גברד - הפרעות אישיות אשכול A- גבוליים - חנה פקטור, תמי נתב-פארן

                                                                                         

גברד- הפרעות אישיות אשכול A- גבוליים                    

חנה פקטור,  תמי נתב-פארן

 

הפרעת אישיות גבולית היא ההפרעה הראשונה המתוארת משום שהיא משמשת כנקודת התייחסות לכל האשכול- נרקסיסטים, אנטיסוציאליים, והיסטריוניים לעיתים קרובות מוגדרים בדרך שבה הם שונים מן הגבוליים. כשמשתמשים בגבולי במשמעות רחבה יותר ( מייסנר ) או כארגון אישיות ( קרנברג ) כל ההפרעות באשכול A ו- B יכולות להיחשב למצבים גבוליים. אולם זה גם הפך את המושג ל"פח זבל"- עם יתר שימוש ואף שימוש לרע  בו. פציינטים שמבלבלים מבחינה דיאגנוסטית זוכים לאבחנה הזו.

 

התפתחות המושג

בשנות ה- 30 וה- 40 החלו לתאר פציינטים שלא היו מספיק מופרעים כדי לקבל תווית של סכיזופרניה אך לא מתאימים לטיפול פסיכואנליטי רגיל. במאמץ ללכוד מצב ביניים הוך ופולטין ב- 1949 דברו על סכיזופרניה פסבדו נאורוטית. ניט ב- 1953 דיבר על ליקויים בתפקודי אגו שכללו:  חוסר יכולת לתכנן באופן מציאותי , חוסר יכולת להתגונן בפני אימפולסים פרימיטיביים וההשתלטות של תהליכי חשיבה ראשוניים על-פני המשניים. הסינדרום נראה לא מתאים לקטגוריות אבחוניות קיימות. גרינקר ב- 1968 ערך מחקר סטטיסטי ודיבר על 4 תת קבוצות של גבוליים מהגבולי-הפסיכוטי לגבולי הנאורוטי. ביניהם הוא מיקם את הגבולי עם אפקט שלילי והתפרצויות וגבולי  עם קשיים בזהות וצורך לשאול אותה מאחרים. גרינקר מצא גם מאפיינים כללים כמו:

1.       כעס כאפקט העיקרי.

2.       היעדר של זהות עצמית עקבית.

3.       ליקויים ביחסים בינאישיים.

4.       דיכאון מפושט.

גרינקר מצא שהגבולי לא מתדרדר לסכיזופרניה עם הזמן ושמדובר בקטגוריה מובחנת. הגבוליים הם לא יציבים באופן יציב.

גנדרסון ב- 1990 מצא מאפיינים המבחינים את הגבולי. פציינטים אלו עסוקים בכינון קשר אקסלוסיבי של אחד לאחד בלי סיכון לנטישה. הם תובעים קשר כזה כמגיע להם באופן שמבלבל את האחרים. כשהם נעשים קרובים למישהו אחר מתעוררות חרדות להיבלע על ידי האחר ולאבד את זהותם בקשר המתמזג. הם מגלים חרדה הקרובה לפניקה מפני דחיה ונטישה. כדי להימנע מכך הם נוקטים באקטים אובדניים. עיוותים פסיכוטיים כמו חשיבה חצי-פסיכוטית המוגדרת כארעית, עוקפנית, ועם מגבלות לא טיפוסיות של בוחן המציאות יכולים להתרחש בהקשר של יחסים בינאישיים. קרוב-לדלוזיות של נטישה על ידי דמות אהובה רווחות. רגרסיות להעברה פסיכוטית יופיעו כשהמטופל נעשה קשור למטפל שלו. ישנם תגובות העברה נגדית חזקות ושונות למצבי האגו המשתנים הללו- פנטזיות הצלה, רגשי אשמה, טשטוש גבולות מקצועיים, זעם ושנאה, חרדה ואימה ותחושות עמוקות של חוסר-אונים.

קרנברג 1967, 1975 התייחס לגבוליים מנקודת ראות פסיכואנליטית. הוא השתמש בצרוף של פסיכולוגית אגו ויחסי אובייקט וייחס את המושג ארגון אישיות גבולי לפציינטים שהפגינו  חולשת אגו, מנגנוני הגנה פרימיטיביים ויחסי אובייקט פרובלמטיים. הוא שם לב לסימפטומים כמו חרדה כללית, סימפטומים  אובססיביים קומפולסיביים, פוביות מרובות, תגובות דיסוציאטיביות, עיסוק היפוכונדרי , המרה, נטיות פרנואידיות מיניות סוטה רבת צורה, ושימוש לרע בחומרים. אך הוא טען שתיאור סימפטומים לא מספיק. הוא הדגיש ניתוח מבני שבו בולטים 4 מאפיינים.

1.       גילויים לא ספציפיים של חולשת אגו. קושי לעכב פורקן דחפים ולווסת רגשות כמו חרדה. יש להם קושי בתיעול דחפים ובשימוש במצפון להכוונת ההתנהגות.

2.        מעבר לתהליכי חשיבה ראשוניים. רגרסיה לחשיבה כמו פסיכוטית בהעדר הבנייה או תחת הלחץ של אפקטים חזקים. המעברים האלו קשורים לבוחן מציאות פגום.

3.        מנגנוני הגנה ספציפיים. בעיקר פיצול- תהליך אקטיבי של הפרדת הפנמות ואפקטים מנוגדים זה מזה. מנגנוני פיצול מתגלים קלינית בעיקר על ידי

א. ביטוי מתחלף של התנהגויות ועמדות מנוגדות שלפציינט לא אכפת ממנו או מתכחש אליו.

ב. הפרדה  של כל האנשים לטובים לחלוטין ולרעים לחלוטין עם טלטלות בין המחנות לגבי אדם מסוים.

ג. השקפות ודימויים מנוגדים על העצמי. ייצוגי עצמי- שמתחלפים מיום ליום ומשעה לשעה.

מנגנונים נוספים כמו אידיאליזציה פרימיטיבית, אומניפוטנטיות והפחת-ערך גם הן משקפים נטייה לפיצול. הזדהות השלכתית שבה יצוגי עצמי ואחר מפוצלים ומושלכים על אחרים במגמה לשלוט עליהם היא מנגנון דומיננטי נוסף בגבוליים לפי קרנברג.

ד. יחסי אוביקט מופנמים פתולוגיים- כתוצאה מן הפיצול הגבולי לא רואה אחרים כמערבים תכונות טובות ורעות . הם לא יכולים לשלב אספקטים ליבידינליים ןתוקפניים וזה מקשה עליהם להעריך באופן כוללני את החוויה הפנימית של אחרים. תפיסתם אחרים משתנה כל הזמן בין אידיאליזציה להפחתת ערך. כתוצאה מהקושי באינטגרציה של אספקטים חיוביים ושליליים של האחר יש להם בלבול בזהות. המושג של קרנברג ארגון אישיות גבולי שונה מתאור מאפיינים פנומנולוגיים ונמצא בתשתית של פציינטים נרקסיסטיים, אנטיסוציאליים, סכיזואידיים, פרנואידיים, אינפנטיליים והפרעת אישיות ציקלוטימית. יש ויכוח על המושג גבולי- האם מאפיין כללי או שיש להבחין בין קבוצות גבוליים כמו שטענו קודמיו של קרנברג. הדיון בפרק הנוכחי הוא לגבי גבוליים לפי קריטריונים של DSM.

 

מאפיינים דמוגראפיים ומהלך מחלה

 

¾ מן הפצינטים נשים. יתכן שיש כאן הטיה תרבותית כי גברים עם מאפיינים גבוליים מאובחנים עם הפרעות נרקסיסטיות או אנטיסוציאליות.  הגבוליים מהווים 15-25 מן האוכלוסייה הקלינית. השכיחות באוכלוסייה 1.8%-4% . בדרך כלל אבחנתם יציבה. הגבוליים בדרך כלל מתגלים בהתבגרות או בבגרות המוקדמת. טיפול בגבוליים מראה תוצאות רק לאחר 5-6 שנים ובתקופה הראשונה שלו עלול  לרפות ידיים. יש מקום לאופטימיות בקשר לטיפול בגבוליים בהשוואה לסיכזופרניים. מאידך 3-10 אחוז מן הפציינטים הגבוליים  במחקרי המעקב בצעו התאבדות. גם מחקרים שהתייחסו למשך טיפול יותר קצר 1-3 שנים הראו שיפור, אולם יתכן כי מדובר בקבוצת גבוליים מתפקדת יחסית.

 

הבנות פסיכו דינאמיות

 

קרנברג

 

קרנברג קשר בין האתיולוגיה והפתולוגיה של הפרעת האישיות הגבולית למרגרט מהאלר. הוא חשב שהגבולי עבר בהצלחה את השלב הסימביוטי כך שהעצמי והאובייקט מובחנים  אולם הגבולי נמצא בפיקסציה בשלב הספרציה-אינדיוידואציה. קרנברג התמקד בתת שלב הרפרושמן בין גיל 16-24 חודש, כאתר הכרונולוגי המשברי. הפציינטים חיים מחדש באופן מתמשך משבר ינקותי מוקדם, הם  חרדים שהפרדתם מאמם תביא להיעלמותה ולמציאתה מחדש. ולכן יש להם חרדה מלהיות לבד וחוששים מנטישה על ידי מבוגר משמעותי. הסיבות לפיקסציה הינן  הפרעה בזמינות האמהית  בתקופה הקריטית וזאת בשל תוקפנות קונסטיטוציונלית של הילד או בעיות של ההורה  או קומבינציה של שניהם. מרכיב חשוב לפיקסציה זו הוא היעדר קביעות אובייקט הטיפוסית לגבולי. כמו ילדים בשלב זה, הם מתקשים לעשות אינטגרציה לאספקטים חיוביים ושליליים  של עצמם ושל אימהותיהם. דימויים מנוגדים אלו נשמרים מפוצלים. כך העצמי והזולת מטלטלים בין טוב ורע לחלוטין. אך בעוד שרוב הילדים בגיל 3 מגיעים לתפיסת אובייקט ועצמי שלמים הגבולי לא מצליח  בכך. הילד יכול להתמודד עם פרדה כי הפנים דימוי שלם ומרגיע של האם שמחזיק אותו כשהאם איננה. מכיוון שלגבולי חסר דימוי פנימי אין לו קביעות אובייקט וזה תורם לחוסר סבלנותו לספרציה ולבדידות. התוצאה היא דומיננטיות של אינטרויקטים שלילים. קרנברג ראה בגורמי סביבה אך גם בגורמים מולדים של אגרסיה אורלית כתורמים. גורמים אלו מפחיתים מיכולת הפציינט לעשות אינטגרציה לדימויים טובים ורעים של העצמי והאובייקט. הם משוכנעים שהרוע יהרוס כל טוב בעצמם ובאחרים. כשהאינטרויקטים הרעים מושלכים הם חשים נתונים לרודפים אכזריים. כשמופנמים-מחדש האינטרויקטים הרעים נותנים להם להרגיש חסרי ערך מה שמביא למחשבות אובדניות. האגרסיה המולדת גם אינה מאפשרת מעבר דרך השלב האדיפלי.

 

מסטרסון ורינסלי

 

גם הם התמקדו בתת שלב הרפרושמן אולם התייחסו יותר לתפקוד האם מאשר לאגרסיה המולדת של הילד. האמהות, גבוליות בעצמן, היו בקונפליקט בקשר לגדילת ילדן. הילד מקבל מסר שגדילה ופרדה יביאו לאיבוד אהבה ותמיכה של האם. התלות נשארת האפשרות היחידה לשימור הקשר האמהי. התקשורת האמהית החזקה הזו מעוררת דיכאון נטישה בכל רגע שפרדה או עצמאות  עולות על הפרק. נוצר ייצוג עצמי חלקי, ייצוג אובייקט חלקי ואפקט שמחבר ביניהם. יחידת יחסי האובייקט המתגמלים קשורה לאובייקט-חלקי אמהי אוהב ולעצמי חלקי  של ילד טוב, ממושמע ופסיבי. יחידת יחסי האובייקט הנוטשים קשורה לתחושות זעם, נטישה, דיכאון, חוסר אונים. האוביקט החלקי האמהי אכזר ובקורתי והעצמי החלקי הילדי חש  אשם ולא-רצוי. הפיקסציה בשלב זה מביאה את הגבולי לחוש שיש רק שתי ברירות. טוב שמכחיש מציאות ולא גדל או רע וננטש.

 

 

 

 

אדלר

 

המודלים הקודמים הם של קונפליקט. אדלר לעומת זאת מסביר הפרעת אישיות גבולית בליקוי או בחוסר אספקה.  INSUFFICIENCY . אמהות לא עקבית או לא-מיהמנה מונעת מן הגבולי לפתח אובייקט פנימי " מחזיק ומרגיע". אדלר הושפע מפסיכולוגית העצמי של קוהוט. הוא ראה בגבולי מחפש פונקציות של זולת-עצמי מדמויות חיצוניות בגלל היעדר אינטרוייקטים מזינים. אדלר הדגיש את מסגרת העבודה של סלמה פרייברג בניגוד למאהלר. הדימוי הפנימי של האם שקיים אצל הילד בן ה- 18 חודש לא מתעורר אצל הגבולי. בזמני לחץ או העברה חזקה הגבולי עובר רגרסיה עד שהוא לא יכול לזכור את האובייקט. זה מתאים לגיל 8-18 חודש שבו עוד אין evocative memory. ההיעדר אובייקט פנימי מחזיק ומרגיע יוצר תחושות של ריק ודיכאון יש נטיה לפרגמנטציה של העצמי בהיעדר מקורות פנימיים  של תגובות זולת-עצמי מאחרים משמעותיים. הדבר מלווה בפאניקה מפני הכחדה. בנוסף יש זעם אוראלי הקשור להרגשה שהדמות האימהית לא היתה זמינה בילדות.

 

מחקרים אמפיריים ואטיולוגיה

 

בקורת אחת על ההתמקדות בתת שלב הרפרושמן עוסקת בכך שליקויים הוריים הינם מפושטים ולו דוקא קשורים לתת שלב ספציפי. כמו כן נשמעה הטענה  שהזנחה חשובה לא פחות ממעורבות יתר. שני ההורים חשובים ולא רק האם. וכן שישנם גורמים קונסטיטוציונליים, אורגניים שיכולים לתרום לבעיות בשלב הספרציה אינדיוידואציה. מאידך יש בקורת על הזעם האורלי של קרנברג כנובע מהקונפרונטציות והאינטרפרטציות של ההעברה השלילית בטכניקה שלו.

מחקרים מצאו שפצינטים 1. רואים יחסיהם עם הוריהם רחוקים, בקונפליקט ולא-מעורבים. 2. האב אינו נוכח. 3. יחסים פתולוגיים עם שני ההורים. כלומר הזנחה היא גורם יותר מרכזי ממעורבות יתר. יש היסטוריה של אובדן ופרדה אצל גבוליים רבים ( 34-67% )

טראומה בילדות נחשבת בבסיס הגבוליות. התעללות בילדים נמצאה כגורם אתיולוגי ובמיוחד התעללות-מינית. 25% מן הגבוליים סבלו מגילוי עריות. אולם גם הזנחה וסביבה ביתית קאוטית נמצאו כגורמי-סיכון.

קלוניגר ( 1993 ) במחקרים שהתייחסו לגורם המולד מצאו שהאשיות הוסברה שווה בשווה על ידי טמפרמנט ואופי ועל ידי סביבה. הטמפרמנט כלל: 1. חיפוש חידושים ואימפולסיביות, חוסר שליטה על זעם והימנעות מתיסכול 2. הימנעות מפגיעה- פסימיות, דאגה לעתיד, חשש מחוסר בטחון, בישנות מזרים, התעייפות מהירה. 3. תלות בחיזוק- תלות בהסכמת אחרים 4. התמדה- להתמיד למרות תסכול ועייפות. האופי כלל: הכוונה עצמית- אחריות לבחירות שלו במקום האשמת אחרים. 2. שיתוף פעולה שכולל אמפטיה, חוסר אונים, חמלה, קבלה חברתית. 3. טרנסצנדנטיות- הזדהות מעבר לעצמי ומטרות אלטרואיסטיות.

נמצא שהכוונה עצמית ושיתוף פעולה הם גורמים קריטיים בדיאגנוזה של גבוליות. אנשים עם הפרעת אשיות גבולית גם גבוהים בחיפוש חידושים והימנעות מפגיעה. כלומר: הם אימפולסיביים, כועסים, וחרדים באופן קיצוני. לפי קלוניגר הפרעת האישיות הגבולי נובעת

מגורמים גנטיים-ביולוגיים שמופעלים על ידי גורמים סביבתיים ויוצרים הכוונה עצמית ושיתוף פעולה מועטים יחד עם הימנעות גבוהה מפגיעה וחיפוש חידושים גבוה. מודל נוסף מדבר על אינטראקציה בין טראומה  לפרדיזפוזיציה לליקוי בהפרשת סרוטונין. לסרוטונין השפעה מעכבת על ההתנהגות. האימפולסיביות של הגבולי יכולה להיות מוסברת על ידי הרמה הנמוכה של  הסרוטונין. הרגישות לסרוטונין הנמוך מועצמת על ידי הטראומה שכוללת שינויים בקורטיזול וכתכול אמין. רגישות היתר של המערכת הנוראדרגנית הקשורה בחלקה לטמפרמנט ובחלקה להיפראקטיביות כתוצאה מן הטראומה, מביאה להרס עצמי כולל פגיעה בעצמם על מנת לצמצם רגשות דיספוריים וכואבים.

עדויות נוספות לתשתית ביולוגית להפרעת אשיות גבולית הם הממצאים על שכיחות גבוהה של סימנים נאורולוגייים רכים ADHD, קשיי למידה, שליטה נמוכה באימפולסים, והפרעות התנהגות. לגבוליים יש יותר קרובי משפחה עם הפרעות אישיות גבוליות, אך לא ברור האם הסיבה תורשתית או סביבתית.

כל הגורמים האלו קשורים לקשיי התקשרות. כאמור יש 4 קטגוריות של קשרים ילד מטפל. 1. בטוח-אוטונומי. 2. לא בטוח-דוחה. 3. עסוק-יתר 4. לא פתור או לא מאורגן. בעלי הפרעות אישיות גבולית מסווגים כעסוקים-יתר או לא פתורים. כתגובה להזנחה ולהתעללות התהליכים המנטליים ליצירת מחשבות והרגשות נפגמים. אי ההפעלה של המנטליזציה מונעת מן הילד לפתח תהליך רפלקטיבי שעמו יוכלו להבין מצבים פנימיים. הם מסרבים לחשוב על התוכן של נפש הוריהם וכך נמנעים מהכוונות העוינות של הוריהם. התוצאה הנלווית של היעדר תחושת השפעה ותחושה מלוכדת של העצמי מביאה אותם לשלול כל קשר DISAVOW  לגופם ולפעולותיהם. בהיעדר דמות מטפלת הילד לא יכול למצוא את עצמו בתוך תגובות המטפל שלו אליו.

החומר המצטבר מצביע אם כך על 3 גורמים עיקריים לגבוליות. 1.  סביבת בית טראומטית וקאוטית, כולל פרדה והזנחה מוקדמות. קשיים רגשיים במשפחה, חוסר רגישות לתחושות הילד וטראומה בדרגות שונות. 2. גורם ביולוגי של טמפרמנט פגיע. 3. אירועי טריגר כמו יציאה מהבית, אונס או טראומה אחרת. יש אינטראקציה בין הגורמים והרכב מיוחד שלהם בכל פצינט. חילוקי דעות תיאורטיים משקפים אולי תת קבוצות שונות של גבוליים. פציינטים שסבלו מטראומה מוקדמת מתאימים לתיאוריה של אדלר . פצינטים  עם שליטת יתר של הוריהם מתאימים לתיאוריה של מסטרסון  ורינסלי ומחקרים שונים מצביעים על כך שיש קשר הדוק בין נושאים של ספרציה-אינדיוידואציה לגבוליות.

 

קשר להפרעות אפקטיביות

 

ישנו דמיון בין ההפרעות האפקטיביות להפרעת אישיות גבולית. במחקר מסוים מצאו  שיש שכיחות של 80% של דיכאון אצל גבוליים לאורך החיים.   אולם, גבוליות אינה וריאנט של דכאון. יש הבדל בין דכאון של גבולי לאבחנה של דיכאון. הגבולי משתמש במונח דיכאון לתיאור שעמום, ריק, בדידות אך אין להם סימנים של דיכאון לפי ציר I . תחושות זעם טיפוסיות יותר לגבולי. יחד עם זאת, שני סוגי הדיכאון יכולים להיות קיימים בו-זמנית. בהתאם למודל של קלונינגר תרופות צריכות לטפל בטמפרמנט ופסיכותרפיה באישיות. סרוטונין נמצא כמפחית כעס והתנהגות אימפולסיבית-אגרסיבית, אך הכמות צריכה להיות יותר גבוהה מאשר בטיפול בדיכאון מציר I. יש תרופות נוספות שניתן לשקול אם סרוטונין לא משפיע ( טבלה עמ' 430 ).

 

פסיכותרפיה אינדיבידואלית

 

בארה"ב חברות ביטוח רבות לא יאשרו טיפול בהפרעות מציר II כמו הפרעת אישיות גבולית בטענה שארוך ושיקר מדי, אך יש מחקרים המצביעים על כך שטיפול נושא פירות וחוסך עליות. נמצא כי הימצאות עקבית לאורך זמן בטיפול דינמי משפרת תפקוד. הטיפול חוסך ביקורים ואישפוזים בבתי חולים פסיכיאטריים.

 

גישות אקפרסיביות לעומת תומכות

 

הטיפול בגבולי מסובך ודורש הדרכה כדי לשים לב לתגובות העברה-נגדית . פציינטים אלו נוטים לנטוש את הטיפול, לפגוע בעצמם, לתבוע תביעות מיוחדות מן המטפל, לגרום למטפל לחצות גבולות מקצועיים ולענות את המטפל בשיחות טלפון תכופות. יש קושי רב בהשגת ברית טיפולית. הגבולי מתקשה לראות במטפל אדם שיעבוד אתו בשיתוף פעולה לקראת מטרה משותפת. הפציינט מפתח במהירות העברה שלילית שלפי קרנברג צריכה להיות מפורשת כהעברתית. פרשנות כזו מאפשרת תפיסה מדוייקת יותר של המטפל ומאפשרת לברית הטיפולית להתפתח עם פחות מכשולים. פרוש של מנגנוני הגנה פרימיטיביים מאפשר לפצינט לעשות אינטגרציה של היבטים חיוביים ושליליים של המטפל לתפיסה שלמותית ומציאותית יותר. לעומת זאת מסטרסון ומודל המליצו לעכב פרשנות עד שמתפתח אמון באווירת החזקה ( לפי המודל של

אדלר ). רק כשהפציינט מפנים את הקשר המחזיק-מרגיע יכולה להיווצר ברית טיפולית.

ישנם ממצאים שונים לגבי יעילות כיוון זה או אחר . שתי הגישות יעילות לפציינטים שונים בנקודות מסוימות בטיפול. זוהי קבוצה הטרוגנית שיש לחייט את הטיפול לפי הצרכים הספציפיים של הפציינט. במחקר של מנינגר התייחסו לרצף אקספרסיבי-תומך לפי תגובות המטפל: פרשנות, עימות, הבהרה, עידוד להרחיב, תיקוף אמפטי, עיצה ושבח. כמו כן סווגו את התגובה בהתאם להמתקדותה בהעברה או לא. נבדקה הברית הטיפולית על ידי הערכת שיתוף הפעולה עם המטפל. מסקנה אחת היתה שאינטרפרטציות הן גם סיכון גבוה  וגם רווח גבוה בפסיכותרפיה דינמית של הגבולי. יש להן את ההשפעה הגדולה ביותר גם חיובית וגם שלילית. יש מקרים ששיתוף הפעולה גדל ובמקרים אחרים ירד. אחד הדברים שעזרו לאינטרפרטצית ההעברה להיות יעילה,  היו סלילת הדרך אליה בעזרת התייחסות מאשרת לגבי החוויה הפנימית של המטפל. המטפל צריך ליצור סביבה מחזיקה דרך אישוש אמפטי של חווית המטופל לפני פרשנות של דינמיקות לא-מודעות. גישה תומכת ואקפרסיבית מקוטבות לעיתים באופן מלאכותי. בסיטואציה הטיפולית הן פועלות יחד. גבוליים נמצאו עוזבים טיפול  בכעס במצב של קונפרונטציה של המטפל ועל-כן יש צורך בגישה תומכת כדי לבנות ברית טיפולית. ההכרה של המטפל בטראומות מוקדמות אצל גבוליים מהותית ליצירת יחסי אמון. הנטייה לכפות פרשנות העברה על פציינט שנוטה להחצין ומתקשה ברפלקציה נובעת מהטייה לכיוון דינמי ולא תמיכתי.

ישנם מספר עקרונות שחשובים לעבודה עם גבוליים:

1.       שמירה על גמישות- חשוב לעבור מגישה תומכת לאקספרסיבית בהתאם למצבו של המטופל הגבולי , כלומר לשלב בין גישתו של אדלר לקרנברג. יש צורך בהרבה ניסוי וטעייה כדי למצוא את הדרך ההולמת. הפצינט נוטה לממש דפוסים של יחסי אובייקט פנימיים ביחסים הנוכחיים. המטפל נענה לכך, אך היענותו נעשית מתוך התאמה ובאופן חלקי והוא צריך לשמור על עמדה רפלקטיבית בקשר ל"ריקוד" הזה.

2.        ליצור תנאים שיעשו את הפסיכותרפיה ל ברת-קיימא- החיים של הגבולי קאוטיים והוא צריך שמסגרת תיכפה עליו מבחוץ. יש להבהיר ציפיות בקשר לתשלום, זמני פגישות, הצורך לגמור פגישות בזמן, מדיניות לגבי פגישות מוחמצות. במקרה של אובדנות המטפל לא יכול למנוע סיכון וידרש אשפוז. במידה ויש שימוש בסמים התנאי לטיפול הוא השתתפות בקבוצת גמילה. במקרה של צורך בתרופות המטפל יצביע על כך שזהו חלק מן התוכנית הטיפולית. המטפל גם מצביע על מגבלותיו כדי להפחית ציפיות להצלה אומניפוטנטית. קשר טלפוני עם המטפל יתכן רק בזמני חירום, יש האומרים כי יש להסביר זאת רק אחרי שהמטופל שואל על כך. חשוב לדבר על שיחות בין פגישות בתוך השעה הטיפולית  כחלק מן הפחד להיות לבד והצורך באובייקט מחזיק-מרגיע. אם השיחות אינטנסיביות חשוב לשים להן גבול ברור ובו זמנית לדבר על משמעותן בין הפגישות.

3.        לאפשר ההיפכות לאובייקט רע- אחד האתגרים הקשים בטיפול בגבוליים הוא לסבול ולהכיל את הכעס , האגרסיה והשנאה של הפציינט. המטופל מחצין את האינטרוייקטים המתעללים שלו בדרך של הזדהות השלכתית. הם מחפשים אובייקט רע דיו. הם מוצאים זאת מרגיע ליצור יחסי אובייקט סדו-מזוכיסטיים מן הילדות עם המטפל. ואם המטפל מתנגד לטרנספורמציה הזו המטופל יעצים את מאמציו. המטפל צריך להכיל את ההשלכות ולהחזיק אותם עבור המטופל עד שהוא יכול להתייחס להשלכות כאל שלו. המטפל צריך לתת לעצמו להישאב לעולמו של המטופל אך להתבונן בכך ( וזאת במקום להתגונן או להשיב בשנאה ). איומי התאבדות עלולים להיות תגובה להעברה נגדית של ניסיון להימנע מלהיות אובייקט רע.

4.        להעצים תפקודי רפלקציה- המטרה היא לשקם פונקציה רפלקטיבית- כלומר לתת להם להתחיל לחשוב על העולם הפנימי של עצמם ואחרים. המטופל לא יכול להתייחס לפרשנות של משמעות ה-ENACTMENT , כי אין לו עדיין יכולת למנטליזציה. אולם, הוא יכול להתייחס למצב הרגשי שקדם להתנהגותו וזאת בעזרת המטפל. כמו כן ניתן לשים לב לתנודות רגשיות כך שהמטופל יוכל להפנים שינויים רגעיים בתחושותיו. כמו כן יש לעודד השמעת פנטזיות של המטופל על המטפל.  חשוב לעסוק עם המטופל בתוצאות של התנהגויות של נזק-עצמי.

5.        לשים גבולות כשצריך הגבולי דוחק במטפל לחצות גבולות בסטינג הטיפולי. ככל שהגבולי נענה יותר כך תאבונו גדל, ומצד שני המטפל לא יכול לשמור על מרחק אמוציונלי וחוסר היענות מוחלט לבקשות של המטופל. הבחנה הולמת של קייסמנט היא בין משאלות ליבידינליות לצורכי גדילה. אם משאלות מסופקות מסכנים את הטיפול  ועוברים על מחויבויות אתיות. אם מתסכלים צרכי גדילה חוסמים גדילה. עקביות חשובה ליצירת סביבה מחזיקה אך היענות אמפטית לצרכים המשתנים של הפציינט חשובה לשמירה על הברית הטיפולית. יש להגביל התנהגויות שמסכנות את המטפל והמטופל. כשיש סיכון של אובדנות המטפל צריך להיות מוכן לאשפז את המטופל.

6.        לכונן ולשמור על ברית טיפולית- יחסי האובייקט של המטופל כאוטיים ובמהלך הטיפול המטופל יהפוך להיות מציל אידיאלי או אויב. יש להזכיר שמטרת הטיפול אינה ריפוי אלא לעבוד יחד בכיוונים שיוצרים סבל כדי לשפרם. 

7.        להתיחס לפיצול בין פסיכותרפיה לטיפול תרופתי- התהליכים של העברה, העברה-נגדית והתנגדות פועלים לגבי שני התחומים של טיפול-נפשי וטיפול-תרופתי. מטפל יכול לעשות אידאליזציה לתרופה או להתייחס אליה כאמצעי לשליטה בו. חשוב שתהיה תקשורת פתוחה בין התרפיסט לרופא כדי למנוע פיצול בין שניהם על ידי המטופל, בין אם המטפל או הרופא נתפסים כאידיאליים או כשליליים. ללא דיבור על הפיצול הטיפול יכול להפוך לקאוטי. מסיבות של ניהול הטיפול והסיכון יש להחליט האם הקשר בין המטפל לרופא יעוצי, הדרכתי או שיתופי, ביעוץ אין אחריות לטיפול, בהדרכה- יש אחריות לגבוה בהירארכיה ובשיתוף- האחריות מתחלקת .

8.       לעזור לפציינט לקחת בעלות על אספקטים של העצמי שנדחו או הושלכו- הגבולי משתמש בעיקר במנגנוני הגנה של פיצול והזדהות השלכתית ולכן חוויה של היות לא מושלם או מקוטע בסיסית לגבולי. היעדר רצף-עצמי בא לידי ביטוי בצורה של שינויים דרמטיים משבוע לשבוע באופן שבו המטופל מציג עצמו לפני המטפל. תפקיד המטפל לאסוף את האספקטים המקוטעים של העצמי ולפרש את החרדות הקשורות לבעלות ולאינטגרציה של היצוגים המופרדים לשלם קואורנטי. בדומה יצוגי עצמי ואובייקט מושלכים על המטפל. במשך הזמן המטפל מנסה לעזור לגבולי להבין שהוא שם באופן לא-מודע על אחרים אספקטים של עצמם כדרך לשלוט בחלקים מלחיצים אלו. זה כולל אינטרפרטציה בקשר לכך שאינטגרציה של חלקים רעים וטובים בתוך עצמם תגרום לכך שהשנאה תהרוס כל שייר של אהבה. המטפל צריך לסייע לגבולי להכיר בשנאה כרגש שכיח שיש למזגו באהבה כך שירתם לכיוון יותר קונסטרוקטיבי.

9.       בדיקת תחושות העברה נגדית- הכלת הרגשות המושלכים ורפלקציה על טיבם מסייעת למטפל להבין את העולם הפנימי של המטופל. זה גם מצמצם ACTING OUT  של המטפל. לכל מטפל יש גבול ליכולתו לשאת שנאה.  אם הוא בודק את תחושות ההעברה הנגדית גבולותיו יכולים להיות מנוהלים באופן יותר קונסטרוקטיבי ופחות דסטרוקטיבי. הוא יכול לומר למשל: "אני חש שאתה מנסה לגרום לי לכעוס עליך במקום לאפשר לי לעזור לך, בוא נראה אם אנו מצליחים להבין מה קורה כאן".  לעיתים יש צורך להציב גבולות ולומר למשל: " אני לא חושב שאוכל לעבוד אתך ביעילות אם תמשיך לצעוק עלי. חשוב שתנסה לשלוט  בכעסיך, כך שתוכל לבטאם בלי לצעוק". חשוב שהמטפל יהיה אמיתי וכנה עם הגבולי, אחרת זה יעצים את קנאתו במטפל על שהוא לא אנושי וקדוש.

 

טיפול באשפוז מלא וחלקי

 

במהלך אישפוז הגבולי יכול להעסיק מיליי שלם ולגרום לבעיות העברה נגדית קשות . הם מתנגדים באופן אקטיבי או פסיבי לנסיונות סיוע. יש הטוענים שלא לאשפז גבוליים בגלל שהדבר יעודד רגרסיה ותלות אך מחקרים אחרים הצביעו על התועלת של טיפול בבית חולים במקרים קשים של ההפרעה. מטופלים הזקוקים לאשפוז קצר הם בדרך כלל במשבר של רגרסיה פסיכוטית, הרס עצמי או דחף תוקפני. מכיוון שאשפוזם קצר הם זקוקים להכוונה לחזור ולהגנות ולתפקוד פונקציונלי. האגו המוחלש של הפציינט זקוק למבנה ברור שכולל לוח זמנים קבוע, תוצאות ברורות להתפרצויות אימפולסיביות, ומפגשים טיפוליים קבועים אישיים וקבוצתיים. חברי צוות צריכים לשמש כאגו תומך. אפשר לסייע למטופל בעיכוב פורקן דחפים, חיפוש חלופות, ניבוי תוצאות והבהרת יחסי האובייקט שלהם. חשוב שתהיה נורמה של אי עידוד לשמור סוד- כך ימנע פיצול בין "רעים" ל"טובים". כששמים למטופל גבולות יש לעשות זאת מתוך הבנה אמפטית ולא כניסיון נקמני לשליטה. פגיעה עצמית ואובדנות הן ניסיונות שליטה  בצוות הטיפול כמו בבני משפחתו. יש להדגיש שהאחריות על השליטה בידי הפציינט. יש לבדוק את מהות הנסיון- האם הוא דפרסונליזציה או דיסוציאציה?. האם למטופל רקע של התעללות מינית בילדות? או שזוהי מניפולציה? הגבולי עם נסיונות ההתאבדות הכרוניים גורם לתגובת העברה נגדית של תפיסה הנסיונות כמניפולטיביים והיעדר עניין. יש לזכור שמי שמנסה לבצע נסיונות התאבדות יבצע התאבדות פי 140 וש- 10-20% מכל המנסים להתאבד הורגים לבסוף את עצמם.

 

טיפול משפחתי

 

עבודה עם המשפחה היא תוספת לכל התוכנית הטיפולית. טיפול באישפוז יכול להביא להבנה של האינטראקציות הללו בהשוואה ובניגוד לביטויי עולם האובייקטים הפנימיים במיליי על ידי פיצול והזדהות השלכתית. מחוץ-לאישפוז המשפחה יכולה להיות מאויימת על ידי השינוי הטיפולי במטופל ולכן טיפול משפחתי ידרש לטיפול פרטני מוצלח. 

הצעד הראשון הוא לזהות את תפקיד האינטראקציות המשפחתיות ביצירה ובשימור הסימפטומטולוגיה הגבולית. ההורה יכול להיפטר מייצוגי עצמי ואובייקט רעים ולהשליך אותם לצאצא, שמזדהה עם הייצוגים ונהיה לחבר הסימפטומטי של המשפחה. לעיתים גם ההורים גבוליים. כשיש מעורבות יתר של הורה גבולי תהיה חרדה לאבד את הצאצא כתוצאה מן הטיפול. כל  שינוי צריך להיות מתוך המשפחה ולא מונחת על ידי המטפל שבאופן מסורתי מעריך מאד ספרציה ואוטונומיה. 

 

 

חלק ב' של המאמר שמתייחס לגישות טיפוליות נכתב פעמיים: פעם במיקוד ופעם בהרחבה. מי שמעוניין בגרסא המורחבת מוזמן לקרוא את החלק הזה מחדש למטה. נכתב ע"י תמי נתב-פארן.

 

 

 

גישות טיפוליות

 

פסיכותראפיה אינדיבידואלית- השאלה האם פסיכותראפיה דינאמית מניבה תוצאות אצל הגבולי זכתה לאין ספור מחקרים. כולם מראים שיפור במצבו של הגבולי לעומת הקבוצה שלא נחשפה לטיפול אולם התראפיה חייבת להיות ממושכת (2 שנים ומעלה) כי אין quick fix בקרב הגבוליים.

 

גישות פרשניות (expressive)  מול גישות תומכות supportive ) )

טיפול בגבוליים תובעני ומציב אתגרים קשים בפני המטפל. מטפלים שהקליניקה שלהם מורכבת ברובה מגבוליים חייבים להיות מנוסים ומודרכים כדי להתמודד עם התופעות שאופייניות במהלך הטיפול לפציינטים אלה. הכוונה הוא לתופעות הבאות:

·         נטישת הטיפול

·         התנהגות חבלנית

·         תובענות "ליחס מיוחד" מצד המטפל

·         הטרדה טלפונית בכל שעות היום והלילה

·         "ברית טיפולית" חלשה משום שהגבוליים מתקשים לראות במטפל  מקור עזרה שמגויסת לצידם לשיפור המצב. % ניכר מהנטישות המוקדמות של הטיפול מתרחשות על רקע הקושי לבנות "ברית" יציבה עם מטופלים אלה. מעקב אחר מטופלים אלה מראה שגם לאחר 6 חודשי טיפול "ההתקשרות" הטיפולית היא רופפת במקרה הטוב.

·         התפתחות  מהירה של העברה שלילית כלפי המטפל "שמפעילה" מנגנוני הגנה פרימיטיביים שבולמים את היווצרות "הברית הטיפולית". גישה טיפולית # 1 ממליצה לפרש את "עיוותי ההעברה" הללו מוקדם ככל האפשר בקשר הטיפולי. פרשנות "בכאן ועכשיו" של מנגנוני ההגנה הראשוניים שבאים לידי ביטוי בהעברה עשויים לסייע לגבולי לשלב בין הקטבים "טוב" ו"רע" של המטפל ולבנות תמונת אובייקט מציאותית יותר. גישה טיפולית # 2  ממליצה לדחות כל פרשנות עד לשלב שבו הגבולי פיתח מידה מספקת של אמון בכוונות המטפל. הטענה היא שיש לבנות בקליניקה סביבה "מחזיקה" holding environment גישה טיפולית # 3 של Adler  שטוען שהציפיה לבנות "ברית טיפולית" עם הגבולי היא "מיתוס" בלבד. במציאות הגבוליים לא מסוגלים לתפוס את הקשר, לפחות לא בשלביו המוקדמים, כקשר של שיתוף פעולה. לכן, יש להתמקד בבניית יחסי העברה תומכים ומרגיעים. בהדרגה, עם היכולת להפנים את הקשר שמתהווה יהיה ביכולתם של הגבוליים לבנות "ברית טיפולית" שממוקדת בהשגת יעדי הטיפול. אדלר טוען שאחד ההישגים המשמעותיים עם גבוליים היא יכולתם לתפוס את המטפל כדמות נפרדת ומגויסת לעזרה.  גישה טיפולית # 4 zetzel הביעה את ההתנגדות הקיצונית ביותר לפרשנות בטענה שהיא מחבלת בתהליך בניית "הברית הטיפולית".

גישת "האו ...או.." או פרשנות או תמיכה אופיינית לויכוח התיאורטי. בפועל, מקובלת הגישה המשלבת שמתאימה את הטקטיקות השונות לפי מטופלים או לשלבים השונים בטיפול. מי שמשתמש בפרשנות של העברה חייב להכיר בכך שזו גישת high risk-high gain  . בהיבט החיובי היא עשויה לחזק את הברית הטיפולית. אולם, "פיספוס" עלול להחליש ולדרדר את הקשר הטיפולי.  ככלל, הגישות הטיפוליות עושות שימוש בטקטיקות הבאות:

·         פרשנות

·         עימות

·         הבהרה

·         עידוד להרחיב

·         אמפטיה ואישור

·         מתן עצה

·         שבח ותמיכה

 

איזו "פרשנות העברה" תגרום לחיזוק "הברית הטיפולית"?

* יש להתחיל במתן אישור ותמיכה לחוויה הפנימית של המטופל. יש לתת הכרה ומקום לטראומות המוקדמות של המטופל.  כשם שמנתחים מרדימים לפני ניתוח כך מטפלים חייבים לבנות סביבה תומכת ומחזיקה לחוויה של מטופל קודם למתן פרשנות ביחס לדינאמיקה של הלא מודע.

 

9 העקרונות הטיפוליים בעבודה עם גבוליים

 

1.       גמישות  Maintain flexibility = ההטרוגניות הרבה במצבם של הפציינטים מחייבת גמישות בשימוש בטכניקות הטיפוליות. לגבוליים הגבוהים יש  כוחות אגו חזקים יותר ויכולת התבוננות עצמית שמאפשרת להם להתמודד ביתר קלות עם פרשנות. פציינטים נמוכים יותר שקרובים לקוטב הפסיכוטי זקוקים לטכניקות תמיכתיות. כל היתר ינועו בין פרשנות לתמיכה. אף גישה לא תוכל לבודד את המטפל מפני הסערה והתנודתיות הרגשית שתהא מנת חלקם בעבודה עם גבוליים.

בשל האיום לסטות מהגבולות המקצועיים עם גבוליים נוטים מטפלים מתחילים לאמץ גישה "קשוחה" כלפי הפציינטים שנתפסת על ידם כמרוחקת וקרה. כתוצאה מכך, עלול המטופל לנטוש את הטיפול.

אלטרנטיבה טיפולית היא אימוץ "ספונטאניות ממושמעת" Disciplined spontaneity. שבה המטפל שומר על גבולות אך זוכר שהמשימה הטיפולית היא הכרות הדדית. נקודת  מבט נוספת שעשויה לסייע למטפל היא ההבנה שניסיונותיו של הגבולי להפר את הגבולות הינה החצנה של "יחסי האובייקט" המופנמים שלו . הוא מנסה לכפות את דפוסי ההתנהגות המוכרים לו על האחר. המטפל חייב לגלות גמישות בתגובה ליחסי האובייקט שנכפים עליו. הוא מוזמן "לריקוד" לצלילי התכנים הפנימיים של המטופל וזוכה בהזדמנות פז לצפות בדפוס הקשרים הבין אישיים מחוץ לקליניקה.

 

2.       תנאים מאפשרים לטיפול דינאמי Establish conditions  = הכאוטיות של פציינטים גבוליים דורשת  הבנייה של תהליך העבודה איתם מראשיתו.  החל מיצירת הקשר הראשוני חייב המטפל להסביר לפציינט מהי מהות הפסיכותראפיה, במה היא כרוכה  ומה הם ההבדלים בינה לבין קשרים אחרים. הנושאים שיש לכסותם מהתחלה הם:

·         תאום ציפיות ביחס ל: תשלום, מועדי טיפול, הצורך לסיים פגישות בזמן שנקבע גם כאשר הפציינט היה רוצה להמשיכן, מדיניות ברורה ביחס לאי הופעה לטיפול, ביחס לדחפים אובדניים יש להבהיר שמטפל לא יוכל להתמודד עימם בקליניקה ויתכן ויעלה צורך באשפוז, פציינטים משתמשים יופנו לתוכניות גמילה, כאשר יש צורך בנטילת תרופות יש לדון בנכונות ליטול אותן לפי המרשם כמרכיב חיוני בתוכנית הטיפולית.

·         הבהרת הגבולות של המטפל – המטפל חייב להבהיר את הגבולות שלו שאמנם עלולה "לנפץ" את המיתוס שלו כמושיע, אך פותחת פתח לדיאלוג על מה המטפל יכול/לא יכול  לספק.

·         Kernberg ממליץ על גיבוש "חוזה" עם המטופל שבמסגרתו המטפל  יבהיר שמעורבותו בחיי המטופל תהיה מוגבלת לקליניקה בלבד ושהוא איננו מצפה לקבל טלפונים בין מפגשים. "חוזה" מסוג כזה עלול לחבל "בהתקשרות" בין המטפל למטופל במיוחד בקרב מטופלים שהמגבלות הללו נראות להם קשות. Gunderson מניח שהמטופל עלול לחוות התקפי פאניקה כתוצאה ממגבלות החוזה שלא מאפשרות לו להפנים כראוי את דמות המטפל.  הוא ממליץ לדון עם המטופל בשאלת הזמינות בין טיפולים רק לאחר שהמטופל יביע משאלה כזו או במצבי חרום/משבר. תוספת זו "לחוזה" (זמינות במצבי משבר) עשויה למתן את האכזבה ולמנוע התחלה "הרגל שמאל". אם המטופל מממש את זכותו ומצלצל למטפל בין המפגשים יש לדון בטלפונים הללו בפגישות הטיפוליות. אם מספר הטלפונים עולה בהתמדה יש להציב את הגבול מחדש תוך חקירת המשמעות של הצורך בקשר בין המפגשים. הטלפונים עשויים לייצג חרדה מפני בדידות.

 

3.       המרה לאובייקט הרע  Allow transformation into bad object  = אחד האתגרים בעבודה עם גבוליים הינה הכלה של תוקפנות, כעס ושנאה כלפי המטפל. מטפלים חשים שהמטופלים טופלים עליהם האשמות שווא כשבפועל הם משקיעים מאמץ ניכר לשיפור המצב. התמודדות יעילה עם התופעה חייבת להתחשב בהפנמות של השנאה והתוקפנות שהגבוליים מנסים בכל כוחם "להיפטר" מהם באמצעות מנגנון ההזדהות ההשלכתית שמלווה את יחסי ההעברה – העברה נגדית. גבוליים מחפשים "אובייקט רע מספיק" שיהפוך למיכל לאספקטים התוקפניים באישיותם. ההחייאה בקליניקה של "יחסי אובייקט" סאדו-מאזוכיסטיים מהילדות מרגיעה את הגבולי שכן היא מוכרת וניתנת לניבוי. מטפלים שמתנגדים להשלכות הללו מחזקים את ההתנהגות הפרובוקטיבית של המטופל.

 

 

 תגובות אופייניות של מטפלים לתוקפנות של הגבוליים:

·         תגובה של "קדוש מעונה" שמקבל עליו את התוקפנות באופן טוטאלי

·         פרשנות של ההעברה כדי לגרום לפציינט ליטול אחריות ע העוינות שלו במקום להשליך אותה החוצה

·         נסיגה רגשית מצד המטפל בתקווה שהגבולי יתייאש ויעזוב את הטיפול וימצא מישהו אחר להתעלל בו

·         הערות סרקסטיות ועוינות או התפרצות כעס  מצד המטפל

כל התגובות הללו אינן מותאמות ועל המטפל לקבל את ההשלכות הללו, להבינם "ולהחזיקם" עבור המטופל עד שיגלה נכונות להתמודד עם היבטים אלה של אישיותו.

השגיאה הנפוצה ביחס לפציינטים אובדניים היא ליטול אחריות במקומם ולנסות "להציל" אותם מפני עצמם. הנטייה הזו נובעת מהפרובוקציות וההאשמות של המטופל שהמטפל לא עוזר לו. התוצאה הפרדוקסאלית היא שליטה אומניפוטנטית של המטופל במטפל "בקשר כפוי" שבו המטפל מוצא את עצמו אחראי להצלתו של המטופל במקום לתת למטופל אחריות על חייו ומותו שחיונית לשיפור במצבו.

 

4.       מרחב להתבוננות פנימית   Promote reflection function  = אתגר חשוב בעבודה עם גבוליים היא שיקום יכולת ההתבוננות הפנימית שלהם. מתן פרשנות ל-  acting out של גבולי הוא מיותר כל עוד לפציינט אין יכולת לרפלקציה פנימית. המלצות:

·         מיקוד במצבים הרגשיים שהובילו להתפרצות. פציינטית  בטיפול דווחה על זלילה מגעילה של מתוקים. חקירת המטפלת מה קדם להתפרצות הזלילה הובילה לסיפור על הזמנה "ליציאה" מצד גבר שמצא חן בעיניה. אולם הפציינטית דחתה את ההזמנה מחשש שהוא יחשוב שהיא שמנה. התוצאה הייתה יציאה למרכול השכונתי וקניית חטיפים בכמויות מסחריות. המיקוד על התחושות שהובילו להתנהגות הבלתי רצויה מאפשר לבסס קשר בין "רגשות להתנהגות". הזלילה לא הגיעה משום מקום אלא מחרדה ומתחושת חוסר ערך שהתעצמה בעקבות ההזמנה.

·         מיקוד בשינויים הרגשיים שעוברים על המטופל במהלך הפגישה. דגש על השינויים באפקט במהלך הטיפול מסייעים למטופל להפנים תובנות ביחס למצבו הפנימי.

·         עידוד הפציינט להתעניין בתחושותיו של המטפל. למשל- גבולי שהתקשר בשעה 2:00 בלילה למטפל שלו נשאל בשיחה הטיפולית  "מה חשבת שארגיש ביחס לטלפון שלך?"

·         מיקוד בתוצאות ההרסניות של ההתפרצות. מרבית ההתקפים של הגבוליים נעשים בלחץ דחפים וללא שיקול דעת ביחס לתוצאות. ההתעקשות להתבונן בתוצאות האפשריות של ההתפרצויות עשויה להפחית את ההנאה מהם.

 

5.        הצבת גבולות בהתאם לצורך  Set limits when necessary = פציינטים גבוליים חווים את הגבולות המקצועיים כאכזריים. כתוצאה מכך הם עשויים לחפש אחר ביטויים קונקרטיים של אכפתיות כלפיהם כמו: חיבוקים, הארכת פגישות, הפחתה בתשלום, זמינות בכל שעות היממה.            מטפלים שחשים רגשות אשמה ביחס לגבולות המוגדרים עלולים "לזייף" בשמירה עליהם בשם הגמישות או בתירוץ של מניעת ניסיון אובדני. מטפל אחד הרשה לפציינטית גבולית לשבת על ברכיו במהלך הטיפול בתואנה שזהו אמצעי לשיקום חוויית ההורות הפגועה. פריצת הטאבו של קשרי מין בין מטופל למטפל קוריית בעיקר עם פציינטים גבוליים. אולם, היענות לפיתוי מצד הגבוליים לחצות את הגבולות לא מקלה על כאבם והופכת אותם למפלצות תובעניות שלא יודעות שובע. מאידך, שמירה נוקשה על הגבולות מתפרשת כחוסר היענות והעדר גמישות כלפי צרכיהם. "כלל האצבע" שטבע קייסמנט הינו האבחנה בין צרכים ליבידינאליים (יצריים) לבין צרכים התפתחותיים. היענות לראשון מסכנת את הטיפול בעוד שתסכול השני בולמת את ההתפתחות. לפיכך, יש לשלב בין יציבות וקביעות של מסגרת "מחזיקה" לבין היענות אמפטית לצרכים הדינאמיים של הפציינט לצורך שמירה על "הברית הטיפולית"

 

 

 

 

 

 

 

6.       שימור "הברית הטיפולית"  Maintain therapeutic alliance = "הברית הטיפולית הינה מושג חמקמק עבור הגבוליים.

       בגלל הכאוטיות של יחסי האובייקט המופנמים המטפל הופך לאחד משניים:

·         אוייב

·         מושיע

כשהתהליך נתקל בקשיים יש להזכיר למטופל את היעדים של הפסיכותראפיה. טיפול איננו קשר כפוי אלא תהליך שמתנהל מבחירה של 2 הצדדים כדי לשפר מצב שגורם סבל ניכר לפציינט. פציינטים גבוליים נוטים לשכוח את יעדי הטיפול והתזכורת מחזירה את הגבולי "לברית" המשותפת.

 

 

7.       מניעת הפיצול בים פסיכותראפיה לטיפול תרופתי = יש להתמקד בנקודות הבאות:

·         מניעת האשליה והאידיאליזציה של התרופה "כמרפאת כל"

·         התמודדות עם החרדה שהתרופה היא כלי בידי הצוות הטיפולי להשיג שליטה על המטופל

·         הבהרה שתרופות מיועדות לייצב דחפים, תנודות רגשיות ועיוותי חשיבה כדי לאפשר פסיכותראפיה

·         קבלת טיפול על ידי 2 גורמים טיפוליים שונים (רופא, פסיכולוג) מחייבת הבהרה ש- 2 הגורמים הם חלק מצוות טיפולי שדן בטיפול בפתיחות. העדר תקשורת בגלל חוסר זמן עלולה ליצור פיצול בין חברי הצוות שבה אחד מהם נתפס כמושיע והאחר כאוייב  שמעוניין להכאיב לפציינט

 

8.       קבלת אחריות על אספקטים אישיותיים שמושלכים החוצה  Re owning of aspects of the self that are projected elsewhere= פיצול והזדהות השלכתית הינם מנגנוני ההגנה הראשוניים של גבוליים שמבטאת חוויה של חוסר שלמות ופרגמנטאציה. למשל: פציינטים אלה מסוגלים להתכחש להתפרצות שאירעה להם לפני חודש כאילו מישהו אחר אחראי להתנהגות זו.    העדר חוויית הרציפות מקבלת ביטוי גם בקליניקה. המשימה הטיפולית היא לחבר בין "הפיסות המפוזרות" של האישיות ולפרש את החרדה שכרוכה במלאכת החיבור הזו. באפן דומה הפציינט משליך החוצה את יחסי האובייקט המופנמים שלו. על המטפל לסייע לגבולי להבין שההשלכה הינה אמצעי לשלוט באספקטים המכאיבים הללו של אישיותו. המאמץ ממוקד בפרשנות של חרדת המטופל ששילוב בין היבטים טובים לרעים יגרום לשנאה העזה שיש לו בפנים להרוס את רגשות החמלה והאהבה שיש לו. יש להבהיר לגבולי ששנאה הינה רגש לגיטימי שחייב להיות משולב באהבה כדי שיבוא לביטוי באמצעים בונים.

 

9.       בקרה על תחושות העברה נגדית = הכלה של האספקטים המושלכים של הגבולי והתבוננות בטיב ההשלכות מסייעת למטפל להבין את עולמו הפנימי של המטופל. קשב לתחושות של "העברת נגד" תמנע acting out מצד המטפל. לדוגמה: מטפל יכול לעשות שימוש בתחושותיו כדי לאמר "אני מרגיש שאתה מנסה בכל כוחך להכעיס אותי במקום לאפשר לי לסייע לך. בוא ננסה לראות מה קורה בינינו" או מטפל שמעוניין להציב גבולות לתוקפנות של המטופל כדרך לבטא "העברה נגדית" יאמר " אני לא מרגיש שנוכל להמשיך לעבוד יחד ביעילות עם תמשיך לצעוק עלי. אתה צריך לעבוד על שליטה בכעסים  כדי שתוכל לבטא מה שאתה חש מבלי לצרוח". מטפלים חייבים להיות אותנטיים ולא קדושים כדי לתת דוגמה התנהגותית אמינה למטופל.

 

אשפוז מלא /חלקי

 

גבוליים מציבים אתגר לצוות המטפל בגלל שהכאוס הפנימי שלהם מוחצן החוצה. ביטויי הכאוס:

·         התעוררות תחושות של "העברה שכנגד" חריפות בקרב הצוות בתגובה לפיצול ולהזדהות ההשלכתית

·         תוקפנות כלפי הצוות הטיפולי שמעניקה לצוות תחושה "שחבל על המאמץ"

·         התנגדות פסיבית וחוסר שיתוף פעולה עם התוכנית הטיפולית

·         רגרסיה וחיזוק צרכי התלות כתוצאה מהאשפוז

 

 

מי יאושפז ומה הם כללי האשפוז?

 

·         מי שנמצא כבר בפסיכותראפיה ועלול לחוות רגרסיה פסיכוטית, דחפים אובדניים או התפרצויות חבלניות

·         אשפוז קצר מועד מיועד "לשקם" את ההגנות של הפציינט ולהשיב אותו לתפקוד תואם. המסר לגבולי ממוקד בנטילת אחריות ובשליטה עצמית. האגו החלש של הפציינט מוחלף במבנה טיפולי שיטתי ועקבי שכולל : לו"ז פעילויות קבוע, תוצאות ברורות להתפרצויות אימפולסיביות, ומפגשים טיפוליים. הצוות משמש כאגו תומך. במקום פרשנות יש להתמקד בזיהוי הגורמים למשברים, בדחיית סיפוקים על ידי איתור אלטרנטיבות, ניבוי התוצאות האפשריות של ההתנהגות והבהרה של יחסי אובייקט מופנמים.

·         בקרב הצוות אין סודות וכל המידע הוא נחלת הצוות הטיפולי כולו כדי למנוע פיצולים. חברי הצוות חייבים לגוון את התנהגותם ולחבוש גם את כובע "הרע" כדי לסייע לגבולי לשלב בין "טוב" ל"רע".

·         הצבת גבולות חייבת להיעשות מתוך אמפטיה לצורך של הפציינט בגבולות ולא מתוך מניע סדיסטי של שליטה, הפרשנות הסבירה של הפציינט את המצב

·         פגיעות עצמיות וניסיונות אובדניים הם חלק ממאמצי הגבולי לשלוט בצוות כשם שהוא שלט בעבר בבני משפחתו. על הצוות להבהיר שהפציינט אחראי על הדחפים הללו שכן באופן מציאותי הצוות לא מסוגל למנוע אותם. יש לחקור מה קדם לניסיונות והאם הם ביטוי לדיסוציאציה? להיסטוריה של התעללות מינית בילדות? למניפולציה של המטופל כדי לזכות בתשומת לב? אחת הסכנות הינה שהצוות יגלה אדישות כלפי הניסיונות הללו ולא יגלה דאגה מספקת. עליו לזכור שכל הניסיונות האובדניים שמצליחים מתחילים תמיד בהצהרות ובניסיונות.