותך" "אתה מוציא דברי מהקשרם". קרנברג אומר שאין ברירה, אחרת נגיע למצב פסיכוטי. המטפל כל הזמן צריך להזמין את בוחן המציאות. המטפל כל הזמן צריך להזמין את המטופל לבדוק את החוויה שלו, האם היא מבוססת על מה שקרה בחדר. צריך להתעקש על בוחן מציאות ולעשות עימותים עם מציאות. החוויה הפנימית צובעת את המציאות. אם פסיכוטי אזלא נתווכח, אבל עם בורדרליין נתווכח כי יש לו בוחן מציאות.

איך עובדים עם זעם? בטיפול יוצא הרבה זעם כי המטופל מראה בלבול סתירות והגנות. המטופל לא מקבל באופן אוטומטי אמיתות אלה. הוא מתנגד, כועס, תוקף את המטפל, את אישיותו ואת הקישורים שעושה. הוא מאשים את המטפל באכזריות ואי אכפתיות. ניתן להשתמש בזעם כהוכחה לעיוותים שהמטופל עושה, לא להרגיע. הזעם זה התמצית של האגרסיה שמעוותת את חיי המטופל. המטפל צריך להרגיש שעכשיו רואים את ההצפה של החוויות הרעות, את גודל האגרסיה. צריך לעזור למטופל לקבל שאלה הם הדברים שלו. הזעם מזמין עוד זעם. "אתה כועס זה הוכחה ש...".

מיטשל כתב שזה מביא לרגרסיה אין סופית. קרנברג טוען שאם מתמידים בכך האגרסיה פוחתת. המטופל חש שלא פוחדים ונבהלים מהאגרסיה שלו, שמוכנים לשאת אותה, שלא מנסים להקל עליו ושמבינים אותו בצורה עמוקה.

אידאליזציה – קרנברג טוען שלא צריך לאפשר את האידאליזציה כי זה לשתף פעולה עם ההגנות הפתולוגיות. במקום לעזור למטופל להבריא זה עוזר להנציח את המצב הפתולוגי. כל זמן שעושים אידאליזציה מתחת תשאר חבויה האגרסיה, הקנאה, החוויה הרעה.

טכניקות של קרנברג:

קלריפיקציה – הבהרה – כשהמטפל מבחין בסתירות בדברי המטופל, והמטפל יודע שבעצם הסתירות באות מאי היכולת של המטופל לראות את 2 הצדדים של הבעיה שלו או של כל בעיה שהיא. אז המטפל שואל שאלות תם לשם הבהרה, מנסים להבין ולהבהיר את הבלבול. אך זה מאוד מרגיז. המטפל יודע שהבלבול מהספליט. אין כאן אישור לחווית הנמטופל. המטפל רוצה לדעת איך חוויה של המטופל מסתדרת עם מה שאמר בפעם אחרת. בורדרליין לא מציג מורכבות. מציג פעם צד 1 ופעם צד אחר, חוויה חלקית, הוא אף פעם לא בנק' הקונפליקט, הספליט מונע קונפליקט. המטפל מוכרח לשאול שאלות שיעזרו למטופל להגיע לנקודת הקונפליקט. כשיגיע לנקודת הקונפליקט המטפל יעזור לטפל בקונפליקט.

לדוגמא: מטופלת שמתלבטת לגבי אופציות בחיים ולא מביאה זאת כקונפליקט, צריך להבהיר "מה קרה בינתיים ששינית את דעתך?" מה קרה ברצף שגרם לעבור מהחלטה אחת לאחרת?

"את כועסת כשאני מנסה להבין מה את רוצה לעשות, את יכולה להגיד למה את כועסת?"

"נראה לי שיש לך תכניות רבות ושונות"

קונפרונטציות – טכניקה יותר קשה לעמת.

"אני מבולבל לגבי מה שאת רוצה לעשות" "את יכולה להבין מדוע אני מבולבל?"

"איך את מבינה את העובדה שיש לך 3 תכניות שונות לחלוטין, את מציגה כ"א כאילו היא היחידה ובו בזמן לא מוותרת על תכניות אחרות" "נראה לי שאת כועסת עלי שאני מעלה את הבעיה"

"למה כ"כ קשה לך שאני מנסה להבין את ההגיון שבתכניותיך הסותרות"

אינטרפטציה – להסביר למה מתנהגת בצורה כזו. כשאומר לה שיש לה תכניות סותרות, זה כבר פוגע בה אז צריך אינטרפטציה שתרגיש מובנת.

"האם את יכולה להגיד לי למה מכעיס אותך שאני שואל שאלות?" "אולי הסיבה שכ"כ קשה לך לשקול את הבעד והנגד של התכניות שלך, אולי הסיבה היא שאת תמיד צריכה להרגיש צודקת ובטוחה, כאילו אם יש לך שאלות זה אומר שאת חלשה, שאת לא בסדר. אולי יותר חשוב לך להראות לעצמך ולאחרים שאת בטוחה ושולטת, אפילו אם תבחרי משהו מוטעה זה עדיף לך מאשר להראות כאילו את לא יודעת מה את רוצה"

"אולי הצורך בשליטה גורם לך לחשוב שאני מנסה לומר לך מה לעשות כשאני רק מנסה להבין אותך" (המטפל מייצג את כל מי שניסה להגיד לה מה לעשות מול ייצוג זה היא צריכה להיות בטוחה, יודעת, שולטת, לא מתלבטת).

"למה שאני ארצה לסלף דברים?" עכשיו הם יכולים לדבר על משהו שקורה ביניהם, הייצוג שהיא שמה עליו.

אינטרפטציה של הטרנספרנס – "אולי כשאני שואל אותך על התכניות הסותרות, את חושבת שאני מתיחס אלייך בדרך שחווית את אביך מתיחס אלייך, שהוא תמיד גרם לך להרגיש חלשה וטפשה".

"ועכשיו מאוד חשוב לך להרגיש שאת בשליטה מוחלטת"

"אם אלך עם התכניות שלך אמנע מלעזור לך לשקול מה את באמת רוצה לעשות, אך אם אני שואל את חווה אותי מנסה לשלוט באותו אופן שחווית כבר ואז את מתרגזת"

השוואה לקשרים אחרים – ברגע שמראים למטופל משהו שקורה בקשר, מראה איך מעוות יחסים גם במע' יחסים אחרות. "אני חושב שאת מגיבה בזעם כזה גם בסיטואציות אחרות כשאנשים שואלים אותך שאלות".

זה טיפול שמסתמך על כוחות ולא על רגרסיה. מזמין את האדם להיות מבוגר ולהשתמש בכוחות שיש לו, בונים על זה שהזמנת בוחן מציאות תחזק כוחות. המטופל משליך חוויות עכשוויות ולא חוויות של פעם. הוא חושב שצריך לעזור להתחיל להתעשת ולהפעיל בוחן מציאות ולהשתמש בכוחות האגו שלו.

הפירושים הם מהתחלה, לא טיפול מלטף מתוך תפיסה שטיפול לא מחזיר להיות תינוק שמגדלים. גם קליין לא מקבלת הסתכלות על המטופל כתינוק. אם צריך קבלה ואמפתיה זה בגלל שיש לו עבודה לעשות ולא בגלל שהוא תינוק. מסביר שמבין למה מטופל מתנהג כך, אך חשוב לו שידע שלא רוצה לפגוע בו, רוצה לעזור לו. הוא לא מתיחס לתכנים עצמם. לדעתו אין טעם להתיחס לתכנים, כל עוד המטופל לא מעלה התלבטות.

כשמטופל באידאליזציה הוא חש שהטיפול בסכנה והוא מתיחס אחרת. הוא מפרק את האידאליזציה. הוא צופה מראש את שעתיד לקרות. בורדרליין באים אחרי טיפולים שהתפרקו, ויש להגיד למטופל שאם לא נזהר אז גם כאן זה יקרה. זה נותן משמעות למה שקרה קודם. המטפלים היו טובים והפכו גרועים וכך יהיה גם כאן. מאידאליזציה ניתן ליפול רק לדהווליואציה.

קרנברג מטפל באותה דרך במה שקורה מול המטופל ומה שקורה ביחסים אחרים.

"אתה מעריץ את הבוס שלך עד שפעם אחת הוא לא יעשה משהו שאתה רוצה ואז ממש לא תאהב אותו"

"אולי אתה מקנא בו, אולי אתה לא מוכן לקבל ביקורת ויותר קל לך לחשוב שהוא נוראי מאשר להתמודד עם קנאה, שנאה ותסכול"

קרנברג עושה עימות גם לאידאליזציה וגם לדהווליואציה כי זה 2 צידי אותו מטבע.

קרנברג כמו פרויד סבור שכאשר יש קשר טוב שהוא לא אידאליזציה צריך לתת לו הרבה מקום. אם המטופל אומר "אתה מטפל טוב אני מרוצה ממך" קרנברג מבקש שיסביר למה. החוויה של קשר טוב, טיפול שעוזר, היא הכרחית כדי שהטיפול יתקיים. צריך להקשיב לחוויות האלה ולתת להן הרבה מקום.

קוהוט

ספרים מומלצים:

הוצאת ספרים "תולעת ספרים" על ויניקוט וביון. הספר על קוהוט לדעת קופיץ פחות מוצלח (נכתב על ידי אניס אופנהיימר).

קובץ סמינרים שקוהוט נתן.

וייט וויינר self psychology דור הממשיכים של קוהוט. מסבירים מאוד יפה את התיאוריה שלו וגם מתארים כיצד ניתן ליישם אותה מעבר להפרעות אישיות נרקיסיסטיות , הפרעות פסיכוטיות ובורדרליין. לדעת קופיץ יותר קל לקרוא את הספר הזה בהשוואה לכתיבה של קוהוט.

פרטים ביוגראפיים:

נולד בוינה, בן יחיד לאב מוסיקאי ואם ממשפחה אמידה. גדל בבית תרבותי, אינטלקטואלי, ליבראלי ואליטיסטי. שנים רבות גדל ללא אב אשר גויס במלחמת העולם הראשונה. קוהוט היה קרוב מאוד לאימו, הוא מספר שכל החיים היה קרוב אליה, "הנסיך שלה", בדומה לקשר שהיה לפרויד עם אימו. קוהוט למד רפואה בוינה, ב 1938, שאוסטריה נכבשה על ידי הגרמנים, הוא ברח לאנגליה וזמן קצר אחר כך הגיע לארה"ב ושם חי עד למותו. הוא התמחה במספר תחומים: נוירולוגיה, פסיכיאטריה ובסוף בפסיכואנליזה במכון האנליטי בשיקגו. אלה שהכירו אותו טענו שנשאר אירופאי ובעצם אף פעם לא הפך לאמריקאני.

הרעיונות המרכזיים בעבודתו של קוהוט

הוא טען כי ההפרעות שפרויד תאר כבר לא היו רלוונטיות ושכיחות בתקופתו שלו בגלל כל השינויים התרבותיים וההיסטוריים. הזרם המרכזי בארה"ב היה מאוד פרוידיאני, שמרני ולכן התיאורטיקנים החדשים בארה"ב הרבה פעמים התווכחו עם הממסד הפסיכואנליטי שהיה שמרני. (ספר קריאה של סמואל שם – "עדים" מתאר מטפל צעיר שיוצא נגד הזרם המרכזי). כאמור קוהוט טען כי ההפרעות השתנו וצריך למצוא הסברים וקטגוריות חדשים. קוהוט טען כי ההפרעות של זמנו לא היו כל כך קשורות לדחפים, סופר אגו ולקונפליקטים, אלא יותר לעצמי, לקוהיסביות/לכידות של העצמי ולכן נדרשת התייחסות שונה.

במרכז העבודה שלו נמצא העצמי (self). עלפי קוהוט יחסי האובייקט וההתחברות עם אחרים יותר מידי מודגשים בתיאוריות הפסיכואנליטיות על חשבון הבנת העצמי עצמו, ההתגבשות, הקוהסיביות, הקשיים והצרכים של העצמי. על פיו הצורך ביחסים הוא רק חלק מצרכי העצמי לא הכול. בספר the analysis of the self הוא כותב כי מחצית מהאנרגיה הנפשית, מהפעילות המנטאלית מתמקדת בהשקעה בעצמי, אדם לא רק מושקע באחרים, ביחסים, אלא הוא גם מושקע בעצמו. להשקעה הזו יש כל מיני מרכיבים, החלק הליבידינאלי של ההשקעה הזו נקרא נרקיסיזם.

על פיו על החלק הזה של ההשקעה הליבידינאלית בעצמי – הנרקיסיזם, אשר מהווה מחצית מהפעילות הנפשית, אנו כמעט לא יודעים דבר. הוא טען כי המושגים האנליטיים הפרוידיאניים כמו אגו, איד, סופר אגו, אישיות, זהות, הם טובים מבחינת ההבנה שלנו, אך נורא רחוקים מהחוויה. קוהוט חיפש המשגה שתהיה קרובה יותר לחוויה וטען שהמושג עצמי – self – הוא מושג חוויתי. לפיו האגו לא מתאר חוויה, העצמי כן. הוא כתב תיאוריה שלמה על העצמי, אך ששאלו אותו מה זה העצמי הוא אמר כי אפשר לתאר את העצמי במשפט אחד – "כל מה שאדם מתכוון לו שהוא אומר אני". התפיסה שלו את העצמי היא תפיסה של חוויה סובייקטיבית של עולם סובייקטיבי, שכל מישהו אחר יכול לדעת רק חלק מהעולם הזה, זו חוויה אישית שניתן להעביר רק חלקים ממנה. זה לא מבנה, לא מושג אבסטרקטי, זה עולם של חוויות.

על פי קוהוט העצמי כולל שתי אוריינטציות בזמן:

אוריינטציה מידית – אני ברגע זה.
אוריינטציה רציפה – אני של כל הזמנים מיום שנולדים עד למוות.

זו ההגדרה היחידה של קוהוט לגבי מושג העצמי שהוא מנסה לתחום אותו.

לטענתו במצב של בריאות אדם יכול לנוע בקלות בין שתי האוריינטציות האלה. הוא יכול להיות כול כולו מושקע ברגע זה ויחד עם זאת בשולי התודעה שלו הוא יודע שיש לו רצף. לעומת זאת הוא יכול לצאת מתוך הרגע ולחשוב על הרצף, ההיסטוריה, העבר והעתיד ובכל זאת לא להתנתק מן הרגע. עצמי בריא לא צריך להיות מודאג , הוא יכול להיות ברגע וברצף, כאשר כל פעם אוריינטציה אחת יותר במוקד, אבל הוא יודע שהדברים נשמרים והוא לא מאבד את הרציפויות וזה מצב של קוהיסיביות/לכידות.

הדבק של הקוהיסיביות, מה שמאפשר לעצמי לחיות גם ברגע וגם ברצף, מה שמאפשר לו להיות בעצם שלם זה - הערך העצמי. עצמי בעל ערך יכול לחיות את החיים, לממש את עצמו, להרגיש את עצמו, לאהוב את עצמו. כול התיאוריה של קוהוט מוקדשת להבנה איך מגיעים למצב שכזה.

אם הערך העצמי כל כך מרכזי והפגיעות בעצמי הן בלתי נמנעות, כל מצב של אכזבה יכול להוביל לפגיעה בערך העצמי, קוהוט בעצם אומר כי השאלה המרכזית היא לא מה גורם לאנשים מסוימים לפתח הפרעות נפשיות, אלא איך יכול להיות שלאור כל הפגיעות בעצמי שיש אנשים בריאים? מה מאשפר לאדם להיות בריא למרות כול הפגיעות? על פיו פגיעות בעצמי זה דבר נתון ובלתי נמנע, השאלה המרכזית ששואל היא איך האדם מתגבר על הפגיעות ומשקם את העצמי הפגוע?

יש לו טענות קשות כלפי התיאוריות עד זמנו שמה שמשותף לכולן לדעתו שהן מתארות מצב התחלתי שבו הילד נורא שקוע בעצמו, מכיר רק את עצמו והכיוון ההתפתחותי הוא מהפנים החוצה. כלומר, כולן מניחות שבהתפתחות תקינה המצב של להיות שקוע בעצמי חייב להיפסק וצריכה להיות פנייה החוצה לאחרים – לאהוב להשקיע בהם.

לדעתו לפנות החוצה זה חלק מהסיפור, גם שאדם פונה החוצה חלק ממנו ממשיך להיות מושקע בעצמו. לטענתו התיאוריות השונות יצרו מיתוס שיקרי בכיוון אלטרואיסטי ובעצם התכחשו לכך שאנשים עדין מרוכזים בעצמם, רוצים את טובת עצמם, רוצים להיות גאים בעצמם, לזכות בהכרה, לטפח את עצמם. הוא אמר כי התפיסה האלטרואיסטית הושפעה מהדתות. לטענתו זה לא רק עניין של השקפה אלא עובדתית כל האנשים נפגעים, מושקעים ומשקיעים בעצמם, ובכל זאת התיאוריות התעלמו מזה.

הוא טען כי נכון שברמה התיאורטית יש הסכמה שיש איזו שהיא השקעה לבידיניאלית מסוימת בעצמי, אך הנטייה להסתכל על ההשקעה הזו כמשהו שלילי – פתולוגי. שמדברים על החלק הנרקיסיסטי של מישהו מדברים על זה בקונוטציות שליליות – טון של ביקורת ואם לא ביקורת אז בהקטנה – אדם שנשאר ברמה פרימיטיבית של יחסי אובייקט. ואין שום התייחסות לערך החיובי האדפטיבי של הנרקיסיזם. בזמנו המחשבה הייתה שיש להוריד את הגאווה ("זה לא יפה להשוויץ"). לטענתו יש לתת לזה מקום, הכרה. מוכרת לנו החשיבה כי דברים טובים לא אומרים אלא רק ביקורת - פחד שילד ירים את האף, יהיה מפונק, אגואיסט, יחשוב שהכול מגיע לו – אלא אמיתות שקוהוט שינה. ההשפעה שלו על התרבות המערבית הייתה אדירה. היום הרבה הורים מתפעלים מהילד, גאים בו. החשיבה שלו הייתה ממש מהפכה בתקופתו. ככל שקוהוט העמיק יותר בתיאוריה ובחשיבה שלו כך קמו לו יותר ויותר מתנגדים שאמרו כי הוא מנציח בעיות נפשיות, שהוא מלטף במקום להתעמת, שהוא רך מידי, מקבל מידי, מאשר מידי את החוויה הסובייקטיבית שלפעמים היא לא נכונה כלל.

קוהוט טען כי אנו צריכים ללמוד להבין את ההתפתחות של העצמי, את התרומה שלו לבריאות, לאדפטציה טובה, להבין את התרומה שלו להישגים. לפיו הנרקיסיזם אינו מנוגד לאהבת אובייקט, אלא להפך נרקיסיזם בריא מאפשר לאדם לאהוב אחרים. אדם ששונא את עצמו או מסוכסך עם עצמו, בעצם גם לא מסוגל לאהוב אף אחד.

המושג של נרקיסיזם פרימרי (ראשוני), אצל פרויד הוא קשור לתחום החברתי – מצב שבו הילד מרוכז בעצמו מפני שהוא עדין לא פיתח יחסים עם אחרים. קוהוט טוען כי נרקיסיזם ראשוני צריך להתייחס לא לתחום החברתי אלא רק לתחום הפסיכולוגי. התינוק בתחילה חווה את אימו והטיפול שלה לא כפעולות של אדם נפרד אלא במסגרת איזו שהיא תפיסת עולם שבה הוא היחיד. אם התינוק רוצה לשלוט על אימו ועל הטיפול שלה בו זה לא ניסיון לשלוט על מישהו, אלא זה בא מאותו מקום שהוא רוצה לשלוט על הגוף שלו עצמו. לכן זו לא חוויה של שליטה על האחר. והמצב הזה יוצר מעין שלמות שבה התינוק הוא היחיד והכול צריך להיות מכוון לרצונו. מין תפיסה מושלמת שדי מהר מתקלקלת, שבה לאדם המבוגר אין שום אפשרות לחוות מושלמות שכזו – מעין well being שאין בו שום הפרעה. ומהמבחינה הזו כל חוויה של קור, רעב, כאב, עיכוב או כעס מהווים הפרעה נרציסטית. בעצם קוהוט מתאר את התינוק כנולד עם איזו משאלה למושלמות וכול הפרעה נחוות כהפרעה במושלמות.

ויניקוט מתאר זאת קצת אחרת, הוא מדבר על ה- going on ויש כל הזמן impingement הפרעות כאלה. בתפיסה של ויניקוט מתחילת חייו של התינוק יש שם שניים, נכון שהם יחידה אחת, שיש עור משותף. נקודת הראות של קוהוט היא איך העצמי נחווה אצל התינוק הקטן. בתפיסה של קוהוט העצמי נחווה כעצמי יחיד, בלי קשר אם יש או אין עוד אנשים. הוא העצמי היחיד בעולם. למשל הוא משווה זאת לרמה הביולוגית. במצב של חוסר איזון גופני אז לפרק זמן קצר הבלוטות בגוף לוקחות את התפקיד של האיזון – הכבד מפריש גליצרין שיש רעב עד שיבוא המזון. יש תהליך שמנסה לאזן את הרעב. קוהוט אומר שלגבי התינוק האם היא כמו הכבד. זה לא משהו שצריך להיות מודעים לו, לבקש את עזרתו, כמו שהכבד פועל לבד לאיזון הגוף, כך האם צריכה לפעול לבד לאזן את התינוק במצבים של צורך כל שהוא. התינוק לא צריך להזמין את האם לאזן את הצורך, זה צריך לקרות מאליו. בזה הוא שונה מויניקוט מפני שאין פה חוסר נפרדות, זה לא מצב של הכחשה של אחרים, אלא האנשים האחרים הם לא עצמיים, רק הוא עצמי, רק הוא היחיד, יש רק רצון אחד, והאחרים הם שלוחות שנועדו לספק את הצורך. חוסר נפרדות זו תפיסה, ילד עדין לא יודע שיש שם אימא. אצל קוהוט, יש משהו מעבר לזה שהתינוק לא יודע, אלא שזה לא רלוונטי לו. האימא נועדה לספק את צרכיו, צריכה להיות מכוונת לצרכיו. גם שהתינוק יודע את האחר, לפעמים הוא ירצה מהאחר שהוא יישרת את העצמי שלו. לפעמים האחר הוא אחר ולפעמים הוא משרת של העצמי.

הבעיה היא שהילד אומנם היה רוצה שהאימא תתפקד כמו הכבד, אבל היא לא באופן אוטומטי מייצרת איזונים מושלמים, גם שהיא מגיבה תמיד יש השהייה מסוימת, גם שהיא אמפתית אף פעם זה לא ממש מושלם. זה לוקח זמן עד שהיא ניגשת, עד שהיא מאכילה. לא תמיד אפילו היא מוכנה להאכיל את התינוק שמתחשק לו, לפעמים הוא מרגיז אותה שהוא בוכה, היא לא מושלמת. ולכן קוהוט אומר שזה לא העניין שלתינוק אין תפיסה של אחרות, השאלה כמה זה רלוונטי לו. קוהוט טוען כי האחר מעניין את התינוק רק במונחים של וויסות ה well being , זו בעצם ההתחלה של מה שקוהוט מכנה ערך עצמי.

תינוק שאימא שלו יכולה להיות אמפתית, מבינה נכון את הצרכים, שלמרות שהיא לא מושלמת, בכול זאת רוב הזמן היא קולעת נכון, תינוק כזה מרגיש בעל ערך. ההפך מזה אימא לא אמפתית, לא קוראת את התינוק נכון, מבחינת הערך העצמי שלו זו חוויה של חוסר ערך. כאילו ההתאמה אליו נותנת לו תחושה של ערך, בדומה אי התאמה נותנת לו תחושה שהוא עלוב, לא שווה, מתוך תחושה סובייקטיבית של העצמי – אם אני היחיד בעולם ואני לא מצליח שאנשים יבינו אותי נכון אז אני לא שווה. הערך שלו נבנה מכך שאנשים מתאימים את עצמם אליו.

אצל ויניקוט רק צריך well being אם האם פועלת נכון אז התינוק ב well being. אצל קוהוט שהאימא מבינה את התינוק ברמה של הסיפוקים זה טוב ל well being, אך גם יש אצלו התאמה ברמה של העצמי.

קוהוט מתייחס לחוויה הסובייקטיבית של העצמי –מה קורה לאני שרצה משהו והבינו אותו נכון, אז הוא שם, אז הוא קיבל ערך באותו רגע. הגישות האינטר-סובייקטיביות מדברות על תינוק שמהרגע הראשון שנולד רוצה להרגיש שיש לו השפעה ואם הוא מרגיש שאין לו השפעה, הוא מרגיש לא שווה, מתוסכל. קוהוט לא מדבר על השפעה אלא על ערך, אבל בעצם זה אותו דבר. אצל קוהוט התינוק הקטן הוא כמו אלוהים. אומניפוטנטייות ע"פ ויניקוט – שהילד מרגיש שהוא יצר את העולם וכן הלאה – מעגל סגור. קוהוט לוקח את האומניפוטנטייות לחוויה של העצמי, לבניית העצמי, יש לזה מסקנות לגבי העצמי, שהעצמי בעל ערך מפני שהדברים שרוצה מתקיימים, מפני שהאחרים מבינים אותו.

קוהוט היה מסכים עם כול מה שויניקוט אמר, אך זה לא מספיק כי הוא היה רוצה לדעת מה המשמעות של זה לגבי העצמי, לא מה המשמעות הרגעית, אלא מה המשמעות המצטברת לגבי העצמי, לגבי הנרקיסיזם – מה אני? מה אני שווה?

ההתפתחות ע"פ פסיכולוגיית העצמי

המשאלה למושלמות או החוויה הזו של מושלמות, שלדעתו של קוהוט כול תינוק חווה אותה - אולי לרגע אך נמצאת ברפרטואר שלנו – החוויה הזו די מהר מתקלקלת או בשפתו לגן העדן הנרציסטי יש מגרעות. די מהר הוא עלול להיות מגורש מגן העדן, והוא מנסה להציל אותו על ידי בניה של שתי פנטזיות של מושלמות. התינוק בעצם בונה לעצמו 2 פנטזיות שעוזרות לו לשקם ולשמר את תחושת המושלמות:

· פנטזיה גרנדיוזית של העצמי הנרקיסיסטי – כל דבר נעים, מושלם, הוא בעצם חלק ממני. אני המקור של כל הטוב בעולם. אני כולי גדולה, טוב, אני כולי מושלם. התוכן של העצמי הנרקיסיסטי זה הגרנדיוזיות.

· הדימוי של ההורה האידיאלי – פנטזיה שהיא בעצם הפוכה לפנטזיה הגרנדיוזיות – השלמות, המושלמות, האומניפוטנטייות, כל הטוב, כל הכוח, שייכים למבוגר שאני חלק ממנו. – שזאת הפנטזיה שחיה יצרה לעצמה כדי לשאת הפגיעה הנרקיסיסטית

בעצם שתי הפנטזיות ממקמות במיקום שונה את כול הטוב, הכוח והמושלמות, או שהכול אצלו ואז אחרים הם שלוחות שלו או שהכול אצל המבוגר והוא חלק ממנו.

החלק הגרנדיוזי הוא יותר ברור שבו הוא מאדיר את עצמו. החלק של האידיאליזציה קצת יותר קשה למקם אותו – האם זה חלק מאהבת אובייקט או חלק של העצמי הנרקיסיסטי? מצד אחד כול היכולות והכוחות מיוחסים לאחר, אז כאילו יש פה יחסי אובייקט/אהבת אובייקט. אבל מצד שני קוהוט אומר שלתאר זאת רק במונחים של אהבת אובייקט זה לספר רק את מחצית הסיפור. מצד אחד האידיאליזציה כול מה שהילד מייחס להורה זה משהו שקודם לכן בגרנדיוזיות הוא ייחס לעצמו. זה אומר בעצם שההורה הוא אידיאלי אבל התינוק העניק לו את זה, אז בעצם גם בתפקיד האידיאלי האחר הוא בשירות העצמי. המושלמות הזו היא בשביל התינוק, הוא יצר אותה, הוא העניק אותה, כי הוא צריך אותה. לכן זה לא קשור לאהבת אובייקט אלא קשור לחלק הנרקיסיסטי.

שני הדימויים האלה – הגרנדיוזיות והאידיאליזציה – עוברים שינויים במהלך ההתפתחות. בגרסה הבוגרת אצל האדם הבריא, במקום גרנדיוזיות יש תחושה בריאה של ערך יכולת. במקום האידיאליזציה יש מערכת של ערכים אידיאליים פנימיים שמהווה מעין תמרור כוח שמושך את האדם קדימה. הוא כול הזמן רוצה להתחבר לאידיאליים שלו, להתקרב אליהם. בקצה השאיפות יש את האידיאל המושלם. אנו יודעים שאנו לא שם, אך מנסים להתקרב לקצה.

קוהוט מתאר איך במהלך ההתפתחות יש אובדן הדרגתי של הגרנדיוזיות והאידיאליזציה וקבלה הדרגתית של המציאות. אם זה לא הדרגתי זה יחווה כפגיעה בעצמי. אם ננסה לכפות עליו את המציאות זו תהייה פגיעה נרקיסיסטית – בערך העצמי. באופן טבעי והדרגתי הילד מוותר על הקיצוניות.

קוהוט חשב כי אצל התינוק הקטן יש חוויה של כול חלק בגוף ובנפש בנפרד. כלומר, הילד עדין לא יודע שיש לו עצמי, שיש לו גוף, שהוא ישות שלמה. כאשר הוא אוכל למשל הוא מרגיש שהוא כולו פה, שכואבת לו הבטן הוא כולו בטן, וכשיש לו חוויה נעימה של מגע ביד הוא כולו יד. וזה לוקח זמן עד שיאסוף את כול החוויות האלה לחוויה שלמה של אני, שכול הדברים האלה שייכים לו. כלומר, במקום להיות אני יד, אני בטן, הוא יהפוך להיות אני שיש לו יד ובטן וכך אותו הדבר לגבי התהליכים הנפשיים – כל תחושה, כול חוויה רגשית – הוא לא ילד שכועס הוא כעס, הוא לא ילד שכואב לו משהו, הוא כאב.

הסביבה מגיבה בשתי רמות:

ספציפית על אותו חלק שכרגע במוקד.
גם רואה את הכלל.

אימא שמטפלת בבטן אבל רואה לפניה ילד עם בטן. יש משהו בראיה השלמה שלה שיעזור לו בסופו של דבר ליצור את התחושה השלמה של עצמו. קוהוט טוען שהתהליך הזה מקבל תאוצה שהילד תופס שיש לו שם, שדרך החוויה של השם הוא תופס בצורה יותר עמוקה ומשמעותית את השלמות של עצמו. אלה אספקטים מאוד התחלתיים של חווית העצמי.

העצמי ההתחלתי הזה צריך להתפתח והסביבה יכולה לתמוך בהתפתחות או לפגום בה. ולכן הפעילות של הסביבה מאוד חשובה ושוב לא רק במובן הקונקרטי של להבין נכון את צרכיו, אלא במובן של לראות אותו. במובן של יכולת הסביבה להגיב לאקסהיביציוניזם של הילד. הילד לא רק משדר רעב, קור, כאב, אלא הוא משדר תראו אותי, אני כאן זה אני. הוא רוצה להראות את עצמו, להציג את עצמו, זה האקסהיביציוניזם ע"פ קוהוט. ולכן החלק הגרנדיוזי הוא בעצם דחפי ביסודו – קשור לדחף האקסהיביציוניסטי. זה לא מספיק לילד שהוא יחשוב שהוא הכי גדול ונפלא בעולם, הוא צריך להפגין את זה ולקבל על זה אישור. האידיאליזציה לא מבוססת על דחף, אלא רק הגרנדיוזיות. ובמובן הזה האובייקט מוזמן להשתתף בעונג הזה הנרקיסיסטי האקסהיביציוניסטי, ורוב ההורים עושים זאת בלי שום קושי ע"פ קוהוט. ילד זקוק להתפעלות ולהורים אין שום קושי להתפעל ממנו, כי הם חושבים שהוא הכי נפלא בעולם. קוהוט מדבר על קשר של סגידה לתינוק, כאילו התינוק מציג בגאווה את גופו. התינוק בחודשים הראשונים שמח בעצמו, כיף לו מעצמו וההורים מתפעלים ממה שהוא מציג להם במובן האקסהיביציוניסטי. זה הקשר הנרקיסיסטי, קוהוט אמר שאם התינוק יכול היה לדבר הוא היה אומר כול הזמן "נכון שאני מקסים".

גם ויניקוט מדבר על הצורך במירורינג, אך קוהוט מתאר על זאת כמערכת יחסים נרקיסיסטית – לא רק שההורים כול הזמן מסתכלים ומתפעלים, אלא הילד כול הזמן מציג את עצמו לראווה. התינוק של ויניקוט הרבה יותר פסיבי. קוהוט טוען כי אם התינוק היה יכול לדבר הוא היה אומר "אבא תתפעל, אימא תתפעלי" ובגלל שלא יכול לדבר זה מבוסס על תגובת ההורים והם לא שמים לב כמה הוא מציג את עצמו ומבקש את ההתפעלות. גם ויניקוט וקוהוט מדברים על הברק בעיני ההורים, אבל אצל קוהוט זה הרבה יותר אינטראקטיבי.

כול ההתפעלות של האם זה בעצם ההיענות לאקסהיביציוניזם של הילד. קוהוט אומר כי זה נורא שונה מצרכים אחרים שלו – רעב, אוכל, קור וכו' – שכן קליטה נכונה של צרכים אלו הן לא חוויות עצמי. היענות הנכונה לאקסהיביציוניזם זאת חווית עצמי. קוהוט חושב שהאימא צריכה להרגיש נפלא עם הילד ועם עצמה, זה חלק מהקשר הנרקיסיסטי. תחושה מעגלית של השתתפות של האימא והילד בהנאה של הילד ושל האם. יש חוויה של איזון כל כך מושלם, שכול החיים אנו מתגעגעים לחוויה הזו. אבל בהדרגה החוויה הזו נעשית פחות אקסטאטית. זה גרוע אם האימא מסתכלת על הילד ורואה רק את הנהדרות שלה, אך אם היא רואה את הנהדרות שלה דרך הנהדרות שלו, אז זו חוויה טובה. החוויות האלה לאט לאט מאבדות את הברק הראשוני והעצמי הגרנדיוזי מסוגל יותר ויותר להתמודד עם המציאות ולראות את עצמו בצורה יותר ריאלית, כאשר ההורים נענים ומתאימים את עצמם לכל שלב. למשל שהתינוק קטן מתפעלים מכול אצבע שלו. לעומת זאת,ילד בן שלוש לא רוצה שיתפעלו מכול אצבע שלו. כלומר, הצורך משתנה, צריך להיות מותאם יותר למציאות, ראלי יותר, ולכן ע"פ קוהוט חוסר התפעלות מזיק כמו התפעלות יתר או לא מותאמת.

לדעת קוהוט שאנשים מפסיקים להיות תינוקות הם כבר לא יכולים להשיג את השלמות הזו ולמעשה כל חייהם הם מתגעגעים להרגשה המושלמת הזו. לאט לאט החוויה הזו נעשית פחות אקסטאטית, יותר מתונה, כאילו מאבדת את הברק הראשוני והעצמי הגרנדיוזי – grandiose self - מוצא את עצמו מסוגל יותר ויותר להתמודד עם המציאות ולראות את עצמו בצורה יותר ריאליסטית.

קוהוט מציג השקפה הפוכה לחלוטין למה שהיה מקובל בתקופתו – שאם יותר מידי מתפעלים יגדל ילד מפונק חסר יכולת להתמודד עם המציאות. על פיו אם הצרכים האלה מסופקים הילד יכול להמשיך הלאה, הוא לא ירצה זאת כל החיים, רק אם הוא לא יקבל אותם.

הגעגוע הזה, זה לא אומר שנשארנו עם הצורך הזה, אלא הפכנו להיות ריאליסטים ובתוכנו יש געגוע למשהו נשגב שהיה פעם. רק מי שלא קיבל זאת בזמן, לא ירגיש זאת כגעגוע, אלא בצורה של צורך קונקרטי. העצמי הגרנדיוזי הולך ויורד וגם ההתפעלות של ההורים הולכת ומשתנה. דברים שהתפעלו מהם בגיל חודשיים למשל, הם כבר לא מתפעלים מהם בגיל שנה. ההתפעלות נעשית סלקטיבית יותר. בדומה לויניקוט, קוהוט מתאר תהליך מקביל שקורה אצל האימא והתינוק. האימא מרגישה צורך לתת לתינוק התפעלות מותאמת יותר למציאות. מיטשל- נותן דוגמא שילד בן שנה שמצליח לומר הברות שנשמעות כמו "רוצה מיץ", ההורים מתפעלים ונותנים לילד מיץ. אבל אותו ילד בגיל שנתיים מבקש יפה כוס מיץ, ההורים לא רק שפחות מתפעלים, אלא לפעמים לא כל כך בא להם לתת לו מיץ. ההתפעלות והנכונות להיענות בלי תנאים ומשא ומתן משתנים על פי הגיל ועל פי הצרכים של הילד.

לכן קוהוט אומר שהחלק האקסהיביציוניסטי שנלווה לדחפים הולך ומשתנה ולכן אפשר לתאר אותו על פי שלבים - אקסהיביציוניזם אוראלי, אנאלי,פאלי וכו'.

מה הילד רוצה להראות וממה הוא רוצה שיתפעלו זה הולך ומתפתח. ואז בעצם מבחינת היווצרות פתולוגיה יכולים להיות שני סוגי כישלונות:

1. אם ההורים לא מצליחים להתפעל וממלאים רק את החלק של הדחפים שקשור לסיפוקים, אך לא את החלק האקסהיביציוניסטי הנרקיסיסטי. ואז ייווצרו בעיות נרקיסיסטיות.

2. ובכיוון ההפוך, אם ההורים ימשיכו להתפעל בצורה לא תואמת את השלב, תיווצר בעיה לא פחות גדולה – כי הילד יישאר מקובע על צרכים נרקיסיסטיים נורא מוקדמים, ולא יוכל להמשיך להתפתח הלאה. לדוגמא – אם ילד בן חודשיים מושך בשיער של אימא שלו, לאימא זה עשוי להיראות חמוד, היא מתפעלת מזה, אך אם היא מתפעלת מזה בגיל יותר מבוגר היא עושה לו נזק במובן הנרקיסיסטי, מפני שהיא לא עוזרת לו להיות מותאם יותר למציאות. כלומר, העצמי הגרנדיוזי צריך לרדת בהתאמה לתחושה של הילד שיש גבול ליכולת שלו ויש גבול ליכולת שלו להתקבל.

קוהוט מסכים עם ההסתכלות של התיאורטיקנים של יחסי האובייקט שהתהליך של השלמה עם המציאות יש בו אובדנים. נכון שהילד לא צריך שיתפעלו מכל טריק שלו, אבל בעצם הוא מאבד את האובייקט המעריץ, יש כאן אובדן. והאובדנים האלה גורמים בסופו של דבר לכך שהנפש מתחילה לקחת על עצמה חלק מהפונקציות הנרקיסיסטיות שמולאו קודם לכן על ידי ההורים.

העצמי הגרנדיוזי שיורד בהדרגה הופך בסופו של דבר לאספקט נרקיסיסטי שזקוק לתשומת לב, להערכה, כלומר, הצרכים הנרקיסיסטיים אף פעם לא נעלמים , הם רק משתנים. ההבדל בין צורך נרקיסיסטי תינוקי ובוגר הוא בתוכן, אולי גם בעוצמה, אבל תמיד קיימים הצרכים הנרקיסיסטיים.

לקוהוט אין תיאוריה התפתחותית מובנת, אבל יש לו צירים שאפשר לראות לאורכם. למשל הציר של הגרנדיוזיות אפשר לחלק אותו לדרגות ואפשר לומר שהתינוק הקטן צריך התפעלות כל הזמן, מכל דבר, ומכל אחד. וילד יותר גדול צריך התפעלות לעיתים, מדברים מסוימים. בסופו של דבר אצל אדם בריא בוגר הצורך שנשאר הוא הצורך בהערכה, במילה טובה, עדין צורך בהתפעלות לפעמים, צורך להרגיש שהוא חשוב, שיש לו השפעה – זה מה שנשאר במצב של בריאות. כלומר, גם אדם בריא עדין אם יחיה בסביבה שבה אין שום מקור לסיפוק נרקיסיסטי, הספקה של הערכה, של מילה טובה, הוא יכנס לדיכאון, כי אנו לא יכולים לחיות ללא אספקה נרקיסיסטית.

דבר נוסף, הוא שגם אחרי שמוותרים על האילוזיות הנרקיסיסטיות הילדותיות – האקסהיביציוניזם, הגרנדיוזיות – גם אז אנשים משמרים כל החיים קצת אילוזיות והן מתבטאות בתחושה של זכאות. למשל, "זכותי להצליח, להתקיים, לחיות בכבוד".

במערכת החברתית עגנו את הזכויות האלה בחוקים, אך בעצם זה חלק מהאילוזיות שנשארו מהילדות. הדתות והשלטונות נענו לזה משום שזו הייתה ציפייה, דרישה, כך עלה כל הנושא של זכויות אדם, זכויות אזרח. זה מתחבר להרגשה בסיסית של זכאות שלדעת קוהוט היא אילוזיונית, כלומר, שרידים של העצמי הגרנדיוזי.

נקודה נוספת שקוהוט מדבר עליה היא שבעצם האקסהיביציוניזם יש לו תכונות של דחף, הוא דחפי, הוא יצרי. וכל היצרים טעונים בליבידינאליות – סקסואליזם. אז בעצם כדי שאדם יתבגר בצורה בריאה האקסהיביציוניזם צריך לעבור דה-סקסואליזציה. כלומר, להפסיק להיות דחף ולהפוך להיות יותר קשור למטרות ספציפיות של האדם. לדעת קוהוט התהליך של דה-סקסואליזציה קורה בצורה הכי טובה על ידי אהבה ותמיכה מצד ההורים. האדם כבר לא עושה רק בשביל שאחרים יתפעלו ממנו, שיראו שעושה, נרקיסיסטים לא מסוגלים ליהנות משום פעילות, מהישגים, אלא רק נהנים מהחלק של לעורר התפעלות, להרשים, לקבל תשואות. והתהליך הבריא הנכון הוא שתתחיל להיות הפרדה שתאפשר לאדם ליהנות מעצם הפעילות, העשייה, מעצם ההתפתחות שלו, לא רק בגלל שמישהו יכול להתפעל מזה – לזה קוהוט קורה תהליך של דה-סקסואליזציה, כי הדחף של להראות, להרשים קשור לסקסואליזציה.

פרויד מתאר בצורה יפה את התמיכה הנרקיסיסטית שילד יכול לקבל מזה שאימא שלו נורא אוהבת אותו. במקום מסוים קוהוט מצטט את פרויד – " אדם שהיה ללא ספק המועדף על אימו שומר כל חייו על הרגשה של כובש, של ביטחון בהצלחה, שלעיתים קרובות מביא באמת להצלחה ממשית". קוהוט אומר שפרויד מדבר פה על התמיכה של ההורים בפנטזיות הנרקיסיסטיות של הילד ואפילו אם הילד הופך מאוד מכוון למציאות, הוא שומר בתוכו את ההרגשה של הכוח, של הערך ושל ההצלחה. ואז בקלות הוא יכול לעשות בהמשך דה-סקסואליזציה של הצורך האקסהיביציוניסטי ויותר ליהנות ממה שהוא עושה.

קוהוט כותב כי הכרונולוגיה ההתפתחותית לא ברורה לו. הוא לא יודע להגיד האם הצורך של העצמי הגרנדיוזי במירורינג והצורך באידיאל מתחילים יחד. האם בהתחלה הצרכים האלה חד הם, ורק אחר כך נפרדים או שאחד קודם והשני בא אח"כ. הוא לא יודע להגיד מתי בדיוק מתחילים שני הקווים הנפרדים –קו ההתפתחות של יחסי אובייקט והנרקיסיזם. ברור לו שבהתחלה הם יחד, אך הוא לא יודע מתי הם נפרדים.

הסביבה שמאוד אמפתית במובן העמוק בעצם לא דורשת מהילד תגובות רגשיות שהוא לא יכול לתת. כלומר, כאשר האהבה של הילד להורים היא מאוד נרקיסיסטית - כלומר הוא אוהב אותם כי הם מספקים, מתפעלים, כי הם שם בשבילו- ההורים לא דורשים ממנו אהבת אובייקט מסוג אחר. כלומר, הם מקבלים כמובן מאליו שהוא משתמש בהם במובן נרקיסיסטי, כי זה מה שהוא צריך. לשימוש הזה באחר במובן נרקיסיסטי קוהוט קורא יחסי זולת-עצמי (self-object).

לדעתו אצל התינוק הקטן יש רק יחסי זולת-עצמי. ובשלב מסוים יש שני מערכות יחסים אצל אותו אדם. אנו רוצים מהאחר יחסים הדדיים בין אישיים ורוצים מהאחר אספקה נרקיסיסטית. ביחסים הבין אישיים האחר הוא אובייקט ובאספקה הנרקיסיסטית האחר הוא זולת-עצמי. ויש המון הבדלים לדעתו בין שתי ההתייחסויות האלה.

ההבדל בין יחסי אובייקט ליחסי זולת-עצמי –

קוהוט בכלל לא מדבר על חוסר הבחנה בין עצמי לאובייקט. יחסי זולת-עצמי לא באים מחוסר הבחנה, מחוסר דיפרנציאציה. יחסי זולת-עצמי יש גם שיש דיפרנציאציה מושלמת, עדין אנו צריכים מהאחר אספקה נרקיסיסטית ושאנו צריכים מהאחר אספקה שכזו זה לא שאנו לא יודעים שהוא אדם בזכות עצמו, זה פשוט לא רלוונטי לנו באותו רגע. הוא הופך להיות מראה ואנו רוצים לראות את עצמנו דרך העיניים שלו. אלה שני סוגי התייחסות לאחר בלי קשר לרמת הדיפרנציאציה.

שאני רוצה שאדם ישקף לי את עצמי, זה לא בגלל שאני מתכחש לקיומו, אלא שקיומו באותו רגע לא רלוונטי, באותו רגע אני רוצה שישקף אותי. אם אצל תינוק קטן זה קורה כל הזמן, אצל אדם מבוגר זה קורה לעיתים. זה נכון שהאחר נחווה ברגעים אלא כשלוחה של העצמי, אבל זה לא בגלל שאין הבחנה בנפרדות של האחר. קוהוט מדבר על חוויות. באותו רגע האחר ממונה להיות הרחבה של העצמי והנפרדות שלו לא רלוונטית. מה שנדרש מהאחר כאובייקט וכזולת-עצמי נורא שונה:

לאחר מותר לטעות, לפשל, לאכזב, להרגיז. ברגע שהאחר נחווה כזולת-עצמי וצריכים ממנו אספקה נרקיסיסטית אנו דורשים ממנו רמה של דיוק מקסימאלית. אנו רוצים שיגיד בדיוק מה שאנו רוצים לשמוע, ושייתן בדיוק מה שאנו צריכים באותו רגע, שיבין אותנו ללא מילים. זולת-עצמי לא צריך מילים, הוא פשוט מבין, יודע, זאת הציפייה ממנו. .. – וחוה רצתה שאהיה זולת עצמי

בכיוון הטיפולי – אם המטפל נחווה רק כאובייקט, הוא יכול לאחר, להיעדר, לצאת לחופשה. אם הוא נחווה כזולת-עצמי גם אם הוא מאחר מעט הוא מאוד פוגע. הוא צריך להיות מדויק בהתכוננות שלו לצרכים של העצמי. מה שנובע מזה זו רמה מאוד גבוהה של תלות, האדם הופך מאוד תלותי בזולת-עצמי, במילה הנכונה שלו, במבט, בתגובה ולכן הוא נורא פגיע. כל אי דיוק מהווה פגיעה נרקיסיסטית, כל חריגה מאכזבת בצורה מאוד קשה. זה נכון לכל אדם ברגעים מסוימים, רגעים בהם העצמי חלש יותר, זקוק יותר, רגעים של חוסר איזון נרקיסיסטי.

האכזבה מהזולת-עצמי שונה לגמרי מאכזבה מאדם שלא בתפקיד זולת-עצמי. האכזבה מזולת-עצמי הרבה יותר עמוקה, כואבת, הרבה יותר קשה להשתקם ממנה. זה לא רק שהאחר אכזב, זה העצמי פגוע, חסר ערך, לא שווה. קוהוט משווה זאת לאיבר בגוף שלנו. אין לנו ציפייה מאף בן אדם כמו שיש ציפייה מהיד שלנו למשל שתעשה מה שאנו רוצים. החוויה של אכזבה מזולת-עצמי משולה לדעת קוהוט לחוויה שהיד שלנו תקבל רצונות משלה. הזולת-עצמי הוא כמו איבר בגוף, הוא מוכרח לפעול בהתאמה, ואם לא התחושה שהעצמי פגום. זה אומר עלי, על הערך שיש לי אם אני לא מצליח לקבל את התגובה המתאימה מהזולת-עצמי, לכן קשה להשתקם מהאכזבות האלה, והתוצאה היא זעם נרקיסיסטי.

לדעת קוהוט יש הבדל בין כעס רגיל לזעם נרקיסיסטי –

כעס – יש לו תמיד מטרה חיובית. אתה כועס כי מישהו הפריע, קלקל לך, עשה משהו שהפריע לזרימה הטבעית של הדברים, ואתה כועס כדי שהדברים יתוקנו, כדי שהמכשול יוסר, כדי להבהיר את עצמך.

זעם נרקיסיסטי – אין לו מטרה חיובית. לא יכולה להיות מטרה של לתקן את הזולת-עצמי, כי זה יחסים של שחור – לבן. זולת-עצמי שפישל הוא באותו רגע איבד את המינוי, הוא מפוטר, באותו רגע הוא צריך להיות מוצא להורג. אין מה לעשות איתו יותר. ולכן הזעם כל כך גדול והרסני ובלתי מתפשר. אי אפשר להגיע לפשרות עם זולת-עצמי.

בטיפול למשל הרבה פעמים המטפל לומד לדעת שהוא זולת-עצמי על פי הזעם, שפתאום בגלל דבר פעוט ערך, המטופל נכנס לזעם נוראי, המטפל יודע כמה מצופה ממנו, כמה המטופל פגוע באותו רגע. זולת-עצמי אמור לפעול נכון הוא לא אמור לטעות. לא יעלה על הדעת שזולת-עצמי יטעה.

קוהוט מתאר כל מיני אירועים פעוטים - בספר של אוסף הסמינרים שנתן - שיכולים לגרום לזעם נרקיסיסטי. לדומא שני אנשים שרוצים לתלות תמונה על הקיר, האחד נרקיסיסט והשני פחות. הנרקיסיסט שם על המסמר תפקיד של זולת-עצמי שצריך לשקף לו שהוא בעל ערך. אם הוא ידפוק את המסמר ויצא טוב זה ישקף לו שהוא בעל ערך, אם יעשה בעיות נצפה לזעם נרקיסיסטי כלפי המסמר. באותו רגע של חוסר הצלחה זה משקף לנרקיסיסט שהוא חסר ערך, זה הורס את העצמי שלו בגלל מסמר קטן. באותו רגע האדם הזה יכול לשבור את הקיר, את התמונה. כלומר אנשים יכולים לייחס ערך של זולת-עצמי לא רק לאנשים אלא גם לדברים אחרים, שברגע מסוים צריכים לשקף את הערך העצמי, שהעצמי שווה.

דוגמא נוספת – בהרצאה שלו קוהוט נתן דוגמא על מרצה שכאשר הוא רואה את הסטודנטים מרותקים, קשובים, כמה שהם יותר מרותקים הוא ניסע כלפי מעלה וכך נותן הרצאה יותר טובה ואז עוד יותר מתפעלים ממנו – כך יש יחסים של הזנה הדדית – יש יחסים שהם נותנים לו אספקה נרקיסיסטית והא נותן להם הרצאה טובה יותר. הוא מתאר מצב שבו המרצה שם לב שסטודנט בודד לא מסתכל עליו ואז הוא מקלקל את השלמות. הסיטואציה של הזולת-עצמי צריכה להיות מושלמת, ואז המרצה מדבר אל האחד ומרגיש שצריך למשוך את תשומת ליבו, אחרת המרצה ירגיש פגוע. ואז מתחיל רחש באולם, כי המרצה עזב את הרוב, ואז הרוב כבר מרגיש שקורה משהו לא בסדר.

קשר של זולת-עצמי הוא תמיד הדדי, הוא לא שוויוני, אבל הדדי. קוהוט מתאר כי הרבה פעמים רואים בטיפול זוגי זוגות שהאחד נרקיסיסט והשני משמש לו זולת-עצמי. הזולת-עצמי מרגיש אהוב אבל לא בזכות עצמו אלא בזכות הנרקיסיסט שאוהב אותו, אבל בעצם הזולת-עצמי משמש לו מראה בשביל האהבה שלו את עצמו. זה שמתפקד כזולת-עצמי אסור לו לסטות אפילו במעט, והרבה פעמים הוא מרגיש פגוע כי כל כך משתדל, מעריץ, ומנסה להיות בסדר, ופתאום עושה דבר קטן וכועסים עליו בצורה מחרידה. פתאום הבן זוג הנרקיסיסט מקבל התקפי זעם נוראים עליו. זו דוגמא למערכת יחסים שהאחד נרקיסיסט והשני זולת-עצמי שלו, הנרקיסיסט מעסיק את האחר כזולת-עצמי, מפטר אותו ושוב מעסיק אותו. צריך לנסות לעזור לאחר להבין מדוע הוא ממלא, ומדוע מוכן להיות זולת-עצמי.

בכל מקרה יש זרימה הדדית. שאני צריך מהאחר שיהיה זולת-עצמי והוא אמפתי, האחר מרגיש גם טוב עם המקום של הזולת-עצמי. אנו לא רק זקוקים לזולת-עצמי אלא גם מוכנים להיות זולתי-עצמי.

קוהוט אומר שאנו צריכים להבין את ההתנהגות הילדותית שיש לפעמים לאדם מבוגר שנראה נורמאלי, אינטליגנטי, ושפתאום כל כך מתעקש לשלוט ושדברים יעשו על פי דרכו ושכועס נורא שזה לא קרה. נוכל להבין זאת אם ננסה להבין שברגעים שהדבר הזה קורה פועל פה החלק הנרקיסיסטי, יש פה הזדקקות גדולה, תלות גדולה, צורך חזק והתסכול נחווה כפגיעה נרקיסיסטית. וזה לא תסכול רגיל זו תחושה איומה. קוהוט אומר שללגלג על אדם ברגע כזה או לבקר אותו, או להעמיד אותו במקום, זו יכולה להיות תגובה מאוד לא אמפתית.

האמפתיה בתפיסה של קוהוט –

היכולת לא רק לחשוב מה אני הייתי מרגיש במקום מישהו, אלא היכולת לחשוב מה הוא מרגיש, לא אני במקומו כי אני זה אני. כלומר, היכולת באמת לראות את הדברים מנקודת המבט של האחר, מהמקום שהאחר נמצא. לא מה אני מרגיש במקומו אלא מה הוא מרגיש במקומו, עם הרגישויות שלו, האופי שלו, עם מה שהוא. זה באמת להיכנס לנעליו. וזו האמפתיה שמאפשרת לנו לשמש אחד לשני זולת-עצמי. זו האמפתיה שמאפשרת לנו, כשאנו לא מצליחים לשמש זולת-עצמי, להבין את גודל האכזבה.

אצל ילדים קטנים שהזולת-עצמי נוטש במובן הנרקיסיסטי ההרגשה של הילד שהוא לא ממש אדם, שהוא תת אנושי, שהוא כמו חפץ מפני שהזולת-עצמי שלו לא מכוון אליו. וקוהוט אומר שצריכים להבין שאם הורים של ילד קטן הם רק זולתי-עצמי עבורו, אז אפשר להבין אם הייתה פרידה טראומתית מההורים בטרם עת – במצב בן הורה מת, או נסע לזמן ארוך, או אושפז – אז בעצם אי אפשר לדבר פה על חוסר, זה לא חוסר מה שהילד מרגיש והילד לא עצוב, הוא לא יתגעגע מפני שלזולת-עצמי לא מתגעגעים. זולת-עצמי צריך להיות נוכח, להיות שם, אם הוא לא שם אז הוא לא זולת-עצמי ולכן אי אפשר להתגעגע אליו. כלומר מה שהילד מרגיש זה יותר דומה לכריתה - הייתה יד ואיננה.

ההבניה של העצמי הנרקיסיסטי היא תהליך הדרגתי וכל הפרעה בתהליך הזה יכולה לגרום לפגיעה נרקיסיסטית מאוחרת יותר. נגיד שבגיל מסוים הגרנדיוזיות קצת פחתה, אך העצמי עדין זקוק להתפעלות מסוימת ולאידיאליזציה ונגיד שלא מקבל, לדעת קוהוט מכאן ואילך הוא כאילו מקובע על הצרכים שלא קיבל כמו שצריך ומכאן והלאה יתר האישיות יכולה להתפתח אך לא בצורה אינטגרטיבית, כי אותו חלק כבר לא משתתף בהתפתחות.

ההשקפה של קוהוט על התסביך האדיפאלי –

לדעתו אין תסביך אדיפאלי יש שלב אדיפאלי והשלב הזה יכול להיות מאוד מהנה מבחינה נרקיסיסטית. לדעתו אין שום סיבה שזה יפחיד את הילד אם רוצה לנהל רומן עם האימא שלו ולנצח את האבא שלו להפך זה יכול להיות חוויה מוצלחת. זה הופך לתסביך אם התגובה של ההורים לא מוצלחת ואם כמיהה הופכת להיות מפחידה סימן שההורים לא הצליחו לשקף לילד שהמשאלות שלו בסדר גמור. כי יש כל כך הרבה גרנדיוזיות במשאלות האדיפאליות – ילד קטן שרוצה לנצח את העולם – והגרנדיוזיות צריכה מירורינג, וההרגשה הנהדרת של הילד שיכול להיות ברומן ולנצח את כולם, ההרגשה הזו צריכה לקבל אישור לא קונקרטי, אבל אישור שהוא ילד נהדר, ומתאים לפנטזיות שלו. הרבה פעמים ההורים נבהלים מהמשאלות האדיפאליות ומנסים לשים להם גבולות ולהזכיר לילד שהוא קטן. והם עושים זאת לפעמים בצורה כזאת שנותנת מכה לגרנדיוזיות. ואז באמת הילד מרגיש תבוסה כל כך גדולה והתבוסה הזו גורמת לכל כך הרבה סבל שהמשאלות האדיפאליות הופכות להיות תסביך, אבל לא בגלל התכנים הארוטיים והתחרותיים אלא בגלל הפגיעה הנרקיסיסטית. לדעתו של קוהוט זה כישלון הורי ממדרגה ראשונה אם לילד יש תסביך אדיפאלי.

העצמי הגרנדיוזי והאידיאליזציה. החלק הזה שעושה אידיאליזציה – העצמי המאדיר – קשור הרבה יותר לשליטה בדחפים, מפני שיש פה העברה של כל הכוח למישהו אחר. כאילו אני כלום, אבל יש על ידי מישהו שהוא הכול.

החלק הנרקיסיסטי – הגרנדיוזי קשור לדחפים, לא לשליטה בדחפים. כלומר, על פי קוהוט החלק שקשור לדחף האקסהיביציוניסטי , לצורך להראות, להישמע, לבלוט, לשלוט.

החלקים היותר תת מודעים של שתי הפנטזיות האלה נחווים על ידי האדם כאמביציות וכאידיאלים:

החלק הגרנדיוזי- נרקיסיסטי, החלק של הדחפים, של הדחף האקסהיביציוניסטי, זה החלק שרוצה, החלק היצרי, החלק שברמה עמוקה יותר נחווה כאמביציות. הרבה פעמים האדם לא חווה את החלקים הגרנדיוזיים, מה שהוא חווה זה את האמביציות.

אותו הדבר לגבי האידיאליזציה. החוויה לא של אידיאליזציה, אלא חוויה של אידיאלים של דברים נכספים, דברים שהיינו רוצים להגיע אליהם. אדם מציב לעצמו אידיאלים שמשתוקק להגיע אליהם, לצמצם את המרחק בינו ובינם.

העצמי הנורמאלי הבוגר חווה את עצמו כבעל אמביציות ואידיאלים. ע"פ קוהוט האגו חווה את האידיאלים כמושכים כלפי מעלה ואת האמביציות כדוחפות מלמטה. כלומר, האדם כל חייו מובל או מודרך על ידי האידיאלים ונדחף על ידי האמביציות שלו. קוהוט חושב שזו ההתפתחות הבוגרת של העצמי הגרנדיוזי ושל ההורה האידיאלי של פעם.

במצב של הפרעה לעצמי הגרנדיוזי אין אמביציות ואין אידיאלים מפני שהעצמי הגרנדיוזי והאידיאליזציה נשארו ברמה ילדותית. למשל, נרקיסיסטים לא נהנים מההישג עצמו, אין הנאה מהפעילות לקראת ההישג, יש הנאה רק מההתפעלות של אחרים. זה לא הופך לאמביציה ללא קשר להתפעלות של האחר. הנרקיסיסטי רק רוצה שיסתכלו עליו ויתפעלו ממנו, או בחלק של ההורה המואדר שהוא יוכל להעריך או להסתכל על דמויות מלמטה למעלה. זה לא הופך לאמביציות ולאידיאלים אצלו, זה נשאר ברמת הדחף להראות והצורך להאדיר.

קוהוט טוען כי יש הבדל בין האידיאליזציה לגרנדיוזיות ברמת המודעות: האידיאליזציה תמיד קשורה לאובייקט, אז זה הרבה יותר נגיש למודעות. החלקים של העצמי הגרנדיוזי הרבה יותר מודחקים וקשים לזיהוי. האדם לא ממש קולט את החלקים הגרנדיוזיים, גם אדם עם יכולת לאינטרוספקציה.

ע"פ קוהוט האידיאלים של האדם הם בעצם המנהגים הפנימיים שלו. אנו אוהבים אותם וכמהים אליהם ומשתוקקים להגיע אליהם. ואם התהליך הזה של הפיכת האידיאליזציה לאידיאלים פנימיים נכשל אז בעצם נוצר מין מצב שבו האדם מרגיש מושפל מול האידיאלים שלו[5]. במקום שהאידיאלים ימשכו אותו קדימה הם הופכים למשהו שלועג לו, שמראה לאדם את מה שהוא לא.

במצב של בריאות גם אם האדם לא מצליח להגשים את האידיאלים שלו האגו לא מושפל מזה, הוא ממשיך לשאוף. במקרים של פתולוגיה האגו מרגיש מושפל, מרגיש בושה מול האידיאלים. במקרה של בריאות אוהבים את האידיאלים, במקרה של פתולוגיה אנו מושפלים מהאידיאלים.

התוכן של האידיאלים לקוח מהאידיאליזציה המוקדמת של ההורים, למשל, להיות הכי חכם, חזק. התוכן ספציפי למה שהילד הרגיש באידיאליזציה כלפי ההורים.

את האמביציות שלנו אנו לא אוהבים כמו את האידיאלים, אנו נדחפים על ידיהן, אין לנו מערכת יחסים איתן כמו עם האידיאלים. אם האדם הנורמאלי לא מצליח להגשים את האמביציות שלו הוא מרגיש אכזבה והאגו מתנדנד בין רגשי נחיתות ובין דחפים אמביציוזיים. מצד אחד יש כוחות שדוחפים את האגו קדימה, מצד שני בגלל האכזבות יש הרגשה של נחיתות, אי הצלחה, תסכול שיכול להגיע למה שקוהוט קרא – דיכאון נרקיסיסטי.

האידיאליזציה – כמיהה אל המשהו המושלם. הכמיהה אל...

הגרנדיוזיות – מה אני רוצה, השאיפות, החלק שדוחף, המניע פה הוא פנימי.

תמיד יש משחק גומלין בין החלק הנרקיסיסטי ובין החלק האידיאלי. קוהוט טוען שהמשחק הספציפי הוא שיוצר את הדינאמיקה של האישיות. ע"פ קוהוט יש חלקים באישיות שלא קשורים לדינאמיקה הנרקיסיסטית הזו, יש הישגים של האגו שלא קשורים לדינאמיקה הזו. למשל – יצירתיות, יכולת לאמפתיה, היכולת של האדם לשאת את הארעיות של הקיום, חוש הומור, תבונה – אלה דברים שמתפתחים לא רק דרך הדינאמיקה הנרקיסיסטית.

עד כה דיברנו על החלק ההתפתחותי של העצמי הבריא מינקות ועד עצמי בוגר עם אמביציות ואידיאלים.

בשלב מאוחר יותר קוהוט הוסיף צורך שלשישי – הצורך בתאומות. הצורך של קוהוט להציע מושג של תאומות היה שהעצמי שתיאר לא היה מספיק דינאמי. אפוא האדם עצמו, הייחודיות שלו, הנתונים שלו, ולכן קוהוט הוסיף קוטב נוסף והעצמי הפך מבי-פולארי לטרי-פולארי. הצורך הזה בא מהמקום של התפתחות הייחודיות. תינוק קטן לא מרגיש ייחודיות, לא יודע כלום על עצמו, הוא רוצה להיות כמו הצורך שלו בתאומות, זה הצורך להיות כמו אבא, אימא, אח בוגר וכו'. במשך השנים הצורך משתנה, הילד מתחיל לתפוס יותר מי הוא. יותר רוצה שיכירו אותו על מה שהוא. ובגרסה הבוגרת הבריאה מתוך הצורך הזה מתפתחת יכולת להרגיש את הייחודיות שלו ולקבל שינוי.

אחד הקווים שמעידים על בריאות נפשית, למרות שמכיר את עצמו ואת הייחודיות שלו, זו היכולת של האדם לקבל שוני, שזה לא מאיים עליו, שהוא לא דורש מכולם להתאים את עצמם אליו או להפך שהוא מנסה להתאים את עצמו לאחרים. בבריאות לאדם יש יכולת לשאת דרגה גבוהה של שוני.

פגיעה בצורך של תאומות – אדם שלא יכול לשאת דעות שונות, לשאת שוני, מה שויניקוט מגדיר היכולת להיכנס למשא ומתן[6].

אם מדברים של היבט של יחסים בין אישיים, אז מתוך הגרנדיוזיות מתפתחת תחושה בריאה של יכולת עצמית, שרק מפעם לפעם זקוקה לחיזוקים מבחוץ. מתוך האידיאליזציה מתפתחת במישור הבין אישי יכולת לסמוך, להישען, להיעזר, מפעם לפעם בשעת הצורך. ומתוך התאומות מתפתחת יכול לשאת שוני בין בני אדם.

קוהוט מציג פרופיל של אדם בוגר ובריא, מתוך התפתחות טובה של העצמי, שיש לו תחושה של יכולת, מידי פעם זקוק להערכה, בעל יכול לווסת את הערך העצמי שלו, יכול להיזכר בהצלחות שלו, לאזן את הפגיעה בעצמי, יכול לקבל שוני ובשעת הצורך יכול להיעזר באחרים, לסמוך עליהם.

מלבד זאת יש את החלק של יחסי האובייקט – התפתחות היכולת לאינטימיות, קשר וכו'.

לדעת קוהוט שני קווי ההתפתחות האלה של העצמי ושל יחסי האובייקט הם מקבילים, אבל יש תלות הדדית בניהם. כלומר, אדם עם התפתחות נרקיסיסטית לא תקינה לא סביר שיהיו לו יחסי אובייקט תקינים.

הפסיכופתולוגיה על פי פסיכולוגיית העצמי

כול המצבים של הפסיכופתולוגיה לדעת קוהוט נובעים מפגיעה בעצמי, מפגיעה בערך העצמי. תלוי כמה הפגיעה הזו מוקדמת, נרחבת וניתנת לשיקום. הוא מדבר על פגיעות שיכולות להיות כל כך קשות, מפרקות, שיוצרות פרגמנטציה ולא מאפשרות שום שיקום של העצמי הפגוע.

קופיץ מביאה שני ציטוטים מספרים כדי להמחיש פגיעות קשות בעצמי:

ציטוט מהספר "הנפילה" של אלבר קאמי. הגיבור מסביר מה הוא מצפה מאחרים. הגיבור מתייחס לאחרים לא כשלעצמם אלא ככלים לשירות העצמי שלו. " אימא שלי היא רק אימא שלי, היא קיימת רק בזכותי" טקסט של אדם מבוגר שבעצם מבטא את המשאלות הילדותיות הנרקיסיסטיות.
ציטוט מהספר של ג'ודית ויורסט "החיים אבידות הכרחיות ויתורים גורליים" ציטוט מעמ' 65.

האדם הנרקיסיסטי הוא לא רק פגוע אלא ממשיך להשתדל כל חייו לקבל את המילה הטובה. הוא מוכן לכרות את ידיו העיקר שיקבל אישור מהמקום הראשון ששם לא קיבל את זה בזמן המתאים. לכן אנו יכולים לראות נרקיסיסטים מצליחים שמקבלים הכרה בינלאומית, אך זה לא נוגע מספיק להם, כי הם צריכים לשמוע את זה מהאימא או האבא שלהם.

קוהוט לא מדבר על דה-ולואציה. ע"פ קרנברג דה-ולואציה זה צד של אגרסיה של קנאה. בתפיסה של קוהוט הדה-ואלוציה לא מהמקום של האגרסיה והקנאה, אלא מהמקום של הזעם הנרקיסיסטי, מהאכזבה של העצמי מהזולת-עצמי.

קוהוט עושה חלוקה של שלושה סוגי טיפולוגיה:

פסיכוזה – סכיזופרניה, דפרסיות וכו'
גבוליים – שמאוד קרוב לדעתו לפסיכוזה.
כל היתר – אנשים פגועים נרקיסיסטים, אבל יכולים להפיק הרבה מאוד מטיפול שמשקם את העצמי.

אין לקוהוט תורה מאוד סדורה של פסיכופתולוגיה. הוא מתאר את ההפרעה הנרקיסיסטית – אנשים שבאים לטיפול ויוצרים די מהר טרנספרנס של זולת-עצמי, אפשר להסיק מזה שיש להם הפרעה נרקיסיסטית.

לדעתו הפסיכוטיים והגבוליים לא יוצרים טרנספרנס של זולת-עצמי. הפסיכוטיים לדעתו לא יוצרים טרנספרנס כזה משום שהם בכלל פרשו מהמציאות, בנו לעצמם מציאות חליפית שתספק להם ערך עצמי. לפיו אם נבדוק את התכנים של הפסיכוזות מה שמשותף להן זה שהן משמרות תחושה של ערך עצמי. זה לא משנה שהאדם הכי נרדף בעולם, או הכי אשם, או עם מחשבות שווא של גדלות, זה נותן לו תחושה של ערך. עדיף להיות הכי אשם מאשר ההרגשה של להיות כלום.

המטופלים הנרקיסיסטים על פיו נשארו מקובעים ברמה ארכאית של צרכים נרקיסיטיים ולמרות שהם מקובעים הוא אומר שאי אפשר להתעלם מזה שלמבנה הנרקיסיסטי יש גם יתרונות , לא רק חסרונות. החיסרון הוא זה שהם נשארו מקובעים בצורת תגובה מאוד ילדותית. בעצם החלקים הנרקיסיסטיים לא השתתפו בהתפתחות. כלומר, לא השתלבו באישיות, זה בצד של המגרעות. האישיות הבוגרת מאוד מדולדלת, כי חסרה לה האנרגיה הנרקיסיסטית.

היתרונות הם אלה שמבדילים בין הנרקיסיסטים ובין הגבוליים והפסיכוטיים, שלהם אין יתרונות כאלה. בניגוד לגבולי ולפסיכוטי, לנרקיסיסטיים יש אישיות די מגובשת, יש להם אובייקטים די מגובשים, הם לא מאוימים על ידי דיס-אינטגרציה, לפחות לא בלתי הפיכה, יכול להיות להם רגעים של דיס-אינטגרציה. קרנברג היה אומר שהם ברמת ארגון אישיות יותר גבוהה. בניגוד לגבולי ולפסיכוטי, הם יכולים לפתח טרנספרנס ספציפי יציב שמאפשר בטיפול ראקטיבציה של החלקים הארכאיים בלי סכנה של פרגמנטציה. מה שזה אומר שכמו פרויד צריך לבדוק מי מתאים לאנליזה. קוהוט מציע שיטת טיפול שמתאימה לאנשים שמסוגלים ליצור טרנספרנס נרקיסיסטי. מי שלא מסוגל, לא מתאים לטיפול שמציע.

הממשיכים של קוהוט שינו את ההסתכלות שלו והרחיבו את הטיפול גם לפסיכוטיים, לגבוליים, לילדים וגם לאוכלוסיות עם הפרעות ספציפיות קשות, כגון, גברים מכים, הפרעות אכילה, ועוד.

קוהוט טען כי רק אנשים נרקיסיסטיים יכולים להיעזר בטיפול הזה, מפני שרק הם יכולים ליצור טרנספרנס של זולת-עצמי. ממשיכיו טענו שכולם יוצרים בשלב מסוים טרנספרנס של זולת- עצמי.

ע"פ קוהוט הגבולי חווה אכזבות כל כך קשות שהוא לא מרשה לעצמו להיכנס לקשר עם זולת-עצמי. כאילו וויתר על זולת-עצמי ולכן כל כך פגיע ועל סף פסיכוזה, כי ויתר לגמרי על זולת-עצמי.

קוהוט נותן מעין טבלה המגדירה את ההבדל בין הפרעת נרקיסיסטיות להפרעות אחרות מבחינת העצמי הגרנדיוזי והאידיאליזציה.

עצמי גרנדיוזי –

אצל האדם הבריא צורה בוגרת של הערכה עצמית חיובית, וביטחון עצמי.

אצל הנרקיסיסט תביעות להתפעלות ותשומת לב שמתאימות לשלב הארכאי.

בפסיכוזה ובגבולי עצמי גרנדיוזי דלוזיוני והגרנדיוזיות היא קרה[7] ופרנואידית.

דימוי ההורה המואדר –

האדם הנורמאלי – צורה בוגרת של הערכה לאחרים ויכולת להתלהבות.

האדם הנרקיסיסט – צורך כפייתי להתמזג עם מישהו רב כוח, מתאים לשלב הארכאי של ההורה האידיאלי.

פסיכוזה וגבוליות – האובייקט האידיאלי הוא אומניפוטנטי, דלוזיוני, הרבה פעמים הוא אפילו שלילי, הופך להיות רודף רב כוח או אלוהים.

בעצם ניתן לראות שככל שההפרעה קשה יותר בעצם הפגיעה מוקדמת יותר, נרחבת יותר ולא מאפשרת שום צורה של שיקום עצמי. אפשר לתאר את העצמי או את החלק הנרקיסיסטי כמו ציר אופקי דמיוני שכל הפרעה ממוקמת באיזה שהוא מקום על הציר. במקום גבוה על הציר הנפגע חווה פרגמנטציה קלה, קצת יורד אבל מהר מאוד משתקם. מישהו במקום נמוך שנפגע ייקח לו זמן רב יותר להשתקם. אם מישהו נמצא בנקודת האפס ונפגע הוא ירד מתחת לאפס, הוא חווה פרגמנטציה כזו שהרבה פעמים לא יכול להשתקם ואז הופך פסיכוטי.

בעצם הטענה של קוהוט שכולנו נפגעים אבל מה שקובע עד כמה העצמי היה יותר פגוע קודם. ככל שהיה יותר פגוע פוחתת היכולת שלו להשתקם. כל אדם חווה בגלל פגיעה פרגמנטציה ארעית, זה לא מה שמבדיל. מה שמבדיל זה היכולת להשתקם.

לדעתו השאלה שצריכה להישאל מול כול המטופלים היא – מה קורה לאדם שהוא נפגע? איך מתגונן שנפגע? איך משתקם? האם משתקם? איזה הגנות מפעיל כדי לא להיפגע? איזה מחיר משלם כדי לא להיפגע? – זו מסגרת ההתייחסות שבתוכה קוהוט מציע להבין את המטופלים. הכול דרך נקודת ההסתכלות של הפגיעה בעצמי.

קוהוט לא נכנס לדרגות שונות בתוך הפסיכוזה, הוא מסביר אותה כפרישה מן המציאות. הגבוליים לא יכנסו יותר לקשר עם זולת-עצמי ולכן חלשים ומעורערים נורא.

הדינאמיקות השונות שיוצרות את ההפרעות הנרקיסיסטיות

איך אדם הופך להיות נרקיסיסט. יכולים להיות כול מיני מצבים שבהם הצרכים הנרקיסיסטיים לא מסופקים. יכול להיות מצב שלילד אין אפשרות למירורינג, אין אפשרות לפתח עצמי גרנדיוזי בשלב המתאים. משום שאין שם הורים מתפעלים או שיש שם הורים מבקרים, מתעללים או משהו דומה.

יכול להיות שאותו ילד אין לו אפשרות לעשות אידיאליזציה מאותה הסיבה שההורים לא נמצאים שם, או שהם לא מאפשרים לו לעשות אידיאליזציה. יכול להיות לילד הורה שהוא אדם מאוד אגרסיבי אולי אפילו מתעלל ובכול זאת יצליח לעשות לו אידיאליזציה כאדם חזק ויפתח פנטזיה שאם יקרה לו משהו אבא שלו יגן עליו, ואז זה לא כל כך יפריע שההורה לא טוב. ההורה חייב להיתפס כבעל כוח, כבעל יכולת לגונן, לשמור, להיות שם בשעת הצורך. שילד עושה אידיאליזציה להורים זה לא בזכות עצמם, הוא שמח שהם נמצאים שם לשירותו, בשבילו, למענו. אז ילד יכול להתפעל גם מאימא מאוד נרקיסיסטית שיכולת הנתינה שלה שואפת לאפס, אבל היא כזו כוכב שהוא מעריץ אותה. – בעצם חיה עשתה אידאליזציה, אך לא את השלב של הגרנדיוזיות. וממשיכה דרך אידאליזציה למלא את הצרכים הנרקייסיטים..

לפעמים שני הצרכים חסרים ולפעמים רק צורך אחד.

לדוגמא במקרה של ההורה האלים הילד יכול לעשות אידיאליזציה אבל אין לו מירורינג – החלק הגרנדיוזי לא מקבל אישור. ויכול להיות להפך, שההורים מאוד חלשים, חולים, בעיתיים, כלומר נורא קשה לעשות להם אידיאליזציה, נורא קשה לילד להאמין שיש להם כוח לשמור, אבל מירורינג הוא יכול לקבל בשפע. התוצאה היא תמיד פגיעה בערך העצמי.

יכול להיות שחסר הכול ואז ההפרעה יותר קשה. אם חסר חלק תגדל אישיות נרקיסיסטית שמנסה לפצות על החלק החסר. למשל, הורים שאפשר לעשות להם אידיאליזציה אבל הם לא נותנים שום מירורינג יכולים לקרות שני דברים: 1. או שהאדם הזה כל החיים ימשיך לעשות אידיאליזציות ולהאמין שהוא לא שווה כלום אלא אם כן נמצא על יד מישהו גדול. זה חיה 2. או שלהפך, שכול החיים יחפש את המירורינג שלא היה לו. כלומר שתי אפשרויות, אחת להעצים ולהמשיך כל החיים את מה שהיה ולוותר על מה שלא היה, ואפשרות שנייה לחפש כל החיים את מה שלא היה לו.

אותו הדבר עם הגרנדיוזיות: נאמר שהיה המון מירורינג ולא הייתה אידיאליזציה. אפשרות אחת היא שאותו אדם יכול להיות שימשיך לחפש כל החיים מירורינג ולרצות התפעלות ויוותר על אידיאליזציה שלא הייתה לו ולא יודע מה זה. דוגמא לאדם עם אישיות כזו שמאמין כי רק על עצמו יכול לסמוך - "רק את עצמי יש לי, אני צריך לדאוג לעצמי"- הולך עם זה לקיצוניות, לא מצפה לכלום מאף אחד, מסתמך רק על עצמו, כול הציפיות שלו הן רק מעצמו. האפשרות השנייה שאותו אדם יחפש כול החיים אידיאליזציה. זאת אומרת, אחד מוותר ואחד מחפש כול החיים מה שלא היה לו, מסתובב עם האין. שניהם פגועים מבחינה נרקיסיסטית.

קוהוט לא מפרט מה יגרום לאדם לפנות לכיוון זה או אחר, איך שההיסטוריה שלו הועידה לו, מה שהיה זמין לאדם. בטיפול מאוד קשה לזהות איזה חלק היה חסר. למשל, אם מישהו שמחפש כול הזמן מירורינג, יכול להיות שהיה לו כול הזמן מירורינג ויכול להיות שהיה חסר. ניתן אולי לדעת רק דרך אנליזה של היחסים בעבר. צריך להיזהר בפירושים של מה היה או מה היה חסר על סמך מה שהמטופל מחפש.

מה שמשותף לכול המקרים זה שיש חוסר איזון נרקיסיסטי, שאין בפנים הפנמה של הפונקציות של הזולת-עצמי, שאצל כול אדם נורמאלי הייתה הפנמה כזו. הפנמה ממירה (transmuting internalization) - שיש כול הזמן סיפוקים וקצת תסכול, העצמי לוקח על עצמו את הפונקציות של הזולת-עצמי כדי שהוא יוכל לתת לעצמו אספקה נרקיסיסטית, כאשר זה לא ניתן מבחוץ. אצל אנשים נרקיסיסטיים אין הפנמה של הפונקציות האלה ולכן הם זקוקים כול הזמן לאספקה מבחוץ.

ההבדל בין המטופל של קרנברג למטופל של קוהוט –

המטופל של קרנברג יש לו הפנמות מעוותות לכיוון הרע. בטיפול צריכים לשנות את העולם הפנימי, לשנות את המבנים המעוותים.

אצל קוהוט למטופל אין הפנמות, יש לו חסר. אנו צריכים למלא את החסר. אם נפתח לו את הבטן לא נמצא דברים מעוותים, אובייקטים רעים, הפנמות קשות, נמצא שם כלום, אין, חסר, ובטיפול הוא יצטרך להפנים. זו תפיסה כל כך שונה של הבעייתיות ושל מה שצריך לקרות בטיפול. אצל קרנברג המטופל אשם בפיצול, הוא אשם כי הוא משתמש בהגנות שעושות לו את החיים קשים. המטופל אקטיבי שמפעיל הגנות שמהן סובל. קוהוט מדבר על חסר, על משהו שאין שם. אצל קוהוט המטופל פסיבי, שבחיים לא נתנן לו לצמוח ולא היה יכול להתקדם הלאה, ועד שלא יתנו לו את מה שחסר לא יכול להתקדם הלאה.

קרנברג אומר שלמטופל יש הכול בפנים, גם טוב וגם רע. צריך בטיפול לעזור לו לחבר הכול ולהתחיל לחיות. אצל קוהוט אין לו מה לחבר הוא הכול צריך לקבל מבחוץ.

מיטשל – אומר שהתפיסה האחת רואה את המטופל, את הילד הקטן, כמין חיה קטנה שיש לה יצרים, אנרגיות, שצריך לביית אותה, לעשות לה תהליכים של סוציאליזציה, של מיתון. והגישה השנייה רואה את המטופל בתהליכים בוטניים כמו צמח שסה"כ צריך אור שמש, מים ורוח ואם אין לו את הצרכים שזקוק לגדול הוא לא יכול לצמוח, משהו פסיבי שצריך שיתנו לו. ע"פ קרנברג הילד נולד עם כול מיני דברים, אצל קוהוט הילד נולד עם צרכים.

הטיפול ע"פ גישת פסיכולוגית העצמי

בטיפול ע"פ גישת פסיכולוגיית העצמי רואים מעבר ברור מהתמקדות על קונפליקטים לא מודעים לאיך המטופלים מנסים לשקם את עצמם, לשקם את החיוניות שלהם, את הקוהיסיביות, את ההרמוניה של העצמי כאשר העצמי פגוע. המטפל מנסה להבין מה קורה למטופל כאשר הוא נפגע, איך מתגונן בפני פגיעה, איך משתקם, והציר המרכזי של הטיפול הוא הפגיעות בעצמי.

בהתנהגות של המטופל הנרקיסיסטי ישנה אגרסיביות, הרבה פעמים יש זעם מאוד גדול, קוהוט מתעקש שהזעם הזה הוא חלק מהניסיון לשקם את העצמי, ולכן יש אלמנט של בריאות בתופעה הזו.

בניגוד חריף לתפיסה של קרנברג לפיו הזעם זאת האגרסיה שכאשר מאפשרים לה לצאת היא יוצאת בשפע, והיא בבסיס ההפרעה. הזעם לפי קוהוט הוא תגובה על הפגיעה בעצמי וזה ניסיון בריא של המטופל להשתקם. ההתייחסות לזעם היא אחת מנקודות המחלוקת הכי קיצוניות בין קרנברג לקוהוט.

על פי קוהוט האינטרפרטציות מתמקדות כל הזמן בהרס של הקשר עצמי-זולתעצמי, הפגיעות הנרקיסיסטיות ובמה שהאדם עושה כדי להשתקם.

הנקודה העיקרית היא שהמטפל הופך להיות זולת-עצמי. זה אומר שהציפיות ממנו מאוד גדולות, האכזבה ממנו יכולה להיות מאוד קשה ושהמטפל צריך להיות בעמדה אמפתית ככל שניתן. על פי קוהוט זה כלל לא פשוט כפי שזה נשמע. הרבה מטפלים לא מנוסים חושבים כי הטיפול על פי פסיכולוגית העצמי הוא ברובו מבוסס על אישורים מסוג "כן, אני מבין אותך". אולם, האמפתיה שקוהוט דורש זה לא כל הזמן להסכים עם המטופל. התפיסה שלו אומרת שצריך להיות כל הזמן אמפתיים לצרכים הנרקיסיסטיים, צריך לדעת לזהות אותם, לתת להם מקום בתוך הטיפול, וזה כלל לא פשוט, כי הרבה פעמים הצרכים הנרקיסיסטיים של המטופל הופכים אותו לאדם לא מתחשב, דורשני. לכן להיות אמפתי בתנאים כאלה זו משימה מאוד מסובכת. היכולת של המטפל כל הזמן להבין מה מתרחש אצל המטופל שהוא פגוע היא אינה פשוטה.

ע"פ קוהוט לא ניתן לזייף את האמפתיה, יש למצוא איזושהי נקודה דרכה ניתן יהיה להתחבר למטופל ממקום אמפתי. במסגרת ההדרכה על פי גישה זו הרבה פעמים מנסים למצוא את האפשרות להיות אמפתיים למטופל גם בסיטואציות מאוד קשות.

בעצם התפיסה שלו אומרת שההתפתחות הנורמאלית, הצמיחה של העצמי, נעצרה בגלל פגיעות נרקיסיסטיות מוקדמות והמטפל צריך להמשיך את הצמיחה שנפסקה. לעזור למטופל להכיר את הצרכים הנרקיסיסטיים שלו ובעיקר הוא צריך לעזור לו לבנות את המבנים הפנימיים שלא נבנו בילדות. כלומר, להפנים את הפונקציות של הזולת-עצמי. ההנחה כי האדם הנרקיסיסטי מתייחס כל הזמן לאנשים אחרים כזולתי-עצמי שלו, מפני שהוא לא הפנים את הפונקציות של הזולתי-עצמי ולכן זקוק כל הזמן לאספקה מבחוץ. בטיפול הוא צריך להפנים את הפונקציות האלה.

הכוונה בעיקר לשתי פונקציות:

1. הפונקציה של המירורינג שכאשר מופנמת היא מאפשרת וויסות של הערך העצמי.

2. והפונקציה של האידיאליזציה שכאשר מופנמת היא מאפשרת הרגעה עצמית.

המירורינג תמיד ייתן לילד שיקוף חיובי של עצמו. האידיאליזציה נותנת הרגשה שהזולת-עצמי תמיד יידע להרגיע, לטפל בכל כאב, לפתור כל בעיה. החוויה היא של "יש לי מישהו שתמיד יוכל לעשות את הדבר הנכון ולהרגיע". שהפונקציה הזו מופנמת יש לאדם יכולת להרגיע את עצמו.

יחד עם זאת, המטפל למרות שהוא זולת-עצמי הוא לא אמור לספק את הצרכים באופן קונקרטי, הוא אמור רק להיות אמפתי לצורך, ובייחוד לצורך של המטופל להרגיש מובן בצורה מדויקת. בעצם ניתן להגיד שמתוך כל צרכי העצמי שיש למטופל כלפי המטפל, הצורך של המטופל להרגיש מובן, שיש מישהו אמפתי שיכול להרגיש במדויק, הוא צורך שהמטופל צריך להרגיש באופן קונקרטי, בעוד שצרכים אחרים רק מוסברים ומפורשים. בטיפול הצורך למירורינג ולאידיאליזציה צריכים לקבל סימבוליזציה.

בתנאים כאלה שהמטפל מתפקד כל הזמן כזולת-עצמי זה בלתי אפשרי שלא ייכשל מידי פעם. פעם הוא עלול לתת פירוש לא נכון, פעם בעיתוי לא מתאים, פעם יכול לצאת לחופשה בזמן לא מתאים או לאחר. קוהוט אומר שצריך לזכור שאם המטפל הוא זולת-עצמי הכישלונות האלה יתפסו כחמורים מאוד בעיני המטופל. לפיו לזולת-עצמי לא סולחים, הוא לא אמור לטעות, להיכשל. זו תפיסה של שחור ולבן, אם הוא נכשל הוא מפוטר על המקום, מאבד את הרלוונטיות שלו. הדבר היחיד שיכול להציל את הקשר ברגעים אלה, זה שהכישלון יקבל הכרה מלאה על ידי המטפל. כלומר, שהמטפל יקבל על עצמו את החלק שלו, את התרומה שלו לכישלון, אפילו אם היא בכלל לא מכוונת ובלתי נמנעת.

לדוגמא, זה בלתי נמנע שהמטפל יהיה חולה לפעמים, אבל הוא צריך להבין שזולתי-עצמי לא חולים מנקודת ראותו של המטופל. המטפל צריך להבין את הפגיעה שזה יוצר ולמצוא דרך להגיד למטופל שאפשר להבין כמה זה קשה לו שהוא זקוק ומצפה למישהו שיהיה שם בשבילו ובמקום זאת הוא חולה. (המטופל זקוק שהמטפל יבין את החוויה הסובייקטיבית שלו גם במצבים מאוד קשים ובלתי נתפסים). קוהוט אומר שבמצבים מאוד קשים שהמטופל זקוק לאמפתיה של המטפל, המטפל יכול לדמיין שלפניו באותו רגע ילד בן שנה או שנתיים שצריך אימא שתהיה בשבילו ואי אפשר להסביר לו שאימא חולה. קוהוט אומר שצריך לעשות "הקטנה" מלשון אינפטיליזציה של המטופל הבוגר, לראות בו ילד נזקק ומהמקום הזה להיות אמפתי. אבל יחד עם זאת לזכור כי האדם שנמצא לפניך הוא אדם בוגר.

ע"פ קוהוט אם אנו לא יכולים להיות כל הזמן זולתי-עצמי, אז לפחות אנו יכולים להבין את האכזבה, את הכעס של המטופל, ואז ניתן לשקם את הקשר. ורק אחרי שהקשר שוקם אפשר לנסות להבין עם המטופל את השורשים של הפגיעה הזו. לדוגמא "אף פעם לא היה שם מישהו שהיית צריך ולכן אתה נורא רגיש לזה". לנסות להבין עם המטופל למה הוא כל כך נפגע, זה רק אחרי שהקשר עצמי-זולת-עצמי השתקם, אחרת זה חטא על פשע אם מנסים להבין את המקור לפגיעה לפני שהקשר שוקם. זה נורא למטופל להציב מולו את המציאות, שהוא חווה את הדברים בחוויה של זולת-עצמי. הקשר משתקם רק אחרי שהמטפל מבין את גודל הפגיעה, במה שהוא עצמו עשה, ורק אז המטופל יוכל לקבל את המציאות.

לדעת קוהוט יש בכישלונות הלא מודעים האלה מנגנון מאוד חשוב משום שזה מאלץ את המטופל להפנים את הפונקציות של הזולת-עצמי דרך הפנמה ממירה. גם אצל הורים שהיו מאה אחוז ההפנמות של הפונקציות של הזולת-עצמי הן תמיד ברגעים של תסכול. כאילו הילד הקטן אומר "אם אימא לא יכולה לתת לי כל רגע את מה שאני צריך, אז אני אלמד לתת לעצמי". כלומר, תסכול אופטימאלי ולא טראומתי מאלץ את הילד לקחת על עצמו חלק מהפונקציות של הזולתי-עצמי. קוהוט אומר מי שלא עשה זאת בילדות יש לו הזדמנות שנייה בטיפול לחוות את הקשר עם הזולת-עצמי, לחוות כישלונות לפעמים, ולהפנים את הפונקציות. מה שזה דורש מן המטפל זה לקבל את התביעות הכי טריוויאליות של המטופל כחשובות, אפילו אם הצרכים נראים באותו רגע הכי לא רציונאליים.

קוהוט נותן דוגמא על מקרה בו מטפל שהיה נורא מצונן התעטש והמטופל כל כך נפגע, התאכזב וכעס שזה היה משבר שהיה צורך לשקם אותו. המטופל אמר למטפל שהוא בא לספר לו על ההצלחה שהייתה לו וכל מה שהוא נתן לו בתגובה היה שהוא התעטש. זה כל כך העליב אותו. אלה למשל סוג של משברים שיכולים לקרות. אז בעצם לא שהמטפל צריך להכיר בחשיבות הדבר עצמו שאסור להתעטש, אלא הוא צריך להכיר בחשיבות הצורך הזה לגבי המטופל. ההרגשה של המטופל שהוא מובן, שמבינים את האכזבה והפגיעה שלו, היא מאפשרת לו באמת להתחיל לחקור את ההרגשות שלו, להתחיל לחקור את היחסים בעבר, להתחיל לחקור גם הרבה רגשות שליליים שיש בתוכו כמו: קנאה, יריבות, עוינות, עצב, אשמה, בושה וכו'. אחרי המון כישלונות כאלה, המון שיקומים, המטופל באמת ישתכנע שהמטפל באמת מבין אותו ואפשר לגעת בכל הנושאים האלה.

לדעת קוהוט גם מטופלים נוירוטיים יוצרים טרנספרנס של זולת-עצמי. אבל אצלם הטרנספרנס יופיע בשלב הרבה יותר מאוחר, רק לקראת סוף הטיפול[8]. כלומר, רוב הטיפול בהם המטפל נתפס כאובייקט למשאלות ולכל מיני צרכים ורק בסוף מופיע הקטע הנרקיסיסטי של הזולת-עצמי.

אצל הנרקיסיסטיים זה בדיוק ההפך. אצלם די מהר יופיע טרנספרנס של זולת-עצמי ורק לקראת סוף הטיפול, שהבעיות האלה פחות או יותר יפתרו, יתחיל להופיע טרנספרנס של אובייקט ולא של זולת-עצמי.

פסיכולוגית העצמי ממליצה על חמישה שלבים בטיפול:

שלב ראשון

טיפול בהתנגדות או כפי שקוהוט קורא לזה הגנות נגד הטיפול שבאות בעצם מפחד מוצדק, מפחד מכישלון נוסף של זולת-עצמי. המטופל כבר חווה כישלונות והוא לא בטוח שהוא רוצה להיכנס עוד פעם לקשר של זולת-עצמי ולהיות תלוי בתגובות מדויקות ובאמפתיה. זה שלב שבו המטופלים הנרקיסיסטיים עושים המון בדיקות למטפל לפני שיקבלו אותו כזולת-עצמי, שלב שבו המטופל פגוע מעצם שצריך טיפול. בשלב זה הכרחי שהמטפל יגיב בצורה אמפתית, שיבין כמה זה מפחיד באמת, שלאור האכזבות לא קל למטופל להיכנס לקשר כזה. שיבין שלאור המשאלות הגרנדיוזיות שיש למטופל מעצמו לא קל לו להזדקק לעזרה של מישהו אחר, לתת למישהו אחר להיות חשוב עבורו. יש פה גישה שונה מאשר גישות אחרות של יחסי אובייקט שלאור ההתנגדות הזו קוהוט מציע שהמטפל צריך לומר למטופל שהוא מבין את ההתנגדות שלו להיכנס לטיפול, להבין את החשש שלו שהמטפל לא יהיה שונה מיתר האנשים מהם נפגע.

התפיסה של המטפל צריכה להיות שעדין לא נוצר טרנספרנס של זולת-עצמי, עדין המטפל בבדיקה והמטופל עדין לא בטוח שהוא רוצה לתת לו את התפקיד הזה. המטופל צריך להשתכנע שהמטפל מספיק אמפתי ומבין בכדי שיעז לתת לו את התפקיד של הזולת-עצמי.

שלב שני בטיפול

שלב שבו מתפתח כבר קשר של עצמי-זולתעצמי והמטפל באמת צריך להשתדל להיות אמפתי, לא שיפוטי, לא חינוכי, לא לנפנף במציאות. זה דבר שלא תמיד קל לעשות, למשל מטופל שמספר שרב עם מישהו, אז קוהוט אומר שלא כדי לבדוק עם המטופל מה הייתה התרומה שלו לריב. קוהוט מתחבר לחוויה הסובייקטיבית שמהבחינה הזו נעשה למטופל עוול נורא. לא משנה מה נעשה במציאות, מה ש"נכון" זו החוויה של המטופל. זה לא התפקיד של המטפל להציג לו את המציאות אלא לאשר את החוויה הסובייקטיבית. מדובר כאילו על ילד קטן והגישה של התחברות לסובייקטיביות תעודד צמיחה שיום אחד הוא יוכל להבין שגם הוא יכול לפגוע באחרים, אבל כעת הוא עדין לא מסוגל להבין זאת כי הוא פגוע ועדין לא בנה את העצמי שלו. בשלב זה בטיפול המטופל הוא כמו ילד קטן וצריך אישור לחוויה הסובייקטיבית, אם יתנו לו אותה הוא יגדל ויבין. ממש כמו שמתייחסים לילד קטן שנפגע (גם בעקבות התנהגות לא הולמת) קודם מחבקים אותו, מרגיעים אותו. ההבנה הזו של תהליכים בין אישיים תגיע, אבל יש דברים שצריכים להתרחש קודם. בשלב זה המטפל מתבסס כזולת-עצמי ויש תהליך של צמיחה.

שלב שלישי

שיבוש בלתי נמנע בקשר של הזולת-עצמי ואז נדרשים שני דברים:

שהשיבוש יהיה אופטימאלי ולא טראומתי.
שהמטפל יבין מה קרה.

שלב רביעי

שלב שבו המטפל משקם את הקשר של העצמי-זולתעצמי על ידי הבנת האכזבה והזעם עם הרבה הסברים. המטפל צריך להסביר את החלק שלו, שזה לא היה בכוונה, להסביר את גודל הפגיעה שיש למטופל בעקבות זאת, להסביר את הסיטואציה מנקודת ראות אמפתית.

שלב חמישי

שלב שבו העצמי של המטופל כבר התחזק. לפעמים דווקא בשלב זה עולים צרכים הרבה יותר ארכאיים שהמטופל פעם ראשונה מעז להתחבר אליהם, אבל בסופו של דבר בשלב הזה צריך להיבנות קשר יותר בוגר.

השלב הראשון והחמישי קורים רק פעם אחת. שלושת השלבים באמצע קורים הרבה פעמים, זה בעצם מהלך הטיפול: טרנספרנס – הפרעה – שיקום. ז"א קשר עצמי-זולתעצמי רציף במשברים.

גם קרנברג מתאר קשר רציף משברים בדיוק באותן נקודות שקרנברג מצביע על הזעם כבסיס להפרעה, קוהוט מצביע על הזעם כנובע מפגיעה בעצמי. כאילו על פי הגישה של קרנברג בראשית היה הזעם ואחר כך קורה היתר. קוהוט לעומתו אומר בראשית הייתה הפגיעה.

דוגמא של מקרה טיפולי של טרנספרנס- פגיעה- שיקום:

מטופלת שנכנסה לזעם נרקיסיסטי עקב כישלון של המטפלת שלה. היא ניגשה לחלון וניפצה אותו עם אגרופה ושברי הזכוכית התפזרו על הרצפה. המטפלת מספרת כי באותו רגע היו לה כל מיני רגשות – כעס, בהלה וגם היא ידעה שהיא אמורה להגיב באמפתיה, אבל היה לה קושי. היא עמדה חסרת אונים וחשבה כיצד תמצא תגובה אמפתית שלא תהרוס אלא תוכל לאסוף את השברים והיא לא יכלה באותו רגע להיות אמפתית. בסוף היא אמרה למטופלת שהיא מקווה שהיא לא נפצעה. המטופלת עדין הייתה בזעם והמטפלת הייתה חסרת אונים. היא החלה לאסוף את שברי הזכוכית. ומיד לאחר מכן המטופלת הצטרפה אליה ואז המטופלת אמרה לה שתזהר שהיא לא תפצע. בהדרכה הגיעו למסקנה שהמטפלת כשלה- המטופלת הגיבה בזעם- והאמירה של המטפלת שהיא מקווה שהמטופלת לא נפצעה הייתה באמירה הזו איזושהי שמירה על הקשר של הזולת-עצמי. והעובדה שלא החלה לנתח זאת, אלא החלה לאסוף את שברי הזכוכית, זה יצר מצב שבו המטופלת יכלה להצטרף, הקשר יכול היה להשתקם, נוצר משהו בניהן ואז המטופלת אמרה לה שתזהר שלא תפצע, שזה מעיד שהקשר שוקם. התגובה של המטופלת כאילו אומרת "קיבלתי אותך בחזרה כזולת-עצמי, אז תיזהרי שלא תיפגעי" היא שומרת על המטפלת מהמקום של הצרכים שלה. היא צריכה זולת-עצמי שלם ולא פצוע. המטופלת הנרקיסיסטית חשה בהלה לשלומה של המטפלת לא מתוך דאגה אלא מהמקום שהיא צריכה אותה כזולת-עצמי. המטופל הלא נרקיסיסט היה באמת דואג לשלומה של המטפלת, לא רק כזולת-עצמי שזקוק לו.

זו סוג האמפתיה שקוהוט מדבר עליה, להגיד משהו שלא יהרוס, משהו שישמור, שיאסוף את השברים שהמטופל נמצא בזעם נוראי עקב פגיעה מאוד קשה. לדעת קוהוט המטפל צריך לזהות את הזעם הנרקיסיסטי, ולנסות להבין מה גרם לו, ולהגיב באמפתיה לפגיעה של המטופל. האדם הנרקיסיסטי שמאוד פגוע יוצר עם אנשים רק קשר של זולת-עצמי, הוא לא צריך אנשים כאובייקטים, אלא רק כזולתי-עצמי. רק בשלב מאוחר יותר הוא יכול להתייחס לאנשים כאובייקטים.

(קוהוט נותן דוגמא של מכונית המשמשת כהרחבה של העצמי.)

על פי פסיכולוגית העצמי קיימים שני סוגי טרנספרנס:

1. מירורינג.

2. אידיאליזציה.

כאשר הטרנספרנס הוא בעיקרו סביב הצורך במירורינג המטופל באמת מצפה לאיזה הדהוד של מה שהוא אומר. בכלל לא מעניין אותו מה יש למטפל להגיד, הוא רוצה שהמטפל יגיד את מה שהוא רוצה לשמוע. בקאונטר-טרנספרנס זה מאוד קשה משום שהמטפל מרגיש שהוא בכלל לא קיים שם, לא רק כאדם אפילו כאדם מטפל, כי הדעה שלו, ההסתכלות שלו, לא מעניינים בכלל את המטופל. וההתייחסות אליו באמת כאילו כשלוחה של העצמי, שצריכה לתת את הדבר המדויק שהמטופל רוצה באותו רגע.

בתפיסה של קוהוט יש גם כמה דרגות לטרנספרנס הזה של מירורינג מבחינת הרגרסיביות שלו:

הצורה הכי רגרסיבית- תינוקית היא הצורה שבה המטפל באמת נחווה רק כשלוחה של העצמי, כלומר המטופל הוא גרנדיוזי והמטפל כלול בגרנדיוזיות שלו. הוא קורא לזה צורך של מיזוג ארכאי. אצל קוהוט ההתמזגות הזו לא מעידה בהכרח שהמטופל לא יודע להבחין בין עצמו לאחרים. אצל קוהוט זו יותר עמדה רגשית, זה לא משנה אם הוא יודע להבחין, זה לא רלוונטי למטופל, לא מעניין אותו.

זה מיזוג נורא רגרסיבי אבל לא במובן של סימביוזה, כלומר דרגת הביטול של האחר היא מאוד גדולה, אבל לא בגלל שאין הבחנה בין העצמי לאחר, אלא בגלל שהאחר לא מעניין, לא רלוונטי. אנו רואים זאת הרבה פעמים לא רק בטיפול אלא גם במערכות זוגיות, שיש צורך של אחד מבני הזוג שהאחר יתפקד בהתאמה אידיאלית, שאין שום דרגות חופש, שזה לא מתוך שתלטנות, אלא מתוך תפיסה של האחר כזולת-עצמי, האחר כמעין המשך של העצמי. זה נחווה כאהבה והרבה פעמים מתקבל כאהבה. קוהוט אומר שזה כמעט בדרגה של היבלעות, שהאחר נבלע בתוך העצמי הגרנדיוזי. זו תביעה למותאמות.

ברמה קצת פחות רגרסיבית הזולת-עצמי נחווה כזהה לעצמי הגרנדיוזי, כמשקף אותו. כאן לא נדרשת כזו רמת התבטלות, מספיק שהמטפל יכול לשקף, לעשות מירורינג בצורה חיובית למטופל.

ברמה עוד יותר בוגרת המטפל כבר באמת נחווה כאדם נפרד, אבל הוא חשוב רק בגלל סיפוק הצרכים הנרקיסיסטיים.

הצורך במירורינג זה לא משהו שמספקים, צריך לתת ביטוי לצורך. המטפל לא צריך להתפעל מהמטופל אלא לתת משמעות לצורך של המטופל במירורינג. אפשר להבין שאתה מרגיש ככה – זה לשקף למטופל את עצמו דרך ההבנה האמפתית, זה הרבה יותר מלהתפעל ממנו. ("אתה היית רוצה להרגיש שנורא אוהבים את מה שעשית, שנורא יתפעלו ממך") למשל, "מאוד נהניתי ממה שהבאת ואני חושב שאתה צריך להיות גאה בעצמך". גם אם מתפעלים צריך לעשות מירורינג, לא להשאיר זאת רק בהתפעלות של המטפל, אלא להחזיר למטופל את הגאווה. הנרקיסיסטים נהנים מאוד מהתפעלות אך זה לא גורם להם להתחיל להיות גאים בעצמם. ע"פ קוהוט ערך עצמי זה כמו הון, יש אנשים שיכולים לחסוך ויש אנשים שמבזבזים כל פרוטה ואף פעם אין להם מאגרים לשאוב מהם בשעת הצורך. המטפל צריך לעזור למטופל להרחיב את המאגרים שלו של ערך עצמי. לתת למטופל את ההתפעלות בצורה מזינה ולא רק כמענה לצורך מידי. יש בעיה לפעמים עם הצורך במירורינג כי לפעמים המטופלים פוחדים להביא לטיפול צדדים פחות טובים של עצמם כי הם רוצים מירורינג חיובי. המטופל לא בטוח האם המטפל ייתן לו מירורינג חיובי גם כאשר הוא יספר לו שהוא מרושע. בהקשר הזה של החלק הגרנדיוזי קוהוט מדבר על פיצול אנכי ואופקי.

פיצול אופקי - הפיצול שמבדיל בין מודע ללא מודע

ע"פ קוהוט ילד שלא קיבל מירורינג חיובי בילדות נשאר עם צורך גרנדיוזי כל כך חזק, עם משאלות גרנדיוזיות כל כך חזקות, תינוקיות, עוצמתיות שבד"כ כשהילד קצת מתבגר הוא לא יכול להרשות לעצמו להיות מודע למשאלות הכול כך טוטאליות וילדותיות ולכן הן מודחקות. זה הפיצול האופקי שמבדיל בין מודע ללא מודע. לדעתו זה לא משנה אם איזו רמה של גרנדיוזיות המטופל בא לטיפול, אנו צריכים להניח שבלא מודע יש משאלות הרבה יותר גרנדיוזיות וטוטאליות – להיות כוכב עליון, היחיד בעולם, מלך העולם וכו'.

פיצול אנכי – פיצול בין שני מצבי מודעות ביחס לערך העצמי: בין שווה המון ובין שווה כלום

הפיצול השני הוא בין שני מצבי מודעות שדומה לפיצולים שקרנברג מתאר שבין הכול טוב ובין הכול רע, אז קוהוט מתאר פיצול נרקיסיסטי שבין שווה המון לשווה כלום. קוהוט אומר שאם נשים לב, אז בזמנים שונים המטופל חווה בצורה יותר חזקה את אחד החלקים של הפיצול. למשל מטופל יכול להגיד שהוא מרגיש כל כך לא שווה שלא יודע אם יוכל למצוא עבודה, או להצליח בלימודים, שהוא מטומטם ובאמת מרגיש כך. אבל קוהוט אומר שצריך לדעת להקשיב לחצי השני, כי תמיד תחושת חוסר הערך הזו היא יחסית למשאלות גרנדיוזיות, כלומר " אני לא שווה כלום יחסית למה שהייתי רוצה להיות, הכי מוצלח בעולם". אבל המטופל לא ער לזה שיש לו את שני החלקים האלה, שהוא מרגיש לא שווה אך יש לו גם בעצם ציפיות גרנדיוזיות מעצמו. איך נגלה זאת? למשל אצל מטופל שמחפש עבודה ולא מרגיש שווה, מאוכזב ממה שמציעים לו, הוא יהיה בררן מאוד גדול והמון פעמים יפגע מעצם זה שבכלל הציעו לו עבודות שנראו לו "לא מספיק שוות" כמובן ביחס לציפיות או למשאלות הגרנדיוזיות שלו מעצמו. ואז תהיה הזדמנות להציץ על החלק השני של הפיצול האנכי. דוגמא נוספת מטופל שמצד אחד מרגיש מטומטם גמור אך מצד שני מאוכזב שמקבל ציון 75. לפי גודל האכזבה ניתן לראות את גודל הציפיות הגרנדיוזיות. זה בעצם שני הצדדים של הפיצול שהם לא מתחברים.

קוהוט אומר שאם נעבוד תקופה ארוכה רק על הפיצול האנכי הזה, לאט לאט המטופל יצטרך להתחבר למשאלות שגורמות לו להרגיש כול כך חסר ערך. ורק בשלב הרבה יותר מאוחר בטיפול יעלו בתקווה המשאלות המודחקות. קוהוט טוען שלמטופלים יש המון בושה סביב המשאלות המודחקות ויהיה נורא קשה למטופל להודות שזה מה שיש בתוך תוכו. אבל המטרה של הטיפול שהמטופל יוכל להתחבר למשאלות ויוכל גם להבין שנשאר עם משאלות כל כך תינוקיות מפני שאף פעם לא סופקו.

דוגמא - מטופלת שכאשר הציעו לה משרה מאוד בכירה התעוררו אצלה כל המשאלות הגרנדיוזיות האינפנטיליות כך שהחיים שלה נראו עקב זאת מאוד אפורים וחסרי משמעות, והיא חיה עם ההרגשה שיכולה להגיע להרבה יותר בחייה.

קוהוט מתייחס לפסיכוזה כפגיעה מאוד מוקדמת ונרחבת בעצמי, שהאדם לא מצליח להשתקם מול פגיעות בעתיד והוא נאלץ לנקוט באמצעים קיצוניים כדי להשתקם, לברוח מהמציאות למציאות חליפית. לפיו הפסיכוטי לא מצליח במציאות לשקם את העצמי הפגוע שלו. הוא טוען כי אם בודקים את הפסיכוזות הן נועדו לתת תחושה של ערך עצמי. לא משנה מה התוכן של הפסיכוזה, תמיד ניתן לראות שהפסיכוטי הכי חשוב, באיזה שהוא אופן הוא מקבל מזה ערך. לדעתו לא ניתן לטפל בפסיכוטיים בגישתו כי הם אינם יוצרים קשר של זולת-עצמי, כי הם וויתרו על הקשר הזה. לעומתו, ממשיכיו טענו כי ניתן לטפל בפסיכוטיים.

טרנספרנס של מירורינג:

קשור לאותו חלק בעצמי שהוא החלק הגרנדיוזי, שיש בו את המשאלות הגרנדיוזיות, ומכיוון שהחלק הזה לא סופק, לא עבר תהליך תקין של התפתחות, אז בעצם לא היה ויתור על הצורות התינוקיות של הגרנדיוזיות. הטרנספרנס של המירורינג זה בעצם להפוך את המטפל לזולת-עצמי שמאשר את המשאלות הגרנדיוזיות. ובהקשר הזה המטפל אכן צריך לאשר את המשאלות, את הצורך, אך לא לספק אותו.

טרנספרנס של אידיאליזציה:

החלק האחר של העצמי שעסוק באידיאליזציה, זה שמתייחס לאחרים כזולתי-עצמי אידיאליים, החלק הזה יוצר טרנספרנס של אידיאליזציה. זה בעצם יצירה של אובייקט אומניפוטנטי, כאשר מיוחס לאובייקט הזה כוח, שפע, שלמות, ובעצם כול הדברים הנפלאים האלה נועדו רק כדי לחזק את העצמי. זה לא כל כך מעניין את המטופל יכולת זו או אחרת של הזולת-עצמי האידיאלי, אלא מה שמעניין אותו זה האם הוא מעמיד את כול הכוחות שלו לרשותו.

מבחינת המטופל הזולת-עצמי האידיאלי הוא הכי בעולם, הוא יכול להבין אותו, להציל אותו, להרגיע, בזכות זה שיש לו כל כך הרבה כוחות. הסוג הזה של הטרנספרנס עושה דיכוטומיה - כך שלמטופל אין כלום ולמטפל יש הכול - ולכן המטופל צריך להיצמד אליו כדי לקבל תחושה של ערך. זה כמו ילד בגן שמרגיש עצמו חלש וילדים אחרים מכים אותו ואז אומר שאבא שלו גיבור. הוא כשלעצמו מרגיש שאין לו כלום, אבל זה שיש לו אבא גיבור זה הופך אותו לבעל ערך. לפי קוהוט אין קנאה באומניפוטנטייות של הזולת-עצמי כי הוא קיים למען המטופל. קוהוט אומר שאם הצורך הזה לא סופק למטופל בילדות יש לו הזדמנות שנייה לקבל זאת בטיפול. יקבל מה שהוא צריך וילך הלאה.

האידיאליזציה היא מושג בעייתי בטרנספרנס, מפני שזה בעצם לייחס המון איכויות לאדם אחר, אבל למעשה זה נובע מהמטופל עצמו – זה קושר את האחר לעצמי של המטופל. זה לא שהאחר עצום בפני עצמו, אלא המטופל מעניק לו את הכוחות אלה, כי הוא צריך אותו עם כוחות, ולכן זה התפעלות מתוך צורך נרקיסיסטי ולא התפעלות אמיתית. זה הרבה מעבר למה שיש למטפל בפועל. בפנטזיה המטפל מושלם ואין דבר שהוא לא מבין או לא יכול לעשות. אבל מצד שני זה גם מאוד מחייב, למשל המטפל לא יכול לצאת לחופש, כי זולת-עצמי אידיאלי אמור להיות כול הזמן. למעשה יותר משזה מענג הטרנספרנס הזה מאוד מחייב את המטפל. הצורך מהמטפל למחויבות מוחלטת יכולה לגרום להרבה אכזבות של המטופל, למשל אם המטפל חולה, משום שכדמות אידיאלית הוא לא יכול לזוז, הוא נועד למען המטופל. המטפל קיים למענו. כאילו בפנטזיה הוא חושב כל הזמן עליו. זו התחושה, החוויה של המטופל. בספרות מתוארים מצבים שהמטופל זועם על המטפל שחלה, התעטש או שכח משהו. הזעם הוא מפני שזה לא אמור לקרות מצד זולת-עצמי אידיאלי. התחושה הזו של המטפל של להיות מגויס עבור המטופל, הרבה פעמים לא ברורה למטפלים עד אשר הם חוטפים את הזעם הנרקיסיסטי של המטופל. למעשה המטפל נפלא בזכות זה שהוא מגויס. הבנה זו עוזרת למטפל להבין את גודל האכזבה ולהבין שזה ממקום נורא נזקק, מהציפייה של המטופל לשירות יוצא מגדר הרגיל. האידיאליזציה גם הרבה פחות ברורה מאשר הטרנספרנס של המירורינג. הרבה פעמים המטפל לא יודע אפוא המטופל שם אותו עד אשר הוא מתאכזב ממנו. רק שהמטופל מתאכזב אז זה יוצא. למשל שהמטופל נכנס להתקף זעם שהמטפל מאחר בשתי דקות.

לפי קוהוט האידיאליזציה לא מחולקת לרמות מודעות כמו במקרה של הגרנדיוזיות. כלומר המשאלות לאידיאליזציה נמצאות ברובד המודע. יכול להיות שהמטופל לא ער לזה שיש לו משאלות לאידיאליזציה, אבל לא בגלל שזה לא במודע. בטיפול המטרה היא עדין להגיע לחלקים הלא מודעים של הגרנדיוזיות האין סופית, להגיע למשאלות של העצמי להיות מושלם, הכי בעולם.

טרנספרנס שלישי – התאומות

הטרנספרנס של התאומות עובר את אותו התהליך כמו הצורך בתאומות בהתפתחות. כלומר, בצורה הראשונית הצורך הוא להיות כמו המטפל ואז רואים באמת את הניסיון של המטופל לחכות את המטפל, להתנהג, להראות כמותו וכו', רואים זאת בהמון צורות שהמטופל מאמץ את הדמות של המטפל. אם רוצים להשוות זאת להמשגה של קוהוט ליחסי אובייקט של ספרציה, הרבה פעמים בתהליך הזה יש ספרציה – להיבדל מהמטפל ולהרגיש אחרות ממנו.

בעצם, בכל שלושת הצורות של הטרנספרנס יש התפתחות של הצורך:

בטרנספרנס של מירורינג – בהתחלה יש צרכים תינוקיים של התפעלות ולאט לאט יש צרכים של הערכה יותר מציאותית.

בטרנספרנס של אידיאליזציה- בהתחלה יש צורך שהמטפל יהיה בצורה מושלמת ולאט לאט זה הופך לצורך בהישענות מפעם לפעם והרגשה שהמטפל בעדו של המטופל.

בטרנספרנס של תאומות – צריכה לקרות ספרציה – דיפרנציאציה, איזה שהיא התגבשות של התפיסה של מי אני ומי המטפל, הכרה באחר. מהמקום הזה בטרנספרנס יכולות להיות אכזבות סביב זה שהמטפל חושב ומרגיש אחרת, או אפילו לא מבין משהו, או שההרגשה שהמטפל לא בדיוק כמו המטופל. כל סוגי האכזבות האלה יביאו לזעם נרקיסיסטי - למשבר בטיפול – ולצורך לשקם את הקשר של הזולת-עצמי.

בנוסף לזה קוהוט אומר שיש עוד סוג של זעם אצל הנרקיסיסטי וזה זעם על העצמי שיכול להביא אפילו גם להתאבדות. הזעם הזה מכוון כלפי העצמי הלא מושלם. בעצם זה שהאדם חווה את עצמו כלא מושלם מביא לזעם. יכול לקחת למטופל זמן רב בטיפול עד שיבין עד כמה הציפיות הלא ריאליות של העצמי שולטות בחיים שלו.

בהקשר זה, לדעת קוהוט, הצורך במושלמות הוא לא רק מהכיוון של הסופר אגו, אלא זה צורך תינוקי שלא בא על סיפוקו. לפיו מטפלים הרבה פעמים טועים ורואים בצורך במושלמות תוצר של הסופר אגו. ומנסים לעדן כביכול את הדרישות הפרפקציוניסטיות מצד הסופר אגו על ידי אמירות מהסוג של "אז מה עם טעית". קוהוט חושב שצריכים להיות אמפתיים לצורך הזה של המטופל להיות מושלם, כחלק טבעי של ההתפתחות המוקדמת. יש להבין אותו שלא יכול לשאת זאת שהוא לא מושלם. התחושה הזו שהוא לא מספיק מושלם פוגעת בו, זה יכול להוציא אותו מדעתו. הוא פשוט לא מבין למה הוא לא יכול להיות מושלם ולפי קוהוט צריך להיות אמפתי לצורך שלו במושלמות. דוגמא למטופל שהגיע לטיפול עם השאיפה להיות מושלם במובן שלא יהיה לו אף פעם שום רגש שלילי, כעס או הרגשה לא נעימה כלפי אחרים. שיהיו לו רק רגשות טובים בפנים ולדעתו זה אפשרי והוא בא לטיפול לעבוד על זה להיות כולו טוב. קוהוט אומר שמוכרחים להבין שבבסיס המטופל צודק. באמת היה רוצה להיות מושלם ושכולם יהיו מושלמים. זה בסדר שהוא רוצה ושואף לכך. ולכן קוהוט אומר כי להציג לו את המציאות זה יפגע בו. זה צורך נורא מובן שהוא לא מקבל עליו הכרה בחיים ובעצם זקוק להכרה בצורך הזה. לדעת קוהוט הצרה של המטופל זו המציאות, ולכן על המטפל לא לבוא מהמקום של המציאות, אלא לאשר את הצורך של המטופל להרגיש מושלם.

קופיץ הציגה ניתוח יפה של אגדה של כריסטיאן אנדרסן על הזמיר והקיסר. כאילו שמסופר על מטופל נרקיסיסטי שמקבל טיפול. הניתוח מאפשר לנו להבין איך מתנהל התהליך של הטיפול ע"פ גישת פסיכולוגיית העצמי. המחברת כתבה ספר בשם listening – הקשבה לצרכים הנרקיסיסטיים של המטופל.

קוהוט אומר כי ניתן להסביר את האידיאליזציה כנשיקה של אימא. כך, התחושה של הקסם שיש לזולת-עצמי שהוא יכול להרגיע את הילד כאשר מקבל מכה. לפי קוהוט יש לנשיקה אפקט מרפא של זולת-עצמי אידיאלי.

בסיפור, שירת הזמיר שגורמת לקיסר להתרגש עד דמעות, מייצגת למעשה את הקשר האמפתי. הקיסר נרגש, נוצר קשר אמפתי ואז כביכול הוא מוכן להיכנס לקשר טיפולי.

קוהוט מדבר על השקעה נרקיסיסטית בקשר עצמי-זולתעצמי. להבדיל מהשקעה ליבידינאלית שלפיו יכולה להיות רק לאחר שהעצמי כבר לא רואה את כולם כזולתי-עצמי. ההשקעה הליבידינאלית היא באובייקט ולא בזולת-עצמי.

לפי קוהוט בטיפול שבו המטפל נחווה כזולת-עצמי טוב והמטופל נהנה מהאמפתיה שלו, בשלב מסוים יש רגרסיה ועולים צרכים יותר ארכאיים, יותר ראשוניים. בשלב זה המטופל רוצה שהמטפל יגיד לו מה שהוא רוצה לשמוע בדיוק, הוא מבטל אותו כאדם, כיצור חי והופך אותו לחפץ מכאני שנתון לשליטתו, שהוא יכול לקבל ממנו את הסיפוקים הנרקיסיסטיים ומעבר לכך הוא לא רוצה ממנו דבר. המטפל מפסיק להחוות כאדם, המטופל רוצה מטפל מכני שמכוונן לו בצורה מדויקת, המטפל כאדם בעצם צריך להסתלק הצידה עד שיהיה שינוי. הזולת-עצמי לא קיים אלא עבור המטופל וצרכיו. בשלב זה אם המטופל חווה כי למטפל יש רצונות משלו, שהוא לא נשלט, הוא חווה את המטפל ככפוי טובה וכחסר ערך. הצורך מהזולת-עצמי הופך להיות ארכאי בשלב זה, כאמור ישנה רגרסיה לצרכים ארכאיים, והמטפל קיים רק בשביל המטופל. הרגרסיה יכולה להגיע עד לדיס-אינטגרציה, עד למצב של פירוק.

(לקוהוט יש דעה שהמוסיקה מארגנת את העצמי וכאשר היא מופנמת היא עושה סדר וארגון פנימי.)

בסיפור, הזמיר המכאני התקלקל. בעצם הקיסר שהשתמש בו כזולת-עצמי מכני, מבין כעת שיש גבול, שאפילו זולת-עצמי מכני מתקלקל. כלומר באיזה שהוא שלב הקיסר, קרי המטופל, מוכרח לשנות משהו בתוכו. אז קודם הוא נהייה נורא חולה מהאכזבה הזו ויש סכנה לחייו כי הוא לא יכול להיות ללא זולת-עצמי. הוא רואה את המוות יושב לו על החזה עם החרב והכתר שלו. המוות זו בעצם התוצאה של אובדן של הזולת-עצמי. המוות מייצג את מות ההגנות. ההגנות נשברות והקיסר חווה את עצמו מתפרק. מבחינת קוהוט הקלקול של הזמיר המכאני זו נקודת תסכול אופטימאלית. הקיסר מבין שמשהו בו חייב להשתנות, אין יותר למי לפנות. הוא מוכרח לעמוד בפני המגבלות של המציאות. בנקודה זו חוזר הזמיר החי שמייצג את האמפתיה. כלומר, המטופל פתאום תופס כי הוא צריך אמפתיה, שיהיה מישהו שיבין אותו. מתחילה להתעורר איזושהי כניעה למטפל אחר, שהוא אמפתי ולא רק מכני. אומנם המטופל צריך לעמוד בפני המציאות, אבל לא בצורה שתשפיל אותו, של לוותר על הגרנדיוזיות שלו. אי אפשר לקחת את זה מהמטופל ולצפות ממנו שיעמוד מול המציאות. ולכן בסיפור הזמיר מבקש מהמוות להחזיר למלך את הכתר והחרב שלו. שירי האבל של הזמיר החי בסיפור מייצגים את מה שהמטופל יצטרך לעבור, להבין שיש גבול לגרנדיוזיות שלו. המטופל מתחיל לתפוס שכל הזמן התייחס למטפל בכזאת התעלמות ובכלל לא ראה אותו כמטפל. בכל אותו זמן המטפל האמפתי, האנושי היה שם, מפני שנוצר בהתחלה קשר אמפתי- טיפולי. המטפל היה שם ובעצם ידע שיש בינו ובין המטופל קשר. המטפל עוזר למטופל לשנות את הגישה שלו שכאשר יש זולת-עצמי שמאכזב הוא יכול להרוס אותו, כמו שהקיסר רצה להרוס את הזמיר המכאני לאחר שהתקלקל והפסיק להיות מושלם. המטפל עוזר למטופל להעריך את מה שניתן לו ולא להרוס את הזולת-עצמי שהוא מאכזב. זו למידה חדשה עבור המטופל, הוא מתחיל להכיר בזולת-עצמי כאובייקט חדש. בתהליך הטיפולי על המטופל להכיר לא רק במושלמות אלא גם ברוע, להתחיל לעבוד על האמביוולנטיות. הוא מתחיל לקבל את האמפתיה, ומבין שאין בעולם מישהו מושלם.

במצב רגרסיבי בטיפול המטפל עלול להרגיש שהוא חפץ, שמתעלמים ממנו, משתמשים בו בצורה כל כך לא אנושית. לדעת קוהוט המטפל צריך להאמין שהקשר יצא מהמקום הזה ויחזור למקום יותר אנושי, הדדי, יותר אמפתי.

קוהוט אומר כי ישנה נטייה לחשוב שאם המטפל יהיה אמפתי, יהיה כל הזמן תהליך של התקדמות בטיפול. אבל על רקע הסיפור, ניתן לראות שהטיפול יכול ללכת אחורה והמטפל יכול להרגיש שהמטופל לא צריך את האמפתיה, כי הוא מחפש משהו מדויק ולא אנושי, לא אישי ולא בינאישי.

יש בעיתיות גדולה בלהיות אמפתי שהמטופל בכלל לא רוצה את האמפתיה של המטפל, זה יכול להיות נורא קשה. בקאונטר-טרנספרנס יכולים לעלות רגשות נורא קשים בשלב כזה בטיפול. המטפל יכול להרגיש נעלם, מיותר. ואז למעשה קוהוט מציע שנזכיר לעצמנו שלפנינו יש תינוק שבעצם זה מה שהוא צריך. זה לא אדם מבוגר שמנסה להשתלט על המטפל אלא בעצם תינוק שלא יכול לקחת בחשבון את המטפל/האימא. שלא יכול להתחשב באימא וצריך אותה לידו, בשבילו, לשירותו. המטפל צריך להיות אמפתי לצורכי המטופל, ושזה לא רלוונטי שיש לו מה להציע. באיזה שהוא רגע המטפל צריך להיות נוכח שהמטופל יראה שהאמפתיה זה המון.

הטיפול שמציע קוהוט הוא מאוד קשה, מורכב ואורך זמן רב. בשלב הזה של הרגרסיה, שלב בו המטופל משתמש במטפל לפי רצונו, כמשהו מכני שמופעל בלחיצת כפתור, הוא לא רואה את המטפל כאנושי, אלא כמשהו מכני שצריך להיות מאוד מדויק באופן לא אנושי. זה יכול להיות חוויה קשה למטפל שהמטופל משתמש בו ומתעלם ממנו מבחינה אנושית. יחד עם זאת על המטפל לתת הכרה ואישור למשאלות האלה שהאחר יתפקד כמשהו מכני מכוון ומדויק שניתן להפעילו בלחיצת כפתור, לתת אישור למשאלה שהמטפל יתכוונן אליו באופן מושלם ולא אנושי. המטפל צריך להבין שזו ההתייחסות אליו ולתת אישורים שזה מובן, שאפשר לקבל את זה - "אפשר להבין שזה מה שהיית רוצה, שפעם אחת יהיה מישהו שיהיה בדיוק מכוון אליך".

קוהוט מדבר על חסך בהכרה במשאלות הגרנדיוזיות יותר מאשר חסך בסיפוקים. ההכרה בצורך זה מה שהמטופל צריך ולה הוא כל כך נזקק. על המטפל להבין את המטופל כאשר הוא אינו מצליח להיות בשבילו כפי שהיה רוצה. כזולת-עצמי צריך להבין את גודל האכזבה, שזה בעצם לתת הכרה לצורך. דרך האכזבות המטופל חווה עצמו כלא אידיאלי. באופן בריא האידיאליזציה הוא צורך של הילד ולא של האימא. במידה והצורך הזה הופך להיות של האימא, הילד הופך בעצם להיות הזולת- עצמי שלה. זהו מצב פתולוגי שהאימא צריכה את השיקוף של הילד שהיא נהדרת. היא רוצה לראות בעיניים שלו כמה היא נהדרת.

לדעת קוהוט המטפל לא צריך לפחד מהאידיאליזציה, אבל גם לא להשתמש בה לצרכיו שלו. המטפל צריך לתת לעצמו להרגיש נוח עם האידיאליזציה שהמטופל עושה לו. קוהוט לא אומר שאסור ליהנות מזה, אלא אסור לשכוח מאיזה צורך זה בא, ולא להמשיך לרצות כל הזמן שהמטופל יספק את זה. יש לתת למטופל את המיטב ואם זה עושה הרגשה טובה למטפל זה בסדר, זה חלק מהקשר. להיות זולת-עצמי זה להיות בשירותו של מישהו. קוהוט מדבר על נקודות בטיפול בהן במטופל פוסל את המטפל, זה מצב מאוד קשה בטיפול, כאילו המטופל פוסל כל מה שיש למטפל לתת לו. ויחד עם זאת המטפל צריך להיות עדין אמפתי, גם שהמטופל בכלל לא רוצה את האמפתיה שלו. אולי המטופל בשלב זה לא משתמש בזה, אבל המטפל יכול להתקיים רק כאשר מבחינה אמפתית הוא מבין את הצורך של המטופל להשתמש בו כמשהו מכני ולא אנושי.

קוהוט לא מאמין בהתנגדות של המטופל. הוא מפרש זאת כזעם נרקיסיסטי, כאכזבה מוצדקת. קוהוט מדבר על החוויה הסובייקטיבית של המטופל שתמיד נכונה. אם המטופל חווה את המטפל כמתעלל, הוא מתייחס לזאת לא כאל השלכה, וזה פחות חשוב איך המטפל תופס את הסיטואציה, אלא הדגש הוא על החוויה הסובייקטיבית של המטופל, איך המטופל תופס זאת, איך הוא חווה מה קרה. זה לא משנה מה המטפל מרגיש. יש להתייחס לחוויה של המטופל. בתפיסה המסורתית של ההשלכה יש שם אחד- המטפל – שהחוויה שלו היא הקובעת.

הויכוח בין קוהוט לקרנברג הוא בעיקר בנקודות שלדעת קרנברג המטפל רואה את האמת דרך העיוותים והסילופים של המטופל ורוצה להראות לו את האמת. לפי קוהוט המטפל מאשר את הסובייקטיביות של המטופל ואין אמת מעבר לזה. קוהוט מקטין מאוד את המטופל. לדעת זו החוויה הסובייקטיבית שלו כתינוק אשר בהמשך יגדל ויבין, בשלב התינוקי יש לאשר את החוויה הסובייקטיבית שלו ולא לעמת אותו עם המציאות. קרנברג לא מקטין את המטופל, אלא אומר שהמטופל עושה עיוותים. הוא אדם מבוגר ולכן ניתן לעשות לו עימותים עם התפיסה שלו, להראות לו שהיא מוטעית. זה יותר הסתמכות על הרציו, על בוחן המציאות ועל היכולת שלו להתבונן.

[1] נגזרת דחף – משאלות, פנטזיות, כל מה שקשור לדחף.

[2] קונברסיה - הפיכה של תכנים מנטאליים לתופעות גופניות.

[3] לבולס יש מאמר על איך הורים מנכסים לעצמם דברים של הילד שלהם.

[4] אצל ויניקוט לכל דבר יש אבל.

[5] האידיאלים יושבים בסופר אגו. בעניין הזה קוהוט לא שינה את המודל של פרויד. בסופר אגו יש חלק מעניש וחלק של אידיאלים שמושך קדימה, שמציב מטרות.

[6] ע"פ ויניקוט מה שמקל עלינו לשאת נפרדות זו האמונה שאנו יכולים להשפיע אחד על השני ולהיכנס למשא ומתן – לנהל דיאלוג עם הסביבה.

[7] גרנדיוזיות קרה - האדם כבר לא רוצה יחסים שמתבססים על התפעלות אלא רוצה אולי שיצייתו לו, שייכנעו לו. בגרנדיוזיות יש צורך רגשי יותר מאשר ציות עיוור.

[8] בסוף הטיפול הכוונה לשלב שבו יגמרו לפתור את הקונפליקטים הנוירוטיים. לדעתו בבסיס הקונפליקטים קיימים צרכים נרקיסיסטיים לא מסופקים אבל הם נורא חבויים.

כתובת

ליצירת קשר עם דר' מחמוד סעיד :-

מספר נייד :- 0528394655

מאייל :- [email protected]

עיצוב ופיתוח MT4A
הצהרת נגישות