ארגון האישיות הגבולי כפי שמתבטא במבחנים פסיכולוגיים – אלן שוגרמן

ארגון האישיות הגבולי כפי שמתבטא במבחנים פסיכולוגיים – אלן שוגרמן

ארגון האישיות הגבולי הוא תיאור מבני המתיחס לרמת ארגון האישיות, ואינו אבחנה בפני עצמה. הוא מופיע יחד עם אבחנת אופי נוספת (אישיות סכיזואידית, פרנואידית, נרקיסיסטית וכו').

ארגון האישיות הוא יציב, ולכן לא מופיעות הפרעות האגו הנרחבות של החולה הפסיכוטי. ישנם ביטויים לא ספציפיים של חולשת אגו, כגון חרדה דיפוזית והעדר יכולת לשאת חרדה. אמנם אין בהתנהגות המוחצנת חשיבה סכיזופרנית, אבל במבחנים פסיכולוגיים יש נטיה לעבור לאופנות חשיבה של תהליך ראשוני. מנגנון ההגנה המרכזי הוא פיצול, שיוצר העדר אינטגרציה בין ייצוגי עצמי ואובייקט. הגנות אופייניות נוספות הן הזדהות השלכתית, אידיאליזציה פרימיטיבית, הכחשה קיצונית, אומניפוטנטיות ודבליואציה. יחסי האובייקט גם הם מסייעים באבחנה-ההתיחסות לאחרים היא כאל חלקי אובייקט, כלומר כקיימים רק כדי לשרת או לתקוף אותו. אין כמעט תפיסה של אחרים כשלמים ואוטונומיים.

 ביטויים ספציפיים וכלליים של חולשת אגו

חולשת האגו בולטת רק תחת לחץ קיצוני. לכן ביקורת המציאות בד"כ תקינה, ובד"כ F+% תקין.  עם זאת, הפרצפטים בד"כ רגילים ולא מפורטים או יצירתיים כמו אצל הנוירוטי. כשהם מנסים להישען על רמזים פנימיים ולהיות יותר יצירתיים, הם פגיעים להפרעות בביקורת המציאות ולתגובות F- חמורות (אין יכולת סובלימציה של הנוירוטי).

תחת לחץ קיצוני יש פוטנציאל לרגרסיה פסיכוטית. למשל דימויים של תוקפנות יכולים להביא לפרצפטים מעוותים וחלקיים, וללמד על כך שהמטופל יכול לאבד קשר עם המציאות כשהוא כועס.

בניגוד לסכיזופרנים, מטופלים כאלה מסוגלים לצאת מהרגרסיה הזו כשיש הבניה חיצונית, ולזהות את העיוות כששואלים עליהם (יש אגו צופה).

הWAIS שלהם בד"כ טוב יותר מהרורשך.

בד"כ אין הפרעת חשיבה פורמלית. מטופלים עם ארגון אישיות גבולי כן פיתחו גבול בין ייצוגי העצמי לבין ייצוגי האובייקט, אולם הגבול שברירי בגלל חוסר היכולת לשלב בין מצבי רגש חיוביים ושליליים ובין דימויי האובייקט והעצמי הקשורים למצבי רגש אלה.

אובדן גבול חמור שאופייני לסכיזופרנים מתבטא בתגובת קונטמינציה, שבה פרצפטים מתחברים זה לזה באותו מקום, ונעלם הגבול בין דימויים נפרדים (כמו איש עם שפם, כמו חתול, זה איש-חתול) – תהליך ראשוני של קונדנסציה. אצל מטופלים עם ארגון גבולי אובדן חמור כזה של גבולות יקרה רק בתגובה לנושא קונפליקטואלי ספציפי, וכשמעמתים אותם עם זה, הם מתאוששים.

הפרעת גבולות פחות חמורה שאופיינית לגבוליים היא תגובת קונפבולציה, המלמדת על אובדן ההבחנה בין החוויה הפנימית למציאות החיצוני. FABCOM אופייני מאוד ומשקף את הגמישות שלהם לגבי גבולות.

בזכות הגבולות החיצוניים, ב-WAIS התפקוד שלהם טוב יותר, או שניכרים קשיים קלים בריכוז וקשב.

יצירתיות וגמישות בחשיבה יכולה להיות פגועה, אך זה תלוי בסגנון האופי (אובססיבי קומפולסיבי יהיה יותר מצומצם). גם האופי הפרימיטיבי של המחשבות או רמת התהליך הראשוני תלויים באופי. אמנם הפרצפטים ברורשך וסיפורי הTAT יכולים לשקף פנטזיות סדיסטיות או חשיבה מוצפת דחף, זה קשור לאינטראקציה בין חולשת אגו לבין סגנון האישיות.

 ארגון אפקטיבי

ההתרחשות המוקדמת של טראומה נפשית אצל מטופלים גבוליים, וכתוצאה מכך חוסר היכולת שלהם לעשות אינטגרציה בין חוויות רגשיות חיוביות ושליליות חושף אותם לקשיים בארגון אפקטיבי. ניכר קושי לשלוט בביטוי רגשי ולווסת אותו. הביטוי הספציפי תלוי בסגנון האישיות.

 תוקפנות

רמה מוגזמת של תוקפנות פרה-אדיפאלית משתקפת בסיפורי TAT תוקפניים, בתגובות רורשך עם פיצוצים, תגובות m, צבע אדום/כתום וכו'. כדי להבחין בין תוקפנות פרה-אדיפאלית לבין תוקפנות פאלית צריך לבחון את תכני התגובות ברורשך ובסיפורי הTAT – האם מודגשים פיות, שיניים ותופעות אוראליות יותר מטילים, חרבות ותופעות פאליות? האם התימות בTAT עוסקות בקנאה, חסך ואובדן, או בתחרות, יחסים משולשים וכו'? עד כמה התוקפנות גולמית?

חשוב לקחת בחשבון שמטופלים גבוליים רבים עצורים בגישתם לרגשות קשים. הם יכולים להשתמש בצבעים קרים ולא חמים, לספר סיפורי TAT עם מעט ביטוי רגשי, להציג EB עם יותר M, כששני הצדדים נמוכים. לעיתים ההגנות הנוקשות האלה כנגד רגש מתמוטטות, ואז יש פתאום תצוגות של רגש. כמו כן, אפשר לראות ביטוי סומטי של אפקט, ירידה בהרכבת עצמים, הרבה תגובות אנטומיה, סקס ודם ברורשך. השימוש בביטוי רגשי פרימיטיבי מלמד על הקושי שלהם לשלב בין חשיבה לרגש.

 חרדה

קרנברג דיבר על כך שלמטופלים גבוליים יש קושי לשאת חרדה. בWAIS רואים ירידה בזכירת ספרות ובחשבון. קשב וריכוז מגיבים לחרדה. ברורשך – קושי להגיב לכרטיסים עם הרבה shading (זמן תגובה ארוך, דחיה, shading shock). או שהם משתמשים בדטרמיננט ולא מדברים עליו בחקירה – זה מלמד על קושי להתמודד עם חרדה. אפשר לראות גם ערנות יתר לפרטים. זה מאפיין חשיבה כמו פרנואידית ומשקף גם שימוש בהזדהות השלכתית שמובילה לחיפוש אקטיבי בסביבה (עדות לטראומה התפתחותית או קבעון בשלב פרנואידי של ההתפתחות).

הקושי לשאת חרדה יכול להתבטא גם ביחסים בין המטופל למאבחן ובהתנהגות הגופנית ובתגובות במהלך האבחון.

 דכאון

נטיה לרגש דיספורי וקושי עם דכאון מאפיינים מטופלים עם ארגון גבולי. הדכאון האנקליטי של הגבולי שונה מהדכאון הבוגר יותר בכך שהגבולי מרגיש חוסר אונים, חולשה, ריקנות, נטישה, לא אהוב, ונחיתות – בהשוואה לתחושות דכאוניות מפותחות יותר של חוסר ערך, אשמה וכשלון בעמידה בציפיות.

נפוץ לראות תימות של אובדן בסיפורי TAT. יש פחד מאובדן ממשי של האובייקט יותר מפחד מאובדן אהבת אובייקט. מוות ונטישה נפוצים יותר מאובדן אבהה והערצה. הרבה פעמים הם מתקשים לשיים נכון את הרגש הדכאוני בעקבות אובדן האובייקט, ודמויות הTAT מרגישות "משועממות", "חסרות אונים" או "לא מרגישות כלום" במצבים בהם מתבקש רגש דכאוני. הכחשה של דכאון קשורה לקושי בארגון אפקט, וגם לנטיה ליחסי אובייקט חלקיים.

ברורשך השימוש בצבע שחור גם הוא אינדיקטיבי, אך תלוי בארגון האישיות. יש שישתמשו הרבה בC'  ויש שלא ישתמשו בו כלל. המשותף הוא חוסר יעילות בחוויה, ויסות וביטוי של רגש דיספורי. יש כאלה שמשתמשים בC' אך לא מציינים אותו גם בחקירה. – קושי לתת לעצמם לחוות דכאון.

 פתולוגיה ביחסי אובייקט מופנמים

מטופלים גבוליים מתיחסים לאחרים כאל אובייקטים חלקיים, וקשה להם לחוות אותם כאנשים שלמים ואוטונומיים. ברורשך Hd>H וכן H>M. הרבה פרגמנטציה וחוסר אינטגרציה. האנשים מורכבים מחלקי אובייקט, ללא ארגון ושלמות.

תגובות כמו "תאומים סיאמים" אופיינים לגבוליים העסוקים באיחוד סימביוטי (משאלה או חרדה). תגובות תאומים או השתקפות אופייניות לנרקיסיסטים, כמו גם כתרים, שריון, מונומנטים. דימויים מפחידים או הרסניים מופיעים אצל פרנואידים.

בTAT התימה הנפוצה ביותר קשורה לאובדן אובייקט ויאוש. יש רגישות יתר לאובדן ודחיה, ונטיה לראות אחרים כנצלנים, לא אכפתים ומתעללים. האחרים נוטשים, פוגעים ומנצלים לפני שהם נוטשים. היחסים שטחיים, ולפעמים יש תיאור רב של אפיונים חיצונים יותר מתיאורי עולם פנימי. יש נטיה לא להכניס דמויות שלא מופיעות בתמונה – מלמד על חוסר קביעות אובייקט. האובייקט נחווה כקיים רק כשהוא נוכח באופן קונקרטי.

היכול לחוות אמביוולנטיות חסרה אצל הגבולי. לכן ליחסים יש איכות חד מימדית – אחרים או מתסכלים או מספקים.

העצמי בד"כ ראקטיבי, יש מעט מאוד תחושה של אוטונומיה. הדמויות באAT מגיבות באופן פסיבי.

תחושות נחיתות וקשיים של ערך עצמי אופייניים, ובולטים במיוחד באישיות הנרקיסיסטית. מופיעות הרבה משאלות למושלמות, וחוסר בטחון לגבי היכולת להשיג זאת. בWAIS התשובות בהבנה וסידור תמונות אגוצנטריות וייחודיות. ההבנה בד"כ טובה יותר מסידור תמונות, כי סידור תמונות דורש הבנה עמוקה יותר. לפעמים מסדרים נכון כרטיסים, אך מספרים סיפור מאוד ייחודי שמלמד על הבנה מעוותת של יחסים.

 מנגנוני הגנה פרימיטיביים

מנגנון ההגנה המרכזי הוא פיצול. קשור להפרדה אקטיבית בין ייצוגי עצמי ואובייקט מקוטבים רגשית. אין יכולת לקבל אמביוולנטיות, ולכן התגובות חד צדדים. דמויות TAT טובות או רעות, חזקות או חלשות, ואי אפשר לחוות את שני קטבי הרגש בו זמנית. לרוב הטון שלילי. הדמויות מנצלות, תוקפות, דוחות את הגיבור.

ברורשך יש דגש בד"כ על פרצפטים שליליים, שיכולים להתחלף עם פרצפטים אידיאליים וחיוביים (מלכים, מלאכים). יש שימוש גם בהרבה הכחשה פרימיטיבית.

הפיצול מתבטא גם בריבוי W או בW ממוצע אך משקף יכולת נמוכה לאינטגרציה ורשמים אימפרסיוניסטיים וכליים. יש קשר מועט בין חלקי התמונה (סצנה תת מימית בX).

 הזדהות השלכתית

זה קשור לפיצול, ומביא לחוויה סימולטנית של שנאה וחרדת רדיפה. למטופל הגבולי קשה לווסת את הזעם האוראלי העצום, והם פגיעים להתפרצויות לא צפויות ומפחידות של תוקפנות. הם חוששים שהאחר יגיב בדרך דומה, ולכן הם מאוד ערניים.

השילוב בין השלכה לבין הזעם הפרימיטיבי מבחין בין הגבולי לבין קבוצות אבחנתיות אחרות, שגם הן משתמשות בהשלכה.

יכול להופיע זמן תגובה ארוך המלמד על צנזורה וזהירות, שימוש בצבע בכרטיסים עם shading (רגישות פרנואידית להיבטים קטנים אך אולי מסוכנים).

סימנים נוספים של השלכה וצמצום – R נמוך, F% גבוה (למדה גבוהה), F+% גבוה, EB אינטרוברסיבי – פחות אופייני לגבוליים שמשתמשים בהזדהות השלכתית בגלל הלביליות הרגשית, ואופייני רק לגבוליים עם סגנון אישיות מצומצם (פרנואידים, דפרסיבים).

התוכן של תגובות רורשך וTAT המבטאים הזדהות השלכתית הוא בד"כ מאיים – עיניים, אצבע מאיימת, פרצוף מאיים. לרוב הFQ נמוך, ויש לתגובה אופי קונפבולטורי, המשקף טשטוש גבולות פנים-חוץ שאופייני להזדהות השלכתית.

בWAIS יש הגבהה בהבנה, צד שווה, סידור תמונות והשלמת תמונות: הבנה וסידור תמונות מלמדות על הרגישות לניואנסים בין אישיים, עקב הצורך להישמר מפגיעה. צד שווה כביטוי קוגניטיבי לצורך להבין הכל, כדי להיות מסוגלים להגן על עצמם. השלמת תמונות-צורך לזהות סכנות ומשמעויות חבויות בסביבה.