אבחנה דינמית - ויניקוט - Dynamic diagnosis - Winnicott

אבחנה דינמית - ויניקוט - Dynamic diagnosis - Winnicott

המושגים הכלליים ביותר של ויניקוט (1965) הם תהליך הבשלה וסביבה מאפשרת.לפי ויניקוט, כל אורגניזם אנושי נולד עם דחף, הנקרא תהליך הבשלה, להתפתח בכוון נתון. נתון קונסטיטוציונלי זה אינו ניתן לשינוי אך ניתן לחסום אותו אם יש כישלון של סביבה מאפשרת שנדרשת עבור תהליך ההבשלה שיתרחש. הסביבה לא חייבת להיות מושלמת, אך חייבת להיות טובה מספיק כדי שתהליך ההבשלה יתרחש. אם היא לא מספיק טובה, אזי ההתפתחות נחסמת ונוצרת הפרעה רגשית. כל הסימפטומים הם מניפסטציות של עצירות בהתפתחות או של חסימה בתהליך ההבשלה.

הוא תפש את ההתפתחות כשלבים של תלות הילד באימו. ויניקוט תיאר 3 שלבי תלות : מוחלט, יחסי ועם הפנים לעצמאות. שלב המעבר בין תלות מוחלטת ליחסית הינו ציון דרך חשוב בהתפתחות.

המשימה ההתפתחותית המכרעת הראשונה היא להשיג אינטגרציה. תחושת הרציפות בזמן, וחוויות הנקשרות בהדרגה הם הישגים בדרך לעצמי אינטגרטיבי.

פרסונליזציה (חווית עצמי כאדם) הינה ההישג ההתפתחותי המג'ורי השני, תוצאה של מעבר מוצלח של השלב המוקדם של התלות.

המשימה השלישית במצב של תלות אבסולוטית היא התפתחות הדרגתית של תחושת מציאות. עם כל תסכול, התינוק חווה מעט מן המציאות, האומניפוטנטיות שלו יורדת משום שכישלון הסביבה יוצר ריאליזציה. קיום אדפטציה  לא מוצלחת (של הסביבה) הוא חיוני לתחושת המציאות ממש כמו קיום אדפטציה מוצלחת.

ההשגחה של האם על התינוק נופלת בשתי קטגוריות של תפקוד אימהי "object mother"

 ו-"enviromental mother" (b1963) "האימא-אובייקט" מספקת את הצרכים האינסטינקטואלים באובייקט – object instinctual needs , ע"י שמספקת צרכי רעב, החזקת התינוק שמירה על חיתוליו נקיים. אך האימא-אובייקט  לבד אינה מספיקה. לתינוק יש צרכי אגו (ego needs) כבר מן ההתחלה, והם לא מסופקים ע"י אם זאת. לדוג' התינוק צריך סביבה שבה האוויר וטמפרטורת המים נוחים יחסית,  רמת רעש שאינה תוקפת, גירויים ויזואליים מעניינים אך לא מציפים. והכי חשוב, הסביבה חייבת להיות חופשייה באופן יחסי מפגיעות-impingements  שיפריעו לגידול הרגשי.

כדי שתתפתח יכולת להתקשרות אגו, התינוק חייב ללמוד להיות לבד. בראשונה, התינוק חייב להיות יכול להיות לבד בנוכחות האם, פרדוקס שויניקוט הדגיש. ע"י שהוא נמצא לבד בנוכחות האם, התינוק חווה יחסים ללא קשר פיזי או צורך בסיפוק. האם הסביבתית מספקת לילד יחסי-אגו ובכך מאפשרת הפנמה שלה. ברגע שהאם מופנמת, התינוק יכול להיות לבד בלעדיה. בשלב זה "holding" מוחלף ע"י "living with", התינוק מפתח תחושה של העצמי והיכולת לתקשר ולהעביר את צרכיו לאם. ההכרה ע"י התינוק המתקשר שהאימא היא אדם נפרד שיש צורך להתקשר אתו מרמזת שמערכת יחסים של living with  מתחילה להיווצר.

כאשר לילד יש תחושת עצמי אינטגרטיבי והוא הפנים אובייקטים שלמים הוא מוכן לתזוזה שויניקוט מכנה "לקראת עצמאות" שהוא סינונימי לשלב האדיפלי של התפתחות.

ויניקוט האמין שהעצמי המפותח של הילד והיכולת לחוש אמביוולנציה  מאפשרת את התנועה מה"living with" לגבי כל הורה בנפרד ל"living together", הילד נהפך לחלק מרשת של אחרים כחלק ממשפחה או יחידה אחת.

ההסתכלות של ויניקוט על פסיכופתולוגיה עוקבת אחרי הסכימה ההתפתחותית שלו באופן צמוד ביותר שהמילים תינוק ופציינט מתחלפים. כל הפסיכופתולוגיה, נובעת מסביבה תומכת לא מספקת, שגורמת לתינוק או לילד להגיב לפגיעה הסביבתית ובכך עוצר את תהליך ההתבגרות.

פגיעות בשלב של תלות מוחלטת באופן פוטנציאלי גורמות לצורות הקשות ביותר של הפרעה אמוציונלית כיוון שהן מפריעות למבנים הפסיכולוגים הכי בסיסיים. בשלב של תלות יחסית, פגיעות יכולות לגרום לפתולוגיה אישיותית ואילו פגיעות בשלב האדיפלי הן המקור לנוירוזות.

התוצאה הבניגנית ביותר של פגיעה בשלב התלות המוחלטת הוא "עוות אגו במובן של true and fals self " . אם הפגיעה לא חמורה מדי ואינטגרציה מסוימת של העצמי התרחשה, הילד יכול להגן על עצמו בהיענות לסביבה. זאת אומרת שהילד מנסה לספק לסביבה את מה שנראה שהיא מצפה. האישיות על פני השטח נראית נורמלי ונתפשת ע"י העולם כאישיות אמיתית. אבל הילד לא מרגיש אמיתי לעולם והתחושות העיקריות שלו הן שעמום, חוסר שקט וריקנות.

כישלונות טיפוליים

ויניקוט

קביעת גבולות, ע"פ ויניקוט, אומרת לא רק איבוד הזדמנות תרפויטית אלא היא גם אנטי טיפולית בכך שהמאמץ הנואש של המטופל לבקש עזרה נמחץ.  המטפל צריך להציג את עצמו כאובייקט להתמזג עימו ואח"כ לעבור ספרציה ממנו  כפי שנצרך, כמו שאובייקט המעבר, שנשכח בזמנים אחרים, צריך להיות שם לנחמה כשהוא נדרש.

 תפקיד הטיפול

ויניקוט

התחושה של חוסר אמיתיות היא הנושא האנליטי והתפקיד של המטפל הוא להראות את חוסר המציאות של העצמי הכוזב עד שהעצמי האמיתי יכול לצאת החוצה. התפקיד של המטפל הוא ליצור קשר עם העצמי האמיתי.

כיוון שחוסר היכולת להיות לבד נוצרת כאשר התינוק לא יכול "להיות לבד" בנוכחות האם, מטופלים כאלו צריכים לחיות עם המטפל את מה שחסר להם עם האם. הם צריכים להיות לבד בנוכחות המטפל. אם המטפל מתעקש על התערבות מילולית, נמנעת מהמטופל החוויה הטיפולית הקריטית הזו. התפקיד של המטפל הוא להיות בעל נוכחות מבלי לחדור לצורך של המטופל להיות לבד. בדרך כלל זה בא לידי ביטוי בצורך של המטופל להיות בשקט. שתיקה זו אינה מהווה התנגדות, אלא מאמץ לפתור את ההשפעה של חוסר יכולתם בעבר, להיות לבד בנוכחות האם. השתיקה של המטפל מאפשרת למטופל תחושה של קשר בלי מגע פיזי כך שהמטופל יכול להפנים את המטפל כאובייקט טוב. כאשר המטפל מופנם המטופל יכול להיות לבד מבלי חרדה של איבוד קיומו.

התפקיד הטיפולי הוא כפול: (1) להבין שהתהליך ההתפתחותי שנעצר בשלב המעבר הוא זה שגורם להתנהגות המתנדנדת. (2) לענות על הצורך באובייקט מעבר כדי לשחרר את תהליך ההתפתחות שנעצר.

 טרנספרנס ופירוש

ויניקוט

ויניקוט הציע היררכיה של ערכים שונה מזו הקיימת בתפישה הפסיכואנליטית. הנחת היסוד שלו היא שטיפול פסיכואנליטי הוא כמו תפקיד האם בהתפתחות; עיקרו באדפטציה לצורך. כפי שהאם צריכה להבין את השלב ההתפתחותי של הילד על-מנת לספק את צרכיו כך גם המטפל צריך לכוון התערבויות לרמת התלות של המטופל ולחסימת ההתפתחויות הקשורות. השימוש באינטרפרטציות נעשה רק במידה שהם מתאימים לצורך ההתפתחותי אך האדפטציה היא הכלי המתאים ביותר.

ויניקוט האמין שהאינטרפרטציות הן אפקטיביות רק כשהן עושות אדפטציה לצרכים של המטופל. ויניקוט הבהיר שהוא מוותר על החשיבה המסורתית לגבי פסיכותרפיה כעשיית אינטרפרטציות חכמות לטובת הסתכלות על פסיכותרפיה כאדפטציה של המטפל לצרכים של המטופל שלא נענו בעבר. התפקיד של המטפל הוא לשער את מקום עצירת ההתפתחות של כל מטופל ואז לעשות אדפטציה לצורך שבו המטופל נתקע.

ההכרה של המטופל את המגבלות של המטפל היא מקבילה "להבאת המציאות לילד" של האם. חשוב בשני המקרים שמנה גדושה מדי של מציאות לא תוגש מוקדם מדי. התהליך התרפויטי של אדפטציה וכישלון, אם הוא אינו טראומטי, מסייע להתפתחות של תחושת הזמן וההמשכיות של חוויות המטופל.

בערעור על ראשוניותה של האינטרפרטציה, ויניקוט מציע מודל חדש ומפותח יותר של הפסיכואנליזה. ע"פ מודל אלטרנטיבי זה, בטיפול הפסיכואנליטי יהיה שימוש בהבנות ההתפתחות של הפסיכופתולוגיה ככשלים של הסביבה בשלבי התלות, תוך התחברות המטפל לצרכי הילדות של המטופל כפי שהם מתבטאים בטיפול.

אחד מהעקרונות העיקריים של ויניקוט הוא שהיעילות הטיפולית עולה בהרבה אם המטופל הוא זה שעושה את האינטרפרטציה, כיוון שבתהליך זה הם צועדים צעד חשוב ביצירת העצמי.

 קאונטרטרנספרנס

ויניקוט

הצורך של המטופל להשתמש במטפל כאובייקט מעבר גורם לקאונטר-טרנספרנס להיות נושא קשה במטופלים אלו. ויניקוט הגדיר את הקאונטר-טרנספרנס כהפרעה בעמדה ההסתכלותית של המטפל. ככל שהמטופל דורש היענות עם ציפיות שהמטפל ישמש כאובייקט מעבר כך המטפל חש לחץ קאונטר-טרנספרנסיאלי. מטופלים אלו הם דורשניים ותובעים כי המטפל יוותר על העמדה האנליטית המקצועית והם נזעמים כאשר המטפל לא נענה לדרישותיהם.  הלחץ הזה גורם שעבודה עם מטופלים כאלה  תהיה סוחטת מבחינה נפשית הרבה יותר מאשר טיפול במטופלים נוירוטים ומרכיב עיקרי בטיפול הוא העבודה של תחושות הקשות של הקאונטר-טרנספרנס. תחושות  הקאונטר-טרנספרנס המשתרעים מכעס ותחושת איום עד אהבה וחיבה, חייבים להיות מורגשים ע"י המטפל. הסכנה  נובעת לא בתחושה של רגשות אלו אלא בהדחקתם. ההדחקה יכולה להוביל ל- acting out קאונטר-טרנספרנסיאלי. ההכלה של התחושות האינטנסיביות האלו מהווה נטל על המטפל שהוא כבד באותה מידה כמו האם שנושאת את מצוקת התינוק. יתרה מכך, כיוון שלעיתים קרובות ההתערבות הטיפולית הטובה ביותר היא להישאר שותקים, המטפל מנוע מלתת לתחושות אלו ביטוי חיצוני אפילו של אינטרפרטציה. הספיגה של המטפל והעבודה על רגשות אישיים חייבים להיות מחוץ למודע של המטופל כמו שהאם נושאת את הנטל של הזנת התינוק מחוץ למודעותו.

חוסר היכולת לעשות אינטגרציה בין אגרסיביות ואהבה היא בעיה שנמצאת במגוון של מטופלים עם הפרעות אישיות. צורות שונות של פגיעה בשלב של התלות היחסית יכלו להפריע ליכולת של הילד לעשות אינטגרציה בין אגרסיביות לאהבה לאם. אם האם לא שורדת, הילד נשאר עם אינטרפרטציה לא מודעת שהאגרסיה הרגה את האם. במצב כזה אשמה לא פתורה לאגרסיביות היא בלתי נמנעת ותגרום לאחת מכמה צורות של התנהגות הגנתית. יותר נפוץ, האם שורדת מבחינה פיזית אך לא מסוגלת להכיל את התוקפנות של הילד. אם היא חרדה מכך באופן יוצא דופן הילד יהיה חרד מהאגרסיביות שלו ויתכחש למרכיב האגרסיבי באישיותו. הילד אח"כ לא מסוגל לאחד אהבה וכעס והפיצול הזה של אינסטינקטים מוציאה את האגרסיביות משאר מרכיבי האישיות.

גישתו של ויניקוט לאפשר את ביטוי הדחף האגרסיבי מחזיקה עבורו לכל ביטויי האגרסיביות. המטרה הטיפולית של פיצול, תצורת תגובה ודיכאון היה להחזיר את הדחף האגרסיבי חזרה לאיחוי מחדש עם הדחף הארוטי ממנו הוא התפצל ע"י כשלון סביבתי. באישיות בריאה, רוב הדחף האגרסיבי מאוחה עם הדחף הארוטי והיכולת הנובעת מכך היא להכיל תחושות אמביוולנטיות כלפי אובייקטים שלמים וליהנות מיחסי אהבה בריאים. על מנת להגיע לדרגת התפתחות זו, המטפל חייב למצוא את הפיצול או האגרסיה החבויה ולאפשר את ביטויה המלא בסביבה הבטוחה של הטיפול. רק כאשר ניתן לאגרסיה ביטוי מלא, היא תוכל להתאחות עם הדחף הארוטי ולעבור אינטגרציה לתוך האישיות. אגרסיה המבוטאת מחוץ לסביבה הטיפולית נתפשת ע"י ויניקוט כתגובה לכישלון סביבתי של הטיפול, כלומר כראייה לכך שהמטופל חש כי הטיפול אינו מקום מספיק בטוח לביטוי אגרסיה. במקרה כזה הוא לא ראה מקום לאינטרפרטציה בדומה לטיפול בהפרעות פרה-אדיפליות. כיוון שמטרת הטיפול לתקן כישלון סביבתי מוקדם, הפעולה הטיפולית מתרחשת ע"י מתן סביבה בטוחה לביטוי הדחף האגרסיבי, ולאיחוי שלו עם הדחף הארוטי.

מחשבותיו של ויניקוט חזו חלק מהמאפיינים של קוהוט ותיאוריית פסיכולוגית העצמי. שני התאורטיקנים הדגישו את הקשר בין העצמי והאובייקט כמפתח להתפתחות, שניהם זיהו את חשיבות הציפיות הלא ריאליות בהתפתחות המוקדמת ושניהם ראו התפתחות של תחושת המציאות כתפקוד של כשל סביבתי הדרגתי. בשדה הקליני, ויניקוט וקוהוט היו שניהם רגישים לחשיבות של להרשות לאילוזיות של self-aggrandizement  ( האדרת העצמי) להתקיים, עד למוכנות למפגש עם המציאות.