הגישה ההתייחסותית לתיקון דר אילן טרבס

Re-pair as Repair : הגישה ההתייחסותית לתיקון

דר אילן טרבס 

מבוא

אני רוצה לציין תחילה שהרצאה זו היא פרי עבודה משותפת שלי ושל אהובה ברקן , ומתוך עניין משותף בנושא:"אופנויות שחזור ותיקון". כבר בכותרת שבחרתי נרמז כי זירת ההתרחשות מתקיימת בתוך היחסים של הזוג האנליטי בו המטפל משתתף באופן נרחב, ובוחן את השתתפותו ואת האופן שבו המטופל חווה אותו. זאת בהבדל מהגישה המתייחסת למטפל כאובייקט המשהה את הסובייקטיביות שלו ונתון להשלכות המטופל ולעיבודן.

וויניקוט במאמרו "תיקון ביחס לארגון ההגנתי של האם מול דיכאון" (1948), מבחין בין תיקון הנובע מהיכולת להרגיש אשמה, ותיקון שקרי הנובע מתחושת אשמה שהיא לא שלך. הוא מתייחס לילדים המזדהים ולוקחים אחריות ואשמה על הדיכאון של האם. הוא כותב: "אני חושב על דעתו של גלובר (1945,1949) שמרגיש שאנליטיקאים מסוימים (כגון מלני קליין וחסידיה) מתארים פנטזיות כשייכות למטופלים, כאשר (למעשה) הן שייכות לאנליטיקאים עצמם. כל אנליטיקאי יודע, שעליו להפריד בין הפנטזיות של עצמו לבין אלו של מטופליו, ומקובל לחשוב שהאנליטיקאים הם אלה היודעים לראות ברור בתחום זה. קשה לי להודות שרעיונות שמופיעים לעיתים בעבודתי הפסיכואנליטית ומחוצה לה, הם רעיונות סובייקטיבים; בכל זאת, אני מודה שגם אם קשה לי לראותם כסובייקטיבים, רעיונות לא נובעים מהסתכלות אובייקטיבית.” והוא מוסיף:" אם אני נדרש לתאר את הפנטזיות של המטופלים  שלי, יהיה זה טבעי לדרוש ממני לדעת שמטופלים  מספקים לפעמים את סוג התכנים שהם חשים שאני אוהב לקבל וככל שהצפייה שלי לא מודעת זה יהיה  נכון יותר". [סוף ציטוט]

נדמה לי שאפשר לראות בדבריו  אלה של וינקוט את ניצני החשיבה האינטר-סובייקטיבית. חשיבה המדגישה את הסובייקטיביות ומערערת על הימצאותו של ידע אובייקטיבי הנמצא  ברשות המטפל וכן מפתחת את המימד האינטראקטיבי .

הגישה ההתייחסותית הסיטה ממרכז הבמה את הדחף ושמה במקומו את היחס. בגישה הזאת התיקון ייעשה לא רק באמצעות פירוש הלא מודע אלא דרך ממד החוויה. הגישה הקליינינית מתייחסת לתיקון  כנובע מתחושת האשמה כתוצאה  מההכרה בנזק  שנגרם לאובייקט האהוב ע"י הפנטזיות ההרסניות וכניסיון לתקנו דרך דאגה, חמלה וקבלה. בסיטואציה הטיפולית , התהליך מתאפשר דרך הכלה ופירוש החרדות והפנטזיות הלא מודעות ע"י המטפל. "בתהליך זה , כותב שוקי דורבן , הפסיכואנליטיקאי הוא בבחינת שותף לא שיפוטי וסלחן לכל חוויה ולכל רגש." הגישה ההתייחסותית רואה  בעמדה זו אידיאל בלתי ניתן להשגה (מיטשל) ולכן תנסה להתמודד עם הקושי שבהשגתו ותרחיב ותתעמק באופנים המגוונים של השתתפותו של המטפל לא רק כישות נפרדת, בעלת גבולות מובחנים, המשאילה את עצמה לשימושו של המטופל, אלא כישות  ממשית, מעורבת ומתערבת עם המטופל, ושמתוך השדה המשותף ביניהם נוצר הסובייקט. בכדי להבהיר את ההבדלים בין הגישות, אתייחס למושג "הזדהות השלכתית" אותו טבעה מלאני קליין (1946) ולפיתוחו ע"י ביון (1952, 1962 a,1963) .

אצל קליין, מדובר במנגנון הגנה, פנטזיה לא מודעת שבאמצעותה מטמיע התינוק חלקים לא רצויים של עצמו בגופה של האם בכדי להשיג שליטה עליהם דרך קיומם אצל האחר. ביון הרחיב את המושג והתייחס לממד הבין-אישי שבו, בראותו כקומוניקציה לא מודעת בה "המטפל מרגיש מופעל לקחת חלק,לא משנה עד כמה הוא קשה לזיהוי, בפנטזיה של מישהו אחר." (1952 ע 149) בשביל ביון , אם-כן, מדובר באירוע בין-אישי שבו המשליך, דרך אינטראקציה ממשית עם המקבל, יוצר עליו לחץ לחוות חלק ממנו ולנהוג בהתאמה לפנטזיה האומניפוטנטית המושלכת. מנגנון זה מאפשר לתינוק להרגיש ולחשוב את מה שהוא לא יכול לעשות לבדו דרך אישיות שחזקה מספיק להכיל את אותן רגשות ומחשבות.

אוגדן (1994) מתייחס למימד האינטרסובייקטיבי שבהזדהות השלכתית, בו מתקיים תהליך של שלילה הדדית של האחר ושל עצמי. (מקבל ההשלכות הופך שותף לשלילת עצמו כסובייקט נפרד, ובכך הופך להיות אחר לעצמו. וכך, בו-זמנית הוא "אני ולא אני". המשליך גם הוא כבר לא מי שהוא היה עד לאותה נקודה.) תהליך זה יוצר את  הסובייקט השלישי  (או השלישי האנליטי). אוגדן מצביע על הפרדוקס בו המשליך ומקבל ההשלכות, המטפל והמטופל, משעבדים את עצמם באופן לא מודע על מנת להשתחרר ממגבלותיהם. כאשר התהליך מתרחש באופן תקין , [ואני מצטט] "שני המשתתפים ישתחררו מהשלישי עי הכרה באינדבידואליות של כל אחד, בהיותם נפרדים אך תלויים זה בקיומו של זה, ויווצר מתח דיאלקטי חדש בין אחידות ושניות, בין דומה ושונה, סובייקטיביות אינדיבידואלית ואינטרסובייקטיביות". מדובר, אם-כן, בתהליך הדדי בו לעולם לא יהיה מקבל שאינו משליך. אוגדן מוסיף את מימד ההדדיות, קרי, את חלקו של מקבל ההשלכות כמשתנה והופך לאחר ו(במלים אחרות) נוצר כסובייקט חדש ולא רק כלוח חלק בפנטזיה של מישהו אחר, כפי שנטען עי קליין וממשיכיה.

אני רוצה לתאר וינייטה קצרה  כדי להבהיר  את הגישה שאציג, גישה ששמה במרכזה את החוויה.

לימור היא אישה צעירה בת 26, אשר הפסיקה טיפול של שנתיים על מנת להצטרף לבן זוגה שלמד בחו"ל לתקופה של חצי שנה, עם אפשרות לשנה נוספת. סוכם בינינו שהיא תעדכן אותי במהלך שהותה בחו"ל לגבי ההתפתחויות החדשות וחזרתה לטיפול. בטיפול חלה התקדמות טובה בתחום הקשיים שלה לחוש נפרדות מאביה הדומיננטי והחודרני ובקשייה עם דמות אם חלשה, לא אמינה שעוררה בה פחד להדמות לה. לימור לא יצרה קשר עמי במהלך כל החצי שנה. הרגשתי פגוע ומחוק. כאשר בתום החצי שנה חזרה לימור למספר פגישות, לפני נסיעתה לשנה נוספת, התייחסנו בין השאר למשמעות של אי יצירת הקשר איתי, והיא התקשתה להסביר את התמהמהותה עד לרגע האחרון. בשעות, עבדנו בעיקר על ההתמודדות עם חייה החדשים, הקשר עם החבר ועל ההתרחקות ממני ומהוריה. לקראת הפגישות האחרונות מצאתי את עצמי אומר לה: "את יודעת, היה לי קשה שלא יצרת קשר כל התקופה הזאת". היא נראתה מופתעת מאמירתי ודמעות החלו זולגות מעיניה. בטון מרוכך וקרוב אמרה שלא הייתה ערה עד לרגע זה למשמעות שלה עבורי. בפגישות הנוספות שהיו מאז, היינו תחת האימפקט שהיה לאמירה שלי. היגד זה, שהפתיע גם אותי בהיותו ספונטני, מילא את החדר בתחושת קרבה שחשנו שנינו. ברור לי שאותה אמירה יכלה להחוות כשחזור של שתלטנותו של אביה עליה, שלא מאפשר לה להתרחק בלי לבקר את דרכה, שהיא יכלה להרגיש אותי כתלוי בה, או שהיא יכלה להיבהל מהפגיעות הנרקיסיסטית שלי, המזכירה את זאת של אימה. קצת מכל זה היה גם ברובד המודע והלא מודע.

חשיפתה הלא פרשנית (לכאורה,כי זה גם פירוש) של חוויתי הסובייקטיבית לגבי השפעתה של התעלמותה ממני הייתה בעלת אופי מתקן. באמירה זו היא יכלה לחוות את הפגיעות שלי אך גם את האכפתיות שלי, את האפשרות להיות בקשר שבו היא יכולה להיות נפרדת אך מחוברת. אמירה סובייקטיבית כזו החושפת גם את השפעת המטופלת עלי, שונה באופן משמעותי מאמירה פרשנית בה אני מציג את עצמי כאובייקט עבורה, כגון: "קשה לך להאמין שאת משמעותית עבורי, גם כאשר דרכינו נפרדות" או כגון "העדפת למחוק אותי כדי שלא להרגיש את הכאב או את האמביוולנטיות שלך ביחס לפרידה ממני".  נראה לי שבאינטראקציה שלי עם לימור, יכולתי להחוות באופן דומה כאביה הביקורתי, הדורש ממנה להשתייך לו באופן מוחלט, אבל מצד שני  הייתי מספיק שונה, בכל המובנים האחרים, כדמות מיטיבה, בזכות עמידתי רוב הזמן כאובייקט בעל איכויות אידיאליות - בזכות הסטינג הפסיכואנליטי. אם, לעומת זאת, לא הייתי מבטא את הרגשתי, את פגיעותי, מתוך פחד לחרוג מעמדה ניטרלית ואידיאלית, יכולתי להחוות כאם אדישה, שלא מסוגלת לראות אותה, או כדמות אבהית שלא רואה אותה מחוץ לצרכים הנרקיסיסטיים שלו. גישות אחרות אולי היו מציעות לי להכיל את רגשותיי כי הן מפריעות לי להיות מכוון באופן בלעדי לסובייקטיביות של לימור, בעוד שגישה זו מזמינה את המטפל להשתמש בסובייקטיביות שלו ומעודדת יציאה מעמדה ניטרלית, מאופקת ושמורה. הטיפול הוא מפגש בין שני סובייקטים המשפיעים זה על זה באופן הדדי, ולא רק בין אובייקט וסובייקט נחקר.

שחזור ותיקון

בגישה ההתייחסותית, התיקון קשור באופן בלתי נפרד לשחזור. בשחזור מתקיימים בו זמנית העבר וההווה, מה שהיה ומה שנוצר ברגע זה. החזרתיות מתבטאת ביחסי העברה והתנגדות או דרך פעולה כמו אקטינג-אאוט, אקטואליזציה, enactment.

בחרתי להתעכב על המושג enactment   כי הוא כולל בתוכו את המרכיב הבין-אישי המתרחש ביחסים בין המטפל והמטופל, ורלבנטי לנושא ההרצאה. הספרות ההתייחסותית מתמקדת על כך שהאנליטיקאי נשאב באופן בלתי נמנע לתוך enactments עם המטופל, ולא יכול להיות מספיק מרוחק (אם הוא עובד כמו שצריך) ולהישאר צופה ולעבד את השתתפותו הלא מודעת. Enactment, אם כן, זוהי פעולה בתוך טיפול שמטרתה להשפיע על האחר, כאשר הדגש הוא על פעולה הדדית. מושג זה מטשטש את ההבחנה בין פעולה ודיבור ובין המטפל והמטופל, ומדגיש את השתתפותו של המטפל לא רק כמגיב להעברה. מקלופין (1991) רואה בו "אירוע בינאישי המשקף אינטראקציה רגרסיבית והגנתית בתוך הזוג האנליטי בו כל אחד מייחס אותו להתנהגות השני."

הוא מדגיש את חשיבות ההבחנה בין הזדהות השלכתית לבין enactment. בהזדהות השלכתית, תגובות המטפל נחשבות כמושתלות, ואם הן שייכות למטפל, אז הן הוצאו תחת לחץ מ"מערכת אישיות שונה עם כוחות וחולשות שונות". לדבריו, יש להכיר ולחקור את החוויות הפנימיות הספציפיות של המטפל, משאלותיו, המצב האפקטיבי וייצוגי האובייקט שלו, כאשר ההדים ההעברתיים הללו עולים בו במהלך תהליך זה. הוא מזהיר מהסיכון שקיים בשימוש במושגים המסורתיים של השלכה הזדהותית, העברה נגדית ואקטינג אאוט, כטשטוש ראייתנו את המשמעות המלאה של תרומתו של האנליטיקאי בעבודתו האנליטית. לעומת מושגים אלה, המושג enactment מדגיש תהליך משותף של השפעה הדדית והזמנה לבחון את תרומתם של המטופל והאנליטיקאי גם יחד.

הופמן במאמרו " השתתפות אקספרסיבית ודיסציפלינה פסיכואנליטית" מתייחס לאופי האינטראקציה הטיפולית, המאפשר הבחנה בין חזרה של חוויות העבר בתוך הדיאדה הטיפולית, לבין חוויה חדשה בדרך לתיקון. הוא מצביע על שתי דרכים לקדם את ההבחנה בין העבר להווה. האחת היא להפוך למוחשי (palpable), חי ונגיש, לשיקוף דפוס הקשר המושרש בעבר, שהמטופל מביא לסיטואציה האנליטית. הדרך השנייה קשורה לתוכנה הקרוב והשונה של החזרתיות ביחס לאינטראקציה בעבר. ההבחנות היותר עוצמתיות שיכולות להתפתח  בכל טיפול אנליטי הן לא בין דפוסים פתוגניים של אינטראקציות והיפוכן, אלא בין דפוסים אלו לבין ווריאנטים בריאים יותר שלהם. לדוגמא: הבחנות אמינות וניתנות להכללה הן לא בין הורה פולשני ואנליטיקאי שאינו פולש, אלא בין רבדים שונים של פולשנות. לא בין הורה נרקיסיסטי באופן פתולוגי ואנליטיקאי  מסור לגמרי לזולת, selfless, אלא בין הורה כזה ואנליטיקאי עם תכונות נרקיסיסטיות, המשלבות עניין כן בגדילת המטופל; לא בין הורה נצלן מינית ואנליטיקאי אשר לא מבטא כל התייחסות למיניות, אלא בין הורה כזה לאנליטיקאי אשר יחמיא למטופל על הופעתו או הופעתה, באופן בו הוא יכול להיתפס כמפלרטט, אך מכבד את המטופל, קשוב לאיכויותיו האחרות, ומושקע בהתפתחותו.

הופמן מוסיף (2002) כי למטופל סיבות להישאר קשור לעבר ולא לרצות לעזוב את המוכר והבטוח, גם אם הוא הרסני, למען הבטחה לא ודאית לגמול לא ידוע בהווה ובעתיד. בניסיונו לעבור את המרחק בין הישן לחדש, עלול המטופל לרתום את המטפל להיות תפוס בתבניות יחסים מהעבר, כדי שיטעם מהן וייאבק יחד איתו כדי להפקיע אותן מכוחם. השחזור (חזרתיות) מהווה, באופן פרדוקסלי את הבסיס להתבוננות בוחנת, לחקירה ולבניה של אפשרויות של התנסות בתוך מערכות יחסים. 

התיקון נעשה לרוב על ידי יציאתו של האנליטיקאי ממעורבותו ב- enactment בעזרת התכווננות אמפטית כלפי המטופל ועידוד המטופל לבטא את תפיסותיו על המתרחש בסיטואציה הטיפולית. וכפי ששוובר מוסיפה, לא מעט enactments הם תגובה ספציפית של המטופל לכישלון לברר ולהכיר בנקודת ההשקפה שלו על התנהגות המטפל, אשר נחווית כמערערת. עיבוד הenactments-  יעשה באופן הדדי כאשר גם המטפל וגם המטופל מפרשים ומתנגדים למשמעות הבין אישית של האינטראקציות ושל מעורבותם. האנליזה אינה של הפציינט על ידי האנליטיקאי, ואפילו לא של הפציינט על ידי האנליטיקאי בעזרת הפציינט, אלא היא מסע משותף, בו שני השותפים בונים ביחד את הפירושים שלהם על המתרחש. אובייקט החקירה התרחב והוא כולל את ההתקיימות המשותפת של שני הסובייקטים במרחב הטיפולי.

דיוויס, בהרצאתה בניו יורק (2002) "של מי האובייקטים הרעים האלה לעזאזל?", מבקשת לבחון את הסוגיה של חזרתיות ותיקון ביחס לאינטרוייקטים היותר רעילים שלנו. אלו אשר מטילים עלינו אימה מבפנים, וגורמים לנו להטיל אימה על כל מי שקורא תיגר על סמכותם בממלכת העולם הפנימי. היא דנה בשאלה כיצד ניתן לעבוד עם תגובות העברה שליליות ועוצמתיות ועם ההעברה הנגדית מבלי שהמרחב לרפלקסיה עצמית יקרוס לתוך מערבולת שחזור טראומתי וחסר משמעות. היא טוענת, שעל מנת שיתרחש תיקון, על המטפל לחוות מצבי עצמי(self states) קשים, סודיים, ומעוררי בושה, שעברו דיסוציאציה והושלכו, כדי שחוויות אלו יחוו ביחד ולא יישארו רק בעולמו של המטופל. דיוויס מתארת טיפול בו לא רק שהמטופלת שונאת אותה, או שהיא מוצאת את עצמה שונאת את המטופלת; מה שהכי משמעותי, לדעתה, הוא שהן הגיעו ביחד למקום בו דוויס שונאת את הסלף שהיא הפכה להיות אתה. היא יודעת שגם המטופלת שונאת את עצמה על הסלף הדרשני, התובעני, הזועם, שהיא הפכה להיות ברגעים הללו אתה. הדגש שלה איננו רק על האשמה והבושה המתעוררות אצל המטפל, כתוצאה מתפקודו כאובייקט. ברגעים אלו של תקיעות, משהו באינטראקציה עם המטופל מאלץ את המטפל להיות ער למשהו רע, שתמיד היה שם בתוך עצמו, ושהוא יכול לבחור להתחמק ולהימנע ממנו. במקרים אלה, הרוע יעבור באופן טוטלי לצד השני במה שפייזר כינה המבוי הסתום שלא ניתן למשא ומתן. זהו מאבק על השפיות של המטפל מול זו של המטופל. ברגעים אלה, נפגעת היכולת לנוע בין פרדיגמות של העברה-העברה נגדית אחת לשנייה מבלי לשקוע בשחזור של קונפיגורציה אחת; נפגעת היכולת של המטפל ושל המטופל ליצור ולשמר את ה"עמדה השלישית" לפי בנג'מין, היכולת להיות מושקע רגשית ברגע ולהיות מחוצה לו בו זמנית; ונפגעת היכולת לאזן מיידיות רגשית והערכה של אפשרות אלטרנטיבית. משהו בתקיעות צריך להשתנות בכך שהטוב והרע יכולים להיות מוחזקים ביחד ולהחוות ביחד. זה לא שהמטופל צריך להפסיק לראות את האובייקט הרע במטפל אלא הוא צריך להפסיק לראות את הרוע רק בתוכו. רק אז הוא יכול להאמין ברוע הריאלי לעומת הטוטלי המושלך על המטפל. דוויס משתפת את המטופלת בכך שהיא שנאה את עצמה יותר ממה שהיא שנאה את המטופלת באינטראקציה הקשה שהתרחשה. שתיהן מוצאות את עצמן שותפות ברוע ובטוב ומשתחררות מהאחיזה הרודפנית והמביישת של הרוע.

ניתן להתייחס לתיקון כתנועה על שני צירים: תנועה מאובייקט ישן לאובייקט חדש, ותנועה מאובייקט חדש לסובייקט חדש.

א) תנועה מאובייקט ישן לאובייקט חדש מתרחשת דרך הבנות חדשות של הדומה והשונה בתוך הקשר ודרך החוויות בתוך האינטראקציה הטיפולית. שינוי על הציר הזה משותף לכל הגישות הפסיכואנליטיות, למרות שהדרכים להשגתו יהיו שונות. בגישה ההתייחסותית, דרך ההתמודדות של הזוג האנליטי תהיה משותפת והדדית יותר והאחריות למתרחש באינטראקציה היא, באופן מוצהר יותר, גם של האנליטיקאי. היכולת שלו להכיר בחולשותיו, בפגיעותו וברגישויות שלו, כפי שהן באות לידי ביטוי בenactment-, תורמת להבדלה יותר ברורה שלו מהאובייקטים של העבר. אין פה טענה שהמטפל נמצא בעמדה נטולת התגוננות, אלא שהוא מתייחס למעורבותו בתהליך האנליטי כבעלת השפעה בלתי נמנעת ופתוחה לפרשנות של שני הצדדים. 

בשונה מאובייקטים של העבר, המטפל לוקח אחריות על השפעתו המערערת על המטופל, לא כטעות טכנית בתפקודו, אלא בצורה עמוקה יותר והיא ההכרה במגבלותיו.

ב) תנועה מאובייקט חדש לסובייקט חדש מתרחשת כאשר מתפתחת יותר נפרדות ומתאפשרת הכרה הדדית בסובייקטיביות של האחר כשונה (אוגדן - השלישי האנליטי, בנג'מין , הופמן, דיוויס, סלאבין).

התרומה המשמעותית של הגישה היא בהטילה את הזרקור על כך שהשתתפותו של המטפל חורגת מגבולות היותו אובייקט הנמצא במצב של הנתנות כלפי המטופל. המטפל נוכח גם כסובייקט, בהיותו סובייקט חווה, מעורב ומעורבב, הוא נתון להשפעות המטופל עליו, שמשנות אותו, מפגישות אותו עם מצבים חדשים וזרים לו, והופכות אותו אחר לעצמו. כדברי ג'סיקה בנג'מין, ההכרה בסובייקטיביות של השני ובהשפעה של האחר עליה יוצרת את השלישי, שהוא המרחב בו מתקיים דיאלוג, ובו השניים מתקיימים בחיבור ונפרדות, בהכרה ובשלילה; מרחב שעל פי אוגדן מקביל לפוזיציה הדפרסיבית.

אופנות זו של נוכחות המטפל, השונה מאד מעמדה של ניטרליות ואיפוק, נותנת לו חופש להשתמש באישיותו, ו"להתמסר"to surrender -  לפי גנט - להיות נחדר ולהרחיב את גבולותיו, כדי שהמטופל יפגוש דרכו את עצמו; אך אופנות זו גם דורשת מהמטפל בחינה עצמית מתמדת, בד"כ בדיעבד,כהצעתו של דניאל שטרן במאמרו "Now Moments". נוכחותו כסובייקט נוגעת גם באחריותו: אחריות לסובייקטיביות שלו, הקשובה לאופן שבו היא נחווית ע"י המטופל (ארון)  ואחריות על השתתפותו כמרככת את השלכות המטופל ותורמת ליצירה של תחושת ריבונות על עולמו.

כיוון שביום העיון הזה הגישה הקליינינית נמצאת במרכז הבמה ומושג הקנאה במרכזה, ברצוני להציג את הפרספקטיבה  ההתייחסותית לקנאה.

מתוך התפיסה האינטר-סובייקטיבית, שכל אפקט המופיע בקונטקסט של האנליזה הוא יצירה משותפת של שני הצדדים, מעניין לחשוב לרגע איך עמדת המטפל בגישה האינטר-סובייקטיבית משפיעה על חווית הקנאה של המטופל. מצד אחד, הכוח של הטיפול מותנה בחלקו באידיאליזציה החיונית של המטפל, שהסטינג הטיפולי מעודד, והוא כולל את האנונימיות היחסית של המטפל. ללא עוצמה העברתית זו לא יוכל האימפקט ההרסני של העבר למצוא את המשקל הנגדי הדרוש. מצד שני הרווח הטיפולי של מעמד האנליטיקאי כעליון, בנבולנטי, ודואג לזולת עלול להיפגע מהגורם של קנאה מליגנית, מלווה בטינה עמוקה, שמה שהמטופל מקבל בטיפול זה מעט מידי ומאוחר מידי. במקרה שכזה - המטופל חש מרומה, ונמנע מלתת את אשר יכל לתת. הוא קיווה ללידה מחדש, אך ברמה מסוימת, המטופל איננו תינוק נאיבי, אלא גם מבוגר מאבחן ומפרש; הוא גם מודע לצדדים האפלים של הסטינג הטיפולי: הדרך שבה ההסדר ביניהם משרת את הצרכים האנושיים של המטפל, הנרקיסיסטיים והכספיים. על מנת להשיג רווח טיפולי, בסופו של דבר המטופל צריך לסלוח למטפל על העובדה המציאותית שהוא בן תמותה כמו המטופל. הוא חייב לבחור לסלוח על מנת לבחור לקחת את הטוב שיש למטפל להציע. הופמן מתייחס למצבים בהם נמצא המטפל באיום על חייו כגון מחלה, והשפעתם על נכונותו של המטופל לסלוח. הוא מסיק ממצבים אלו, שמה שמקרב את המטופל לקבל את האנליטיקאי היא חשיפתו הלא יזומה למגבלותיו ולפגיעותו במהלך הטיפול. אלה הם רגעים שבהם המטופלים יכולים לעשות את האינטגרציה של הצורך באידיאליזציה עם ההכרה שאנחנו, כאנליטיקאים, גם פגיעים מספיק, מאוימים מספיק, סובלים מספיק, פגומים מספיק, ועדיין טובים מספיק לזכות בהזדהות אמפטית וב- concern reparative של המטופל. ובהיפוך הזה שSearles- הכיר כחיוני לפעולה הטיפולית, הפצינט הופך למטפל עבור האנליטיקאי ויכול לתת לו את המתנה הכי משמעותית, עדות ליכולתו המתפתחת לחיים יצירתיים ו-responsive. האנליטיקאי, בתורו, יכול לספוג את תנועת המטופל בכיוון הבריא כעדות לערכו כמטפל, למרות כל מגבלותיו, וכבעל השפעה בונה על חיי המטופל.   

ארון התייחס אל הקנאה כנובעת מסקרנות שנחסמה. את הפנטזיות ההרסניות של התינוק לחדור ולהרוס את הטוב של האם, ראה כתגובת תסכול לסירובה להיות נחדרת. פירוש זה מניח את קיומו של הצורך לדעת את האחר כדי לדעת את עצמי, כמו גם את היחסים כמפגש מחבר, כאשר ההרסנות היא תגובה לתסכול ולא נגזרת של יצר המוות.

אני רוצה להביא דוגמא קלינית שהוצגה ( על ידי ליאורה מוהבן אגסי) בפניי בסמינר של התוכנית לפסיכותרפיה ושבאמצעותה אני רוצה להדגים את הרעיונות שהובאו בהרצאתי.

* המקרה של ליאורה

מדובר בגבר בשנות הארבעים, שנמצא כשנה וחצי בטיפול עקב תלונות של תחושות חוסר חיבור לעצמו, תחושת נתק מעצמו ומהסביבה. ובלשונו :"צריך להזכיר לעצמי מי אני ומי הסביבה שלי".  הוא מתאר עליות וירידות בתחושת החיות והאנרגיה. כאשר שרוי ב-"down" מרגיש כמו רובוט. מבטא תחושות ריקנות, וחווה עצמו כ"מת" וכ"זקן" וכ"בעל זין קטן" . האם מתוארת כאישה חזקה ,דומיננטית וקרה מבחינה רגשית. זיכרון מוקדם שלו מאמו הוא שהולכת מהר, יפה וגבוהה, והם (הילדים) רצים אחריה. האב אדם בעל שמחת חיים שדוכא ע"י האם. "אבא מת ביום שהתחתן". מתאר עצמו  כילד שקט, "יורם", סגור, כמעט ללא חברים, ועם זאת "ילד פלא" שצובר נקודות אצל האם על חשבון אחיו ואביו. בשלב מאוחר יותר בטיפול עולות גם חוויות של ילד מוכה, מבויש ומושפל ע"י אביו.

כך המטפלת מתארת את הקשר הטיפולי: "אני חווה אותו, בצד אפיזודות של קירבה והתרככות מצידו, עם תחושה בסיסית של חום כלפיו, כציני, חשדן, דורשני ובעיקר כעין הבוחנת כל ניע ופרט בי ובמרחב שלנו. אני מוצאת עצמי מולו מודעת לעצמי, לגופי ולתנוחת הגוף בעוצמה כמעט מצמיתה לעיתים. הוא מחפש אותי אמיתית, פתוחה, אותנטית, והינו רגיש לכל נימה של זיוף והתגוננות אצלי; בו בזמן, החודרנות והביקורת גורמות לי לעיתים להסגר, להתגונן, ולחוש אי נוחות. אני מרגישה נאבקת על החופש לזוז בכסא , גם במובן הקונקרטי, לחשוב ולהגיב. לא אחת הוא דורש שאפגין עמדה סמכותית, יודעת כל ואקטיבית, עד כדי חודרנות להרגשתי.  אחרת, כך אומר, מתקשה לחוש בי, בנוכחות שלי. חווה אותי כ"קיר לא חדיר" ואני מוצאת עצמי מרבה לחשוב ולהתלבט איך ובאיזה אופן זקוק לי בטיפול".    

הרגשות שהמטפלת מתארת מבטאים תקיעות. היא מרגישה שהחופש שלה מוגבל ושהיא לא יכולה לזוז. החוויה הדומיננטית היא פחד מצמית, בקורת וחודרנות. של מי הרגשות האלה? של המטפלת? של המטופל? של שניהם?

האם מתוארת כאישה קרה המפנה לו את גבה. את המטפלת הוא חווה כמרוחקת, סגורה, כמו קיר אטום. מתרחש כאן שחזור הלופת את שניהם. כיצד הם יצאו ממנו למרחב חדש? בתיאור הזה, אפשר לחוש מצב של תקיעות, enactment בו המילים הופכות לפעולה, שחזור חוויות העבר ביחסים קומפלמנטרים (בנג'מין, 1998) של דומיננטיות וכניעה, שולט- נשלט, של חזק-חלש, כל יכול ואימפוטנטי. המטופל הינו לסירוגין האם הכוחנית, המבטלת, לא רואה את השני כסובייקט נפרד, והוא גם הילד החווה את אמו כקיר אטום, כלא מאפשרת לו לדעת על עולמה, על חוויותיה ביחס אליו ואל עצמה. בשעות הוא מחפש חיבור אל המטפלת בצורת מבחנים אינסופיים שכפי שהיא משקפת לו "אין סיכוי שהיא תוכל לעמוד בהם": הוא מאחר, הופך את השעון לכיוונו, והיא מפרשת זאת כרצון לבטל את הזמן. הוא דורש סימטריה והדדיות. רוצה לדעת אם נעלבה מהשעון. היא שואלת אותו: "אתה חושש שנעלבתי?"

הוא: "לא חושש. זה היה לא מודע... לא מתוכנן..., אני, הייתי נעלב... רציתי להרגיז אותך, אולי פעם הבאה אני אנסה יותר".

בפגישה הבאה, הוא דורש ממנה לדבר ראשונה, היא מנסה להבין את המניעים שלו, הוא מגלה לה שעשה לה מבחן, רצה לדעת אם תשאל אותו מה שלום אימו המאושפזת בבי"ח. עוד הוכחה שהיא לא דואגת לו, לא איכפת לה. הוא דורש ממנה שהיא תודה שלא איכפת לה. מאשים אותה שהיא סגורה ורחוקה. רוצה לדעת שהיא פוחדת ממנו ומנסה להפחיד אותה. שואל אותה:" תגידי את בטיפול?" היא מרגישה נבוכה, נפלשת, מגומגמת.

לאחר מספר דקות של ניסיון להבין את הפחד שלו מה"שיגעון" שלה בהעברה האימהית, היא אומרת: "אתה יודע, אני מרגישה שאתה מחפש משהו אחר בשאלה שלך".

הוא: "בטח. אני מחפש פה הדדיות. אני פושט כאן את המכנסיים, מראה לך את הזין שלי, ואת לא. איך את מצפה שאני ארגיש פה בנוח אם את סגורה בפניי?"

היא: "אתה צודק. אין פה הדדיות. ואולי, לפעמים אתה מרגיש כ"כ חשוף וקטן שכדי להרגיש בטוח אתה צריך לשים אותי במקום שלך, להרגיש אותי קטנה. אחרת זה מאיים ומפחיד מדי" . משתררת שתיקה שהיא חווה אותה כנינוחה ומתוך השתיקה, שואלת: "ומה באמת קורה עם אימא?"

הוא עונה: "בסדר, היא עדיין בבי"ח. לא יודעים בדיוק מה יש לה. יש לך הורים?"

היא: "כן". 

"הם חיים?"

"כן"

הוא: "זה טוב, אבל גם מפחיד".

היא: "כן, זה מפחיד לאבד מישהו שכ"כ קשורים אליו".

הוא ממשיך: "אני כועס כל השבוע . מפחד שאני הורס יחסים בעבודה. אז תיזהרי ממני, גם משוגע וגם כועס", הוא אומר בחיוך.

ובאותה נימה נינוחה וקרובה יותר אל עצמו ואליה ממשיך לדבר על קשייו בעבודה. הפגישה מסתיימת. בחוץ יורד גשם זלעפות והיא שואלת אותו אם יש לו מטריה, הוא עונה בחיוך כשהוא מצביע על המטריה שהניח בפתח הדלת "אני משוגע אבל לא אידיוט".

מה איפשר את המעבר, בתוך השעה, מחזרתיות לתיקון?

למטופל תחושה קשה של חוסר חיבור אל עצמו ולאחר; חש ש" צריך להזכיר לעצמו מי הוא ומי הסביבה שלו". התחושה היא שלא היה בעברו אחר ש”יזכיר לו מי הוא ומי הסביבה שלו". אם נחזור לדימויים הקלייניאנים ,האם התקפותיו האכזריות על המטפלת הם רק ביטויים של קנאה וחמדנות או תוצאה של תסכולו הגובר על כך שנשללת ממנו גישה לעולמה הפנימי של המטפלת?

איך מתוך השחזור של אי-מחוברות רגשית, של חוסר הכרה בנפרדות וקבלת השונה והדומה ביניהם, מתחיל להיווצר תיקון?

נראה לי שזהו אותו הרגע בו המטפלת מגיבה אליו בצורה מובחנת ואישית יותר, ומכירה בשוני בינהם: "אתה צודק, אין פה הדדיות". האמירה הזאת, המצביעה יותר על האסימטריה שבקשר הטיפולי, דווקא פותחת מרחב לתחושת הדדיות וחיבור אינטר-סובייקטיבי. מתפתח דיבור על תחושה הפחד המשותפת שלהם לאבד הורים שקשורים אליהם, ומתוך הסכמתה לחשוף את פגיעותה, הוא לוקח אחריות על רגשותיו ועולה ה-:concern:" אני כועס כל השבוע. מפחד שאני הורס יחסים בעבודה. אז, תיזהרי ממני, אני גם כועס וגם משוגע!". זה נאמר עם הומור, שמרמז על אמונו ביכולת שלהם לשרוד את הזעם ואת השיגעון.  המטפלת מרגישה נינוחות, הקיפאון מופשר, ויש יותר חופש לשחק עם הפחדים והשיגעון, להרגיש שיתופיות והדדיות, לצאת, ולו לרגע, לזוגיות אחרת הנמצאת כל הזמן בהתהוות ע"י שניהם.

סיכום

זה לא מקרי שהדוגמאות שעולות מהספרות לגבי הגישה האינטר סובייקטיבית באות ברובן מטיפול של מטופלים, שבאופן בולט נשללה מהם ההכרה בסובייקטיביות שלהם והיכולת שלהם לחוש תחושת ריבונות על עולמם הנפשי. אלה מטופלים שחוו צורות שונות של abuse, כמו לדוגמא, מטופלות שעברו ניצול מיני בילדות, ושגזלו מהן את חווית הבעלות על גופן ועל נפשן, ומטופלים שעברו abuse אחרים, שההשלכה העיקרית הייתה פגיעה ביכולת שלהם לחוש חיבור לעצמם ולאחר.

פסיכולוגיית העצמי התפתחה כניסיון למצוא תשובה לקשייה של הפסיכואנליזה להמשיג ולתת מענה טיפולי מספק למטופלים בעלי הפרעות נרקיסיסטיות והרחיבה את תחום העניין שלה לקשת רחבה של הפרעות ולמודל התפתחותי כוללני. בדומה להתפתחות זו, לא אתפלא אם הגישה ההתייחסותית, שהתפתחה מתוך צורך למצוא תשובה למטופלים שדרשו לעיתים ממטפליהם להגיב אליהם ממקום יותר אישי, סובייקטיבי, אותנטי, ספונטאני והדדי, תתפתח לכלול קשת רחבה של אנשים עם פגיעה בתחושת הסלף איג'נסי (ריבונות). הגישה ההתייחסותית מכירה בערכה של התגלות המטפל כסובייקט אחר, האחראי לסובייקטיביות שלו ומכיר בסובייקטיביות האחרת של המטופל. המטפל מודה בהשפעה של המטופל עליו, חושף את פגיעותו, נותן תוקף לחוויותיו של המטופל, ומחזק את עובדת היותו מרכז חוויה אוטונומי. בגישה הזאת, התיקון מתרחש בתוך היחסים בין המטפל והמטופל, ובאמצעות ההשפעה ההדדית, שמתוך השחזור משנה את שניהם . כדברי  סלאבין : "לא רק החיוך של האם חשוב לתינוק, אלא גם תגובתה לחיוכו".