סיכום הרצאה של אבי שרוף במסגרת השתלמות למתמחים בפסיכולוגיה קלינית בנושא תמתיקה וסטרוקטורה באבחונים של הפרעות אישיות

24.2.2004

מהי הפרעת אישיות?

ניתן לדמות את הפרעת האישיות לבניין שבנייתו לא הושלמה (developmental arrest לפי קרנברג). אם אצל נוירוטיים יש מריבות בין השכנים בקומות השונות, הרי שבהפרעת האישיות המבנה כלל אינו בנוי עד הסוף.

הפרעת אישיות היא מבנה יציב ומתמשך, בעל דפוסי התנהגות עקביים ולא סתגלניים. לא בהכרח יופיעו סימפטומים או מצוקה סובייקטיבית (למשל אצל נרקיסיסטים ופסיכופטים), אך ישנם קשיים בהתנהלות חברתית ובקשר, תלונות של הסביבה (אצל פסיכופטים וסכיזואידים), ותחושה כללית של חוסר הנאה או ריקנות, שמאחוריה עומדים שעמום ודכאון גלוי או מוסווה.

זהו דפוס מתמשך ועקבי בעל מאפיינים ספציפיים של יחסי אובייקט, חרדות והגנות, וכן תקיעות בהתפתחות הסופראגו.

ברוב הפרעות האישיות התקיעות היא בשלב התפתחותי דומה – של תהליכי ספרציה-אינדיבידואציה. באף אחד מהפרעות האישיות אין הגעה לקביעות אובייקט (במושגים של מאהלר). התקיעות היא סביב הrapproachment-.

ברוב הפרעות האישיות יש תקיעות בפוזיציה הסכיזו-פרנואידית, ובכל הפרעות האישיות יופיעו תימות פרנואידיות.

 

מכיוון שכולן תקועות באותם שלבים, בכל הפרעות האישיות יופיעו תימות וסטרוקטורות דומות, כשלכל אחת יש "צבע" ומאפיינים ייחודיים משלה, סביב הקונפליקטים הבסיסיים:

  • חוסר אינטגרציה – זהו אפיון מרכזי שבולט בכל הפרעות האישיות. מנגנון הפיצול מקשה על יצירת אחדות ושלמות בתפיסת העצמי, האחר והעולם. קושי ביצירת סופראגו והגנות – הכל בצל חוסר אינטגרציה.
  • הפרעות שונות בהתפתחות הזהות – טשטוש, בלבול, הכחשה של הזהות (כמו למשל אצל פרוורטים).
  • הפרעות בגבולות – בין ההפרעות יש וריאציות שונות, אך זוהי תימה המופיעה בכולן - איך מתמודדים עם בעיית רפיון הגבולות, אילו הגנות יוצרים.
  • קושי ליצור אינטגרציה בין פנטזיה למציאות.
  • בלבול סביב דחפים – קושי לבטא דחפים, קונדנסציה של דחפים – תוקפנות ואהבה מתחברות זו עם זו.
  • קושי להגיע למבנה מחובר ולסיים את בניית הבניין –קושי באוטונומיה, באינדיבידואציה, בקוהסיביות של העצמי.


ההיבט התמאטי

הקושי להתמודד עם גיבוש מרחק אופטימלי מהאחר[1] מתבטא באופנים שונים בהפרעות אישיות שונות – התימות הינן תימות דומות, אך בכל הפרעה יש מסיכה וצורה אחרת:

  • הנרקיסיסט: קושי בויסות הערך העצמי. חסר המימד הפנימי המארגן את העצמי ואת הערך העצמי, ונוצרת תלות באישור  של האחר. הנרקיסיסט מתמודד עם הכמיהה לאחר ע"י בניית מעטפת הגנתית, שמקנה לו אשליה של חוסר נזקקות. מאחורי מעטפת זו קיים ילד מבויש, כמה וחסר, המשתוקק למבט שאיננו. נוצרת קונדנסציה טריאנגולרית (קרנברג) בין העצמי האידיאלי, האני האידיאלי והאובייקט האידיאלי. הנסיון לכסות את הצורך הגדול כל כך באחר מתבטא במבחנים בסמלים, קישוטים, גרנדיוזיות.
  • ה-borderlineאותה תימה של ילד חסר, שחווה טראומות אמיתיות רבות, נטישות ואובדנים (מזכירה הפרעות פוסט טראומטיות[2]). הborderline- שונה מהנרקיסיסט בכך שאין לו מעטפת הגנה כזו – הוא נשאר עם הכמיהה, הצמאון לקשר, הרצון להתמזג ולאבד מרחק. הוא נדבק באינטנסיביות, מנסה להתמזג עם אחרים ולאבד את המרחק. זה יכול לבוא לידי ביטוי בתימות של תוקפנות ובולענות, תוך פגיעה בעצמי ובאחר.
  • האנטי-סוציאלי: האנטי-סוציאלי דומה לנרקיסיסט בכך שגם הוא ילד חסר מאוד. כאן החסך מקבל צבע אחר של כעס, חיפוש גבולות, תקיפה וחיפוש holding. בכל ההפרעות ישנו הכעס, שמופיע בצורות שונות – הבורדרליין מפגין את הזעם, וכך גם הפסיכופט. הנרקיסיסט מפגין את הכעס רק כשחווה נטישה ואכזבה. הפסיכופט משתמש במנגנונים נרקיסיסטיים כדי לטשטש את הצורך שלו– בוז, ניצול, מניפולציות.
  • הסכיזואיד: גם הסכיזואיד מתמודד עם אותם שלבים, ויש לו הגנות נרקיסיסטיות, מעטפת של חוסר הזדקקות. אצלו המעטפת מסתירה כל כך חזק עד שגם הוא כבר שכח שהוא צריך ורוצה. רק בחלומות נראה את הרעב עד בולענות ופחד מבליעה ובולענות. כל קרבה היא איום להיבלע.
  • הפרוורטי: הפרוורטי קודם כל נרקיסיסטי, מנסה להראות שכולם אותו דבר, אין הבדל בין המינים והצורות "מאחור כולם אותו דבר". יש אובייקטים חלקיים (אצל הפטישיסט-שיער, נעל).

 

מוקדים מרכזיים בהפרעות אישיות (קרנברג) - יחסי אובייקט, חולשת אגו, סופראגו, הגנות וזהות.

 


I. יחסי אובייקט:

קושי בקרבה ומרחק

בכל הפרעות האישיות יש תנודות קוטביות ותנועת מתמדת בין קרבה ומרחק, לעיתים באופן גלוי ולעיתים סמוי. קיים קושי למצוא מרחק אופטימלי, קושי בקביעות אובייקט (תקיעות בשלב הrapproachment-). לעיתים רוצים להתקרב, להיבלע, להתמזג, ומיד אח"כ מתרחקים מאוד.

ברורשך - דמויות מחוברות ששואפות להתנתק, תאומים סיאמיים, דמויות קשורות ורוצות להתנתק, קשורות מלמטה והראש מוסט הצידה. דמות לא מובחנת, יצור, חייזר.  

העדר המרחק האופטימלי בין האני לאחר משאיר את האדם בתחושת בדידות. תחושה זו תופיע כתימה בTAT. נסיון להימלט מהבדידות, שעמום, ריקנות. שאיפה להדבק לאחרים כדי להימלט מהבדידות באופן קונקרטי (התמכרות לסמים או למין, overdoing).

 

מאפייני תוכן:

  • בליעה והיבלעות
  • מיזוג סימביוטי
  • סימביוזה עם נסיונות הפרדה
  • טרנספורמציות
  • השתקפות (נרקיסיזם) וזוגיות (בורדרליין)
  • חילוק והפרדה
  • רפיון גבולות
  • תכנים רחמיים ועובריים

 

סקאלות של פישר וקליבלנד לאיתור רפיון גבולות:

1. גבולות – נושאים הקשורים בגבולות חיצוניים: בגדים, שריון, מעטפת, הכלה, קווי מתאר, קונטיינרים, מרקמים.

2. חדירה – תכנים של פריצת גבולות – פתח באדמה, פה פתוח, חור בגוף, שקיפות, פתחי גוף, אובייקטים עם חורים, התפרצויות מתוך האדמה.

הסקאלות הללו עוזרות לאתר רפיון גבולות, לאתר עד כמה הגבולות רופפים והנבדק מנסה לעטות על עצמו הגנות ולעבות גבולות כדי להתגונן. גבוה בסקאלת גבולות – נסיון לשים מעטפת עבה כדי לשמור על העצמי. גבוה בסקאלת חדירה – חשוף מאוד, וגבולותיו רופפים.

 

 


סולם קונרטי לספרציה-אינדיבידואציה[3]:

A. פרה ספרציה-אינדיבידואציה

אברי גוף פנימיים (לבלב, כבד)

תגובות גבול (שקיפות, שני גופים נפרדים הנתפסים כאחד ללא הכרה בחוסר ההלימה).

B. דיפרנציאציה מוקדמת

מיזוג (שני ילדים עם אותו ראש)

היבלעות

היבקעות (מטמורפוזה, לידה, לידה מחדש, טרנספורמציה)

(שלב זה מאפיין את הבורדרליין ואת רוב הפרעות האישיות)

C. Practicing

השתקפויות (ילדה משתקפת בראי)

זוגות (שני אנשים בדיוק אותו דבר)

אומניפוטנציה (מלכה גבוהה)

חוסר ערך ודבליואציה (קטן וחלש כמו תולעת)

(מאפיין נרקיסיזם)

D. rapproachment

דמויות נפרדות/נפגשות הפוגעות זו בזו (נוגעים אחד בשני אך מנסים לפצוע)

דמויות נפרדות/נפגשות העסוקות במאבק של משיכה-דחיה (רוצה לברוח אך מושך אותו)

דמויות תקועות המתקשות להיפרד

שינויים באפקט או בצורת הדמות (מבט מרושע. לא, מלאכי).

(פיצולים שמראים קושי לשמור גבולות)

 

סקאלה של Urist לעצמאות ומיטיבות ברורשך:

הערכה תמאטית של כל תגובות התנועה ברורשך (לגבי אנשים, בעלי חיים ודוממים), בציון 1-7:

עד כמה האובייקטים שומרים על נפרדות, ועד כמה היחסים ביניהם מיטיבים (1), או שליליים, רעים, בולעניים, נעדרי אוטונומיה וגבולות (7).

1=תגובות עם קונוטציות חיוביות, אמפתיה, מיטיבות, ויש אוטונומיה ונפרדות (שני דובים נותנים יד).

7=ייצוגי יחס בהם האפיון הוא של רוע, שליטה, בולענות, העדר אוטונומיה וגבולות.

שני דובים מכים ומתפוצצים-6, דוב שמשתקף במראה-4.

סקאלה של Westen ב-TAT:

יחסי האובייקט בסיפורים נמדדים על פי ארבעה קריטריונים:

א.      מורכבות האנשים - עד כמה כל אחד מובחן ובעל עולם פנימי משל עצמו – נפרדות ואינדיבידואציה (הבן רוצה לעזוב את הבית. האם עצובה, אבל הוא החלטי. היא מסכימה, הוא מרגיש אשמה).

ב.       הטון האפקטיבי בין הדמויות – מיטיב או שלילי. התחשבות, אכפתיות, בוז, עוינות, תקיפה.

ג.       היכולת להבין סיבתיות – האם הסיפור כולל הסבר בתוכו – מדוע האנשים מתנהגים כך? מה המניעים והעולם הפנימי שלהם? היכולת להבין זאת משמעותית לקיום העצמי, לדיפרנציאציה ולתחושת עצמיות.

ד.       היכולת להשקעה רגשית ביחסים – האם היחסים הם של אובייקטים חלקיים וניצול האחר לסיפורו האישי, או שיש ראיה של שלם ריאלי.

 

כל הסקאלות הללו נוצרו כדי להבין את התמאטיקה של יחסי אובייקט סביב הציר של קירבה ומרחק.

 

סיפורים של borderline ב-TAT:

לפי לייכטמן, בסיפורים של borderline ב-TAT יופיעו תימות מרכזיות של חרדת נטישה ואובדן, צרכי תלות ראשוניים, רעב, חוסר אונים, בצד נזקקות גדולה מאוד. יופיעו פתרונות מאגיים שבם דברים קורים פתאום, ללא תהליך (ילד שמחכה להוריו שלא באים, פתאום הוא קם והולך. אין תהליך).  תוקפנות בעוצמה רבה, מלווה סדיזם ומורבידיות. טרנספורמציות זהות, כי אין קביעות אובייקטים. לרגע אנשים, לרגע חיות, רגע טובים, רגע רעים. פנטזיות ארכאיות הפולשות להכרה, יחד עם התערערות בוחן המציאות.

 

בהפרעות אישיות יש observing ego, אך יכול לפלוש חומר פסיכוטי (ילד שאוכל גרביים ואז אמא שלו הופכת אותו לגרב).

תימות של קשר – בלבול באופנות ביטוי הדחפים – אלמנטים אוראליים, אנאליים, גניטליים – מתבלבלים זה בזה. אהבה-שנאה, ללא אינטגרציה.

סימן ברורשך שמאפיין את חוסר האינטגרציה – Fabcom – הנסיון לחבר דברים בהתמזגות בלתי אפשרית. קושי בנפרדות. כפיה של קשר בלתי אפשרי. זהו סימן מובהק כמעט להפרעות חשיבה בהפרעות אישיות.

קושי לגבש עמדה או חוויה של אובייקט מעבר. אנמנסטית כנראה לא היו חוויות של תופעות מעבר. מתבטא במבחנים בשימוש פטישיסטי באובייקט. צורך באחר באופן קונקרטי. אין יכולת למרחב פנימי בין אני ואתה. אובייקט המעבר תורם להתפתחות הסימבוליזציה, ולכן נראה קונקרטיות בהפרעות אישיות אפילו אם מדובר באדם אינטליגנטי מאוד - למשל צד שווה נמוך וקוביות גבוה. קושי בהפשטה. אין יכולת להתעלם מהחֶסֶר. חייב למלא את החסר בעשיה, במין, באובייקט הקונקרטי.


 

II. חולשת אגו

חולשת האגו יכולה להיות גלויה או סמויה. הנרקיסיסטים והפסיכופטים מסתירים את החולשה והכמיהה, מדגישים אומניפוטנציה וחוסר הזדקקות. הבורדרליין, התלותי, הלא בשל מראים את החולשה ואת הכמיהה, עד כמה אבודים ללא האובייקט.

סימן מרכזי לחולשת אגו – רפיון של גבולות ובוחן מציאות. בהפרעות אישיות זה בדרך כלל רופף למדי – ההכרה של החוץ לא מגובשת. המציאות שטופה באסוציאציות פנימיות. בבורדרליין הפריצות גדולות יותר, אצל נרקיסיסטים וסכיזואידים המעטפת מוצקה יותר, והרפיון סמוי יותר.

 

באבחנה מבדלת בין הפרעות אישיות לבין פסיכוזה

1. בהפרעת אישיות מקומות ספציפיים יגרמו להתרופפות בוחן המציאות, לעומת פסיכוטיים וסכיזופרנים שאצלם אין תימה ספציפית או גרעין ספציפי שבה מתמוטט הקשר למציאות. בהפרעות האישיות ישנה תימה ספציפית (בדרך כלל קשר ונושאים של קרבה-מרחק, ספרציה-אינדיבידואציה) שבה בוחן המציאות מתרופף ואז פורץ זעם נרקיסיסטי או חרדת נטישה (אצל בורדרליין) או זעם על העולם (אצל פסיכופט).

2. בהפרעת האישיות תמיד יופיע observing ego, החלק שכן הגיע לדיפרנציאציה. אמנם לא קבוע, אך מתבונן ובחקירה או בתשובות יכול להעיר הערות שמהן נלמד שהוא כן מסוגל לאושש את עצמו לפעמים, ולחזור לבוחן מציאות תקין.

האגו חלש, כי הוא פועל בחוסר אינטגרציה. לפי ג'ייקובסון וקרנברג, השימוש בפיצול נגד קנאה ותוקפנות פוגע באגו ומחליש אותו. למרות זאת, האישיות שמורה במצבים מובְנים וכשיש גבולות חיצוניים, שמסייעים להימנע מהתפרקות.

במבחנים האדם שומר על הגבולות (בבנדר - מספור צורות, מסגרות, מרחק בין הצורות, היצמדות לשוליים, פיצול שבו פעם התמזגות ופעם התרחקות).

האגו החלש מתקשה לעבד את הדחפים, וישנה פריצה של דחפים גולמיים מיניים ותוקפניים מהלא מודע לאגו (גם בבנדר). תכנים של דם, רצח, מוות, התעללות וכו'.

 

III. הגנות

בהפרעות אישיות יש תמאטיקה כמעט זהה – בכל ההפרעות הפיצול הוא מנגנון מרכזי, ולצידו קיימות אידיאליזציה, דבליואציה, הזדהות השלכתית והכחשה פרימיטיבית.

ביטויים של פיצול (לפי לרנר ולרנר):

- חלקים מנוגדים באותו אובייקט (נזירה סקסית, כומר רוצח)

- אותו אובייקט בחלקים שונים (חלק עליון טהור, חלק תחתון דמוני)

- ניגודים בין אובייקטים (איש רשע ואשה קדושה)

קוטביות זו מתקיימת כל הזמן, בין האוביקט לבין עצמו, בין אובייקטים שונים, או ברצף התגובות (ברורשך, בTAT ובבנדר - אפשר לראות צורה קטנה ואחריה גדולה, משרת ואחריו מלכה, וכו'). הרצף מראה את הניתוקים ואת התנועה בין אידיאליזציה לדבליואציה המושתתת על הפיצול.

סקאלה של לרנר ולרנר לאיתור אידיאליזציה ודבליואציה:

  1. עד כמה האובייקט נשאר אנושי (אדם לעומת חיזר חסר צורה)
  2. שמירה על מימד הזמן (כאן ועכשיו, לעומת הרחקה לעתיד או לעבר)
  3. הפחתת ערך או הגדלת ערך מתונה או קיצונית

 

הזדהות השלכתית - חלקי הself- מושלכים החוצה, נכפים על הזולת, אבל העצמי שומר על קשר איתם מתוך העדר מובחנות וקושי בגבולות. אותם חלקים חוזרים כחומר רודף ומאיים, ויוצרים תחושה פרנואידית. בכל ההפרעות הגבולות בין העצמי לאחר חופפים, ולכן רואים חומרים תוקפניים שהאדם חווה כבאים מבחוץ עם חוויית חוסר גבולות (הענק בכרטיס 4 מושיט ידיים ומנסה לתפוס אותי). עולות תימות אוראליות ואנאליות (לטרוף אותי, לחרבן עלי). בגלל אובדן מרחק יש הפרעות חשיבה DR.

כנגד הקושי בהזדהות ההשלכתית, הנרדפות ואובדן הגבולות, בונים ברצף את מעטפת השריון, המסיכה, הבגדים - כדי ליצור חיץ מול הרודף.

ישנה רמה גבוהה של דריכות וערנות – חלק פרנואידי. יכולים להיות ציונים גבוהים בהשלמת תמונות, ובמבחן הבנה (לא אצל פסיכופטים). רגישות גבוהה כדי לקלוט ניואנסים, לדעת מה קורה, להיות בשליטה.

הכחשה פרימיטיבית - קיימת בכמה רמות, למשל negation – "זה לא אדם מפחיד", "זה לא מסוכן". או פנימית – "זה מלאך". בהפרעות אישיות ישנה הכחשה פרימיטיבית המבוססת על הפיצול –

התכחשות למציאות – למשל באי ראיית האובייקטים בTAT (לא רואה כינור, אקדח).

המצאת תימות עם אלמנט פסיכוטי – לפי פרויד, בפסיכוזה יש מרכיב של הכחשת המציאות.

מהות העניין - כשל באינטגרציה.

 

חולשת האגו משמעה גם קושי בהכלה והחזקה של חומרים פנימיים – קושי להחזיק מתח, אי שקט, חרדה. אצל הבורדרליין והתלותי ישנה הצפה של חרדה לא מוכלת.

הפסיכופט לא חווה את החרדה, מתעלם ממנה בזכות ההגנות שלו.

discharge – הקושי להחזיק חומר פנימי מביא לכך שהכל נשטף החוצה בacting out- - אימפולסיביות, פורקן מיידי של חוויות מיניות ותוקפנות – יופיעו תגובות C, CF או CN (יותר אורגניים). הקושי להכיל עולם פנימי מביא לצבע ארביטרארי – "אריה ורוד" בכרטיס 8. קושי להפריד בין הצורה לבין הרגש, עד כדי הפרעת חשיבה. העולם הפנימי והרגש משתלטים על החשיבה – אופייני להפרעות אישיות במקומות של קונפליקט. תכנים של התפרצות – הר געש, אש וכדומה.

 

חולשת האגו מתבטאת גם באיכות החשיבה. במצבים מובְנים התפקוד בהפרעות האישיות תקין, אך במצב קונפליקטואלי ממוקד – ישנה התרופפות. מבחני וכסלר ובנדר שמורים יותר, אך TAT ורורשך חשופים יותר. גם במבחנים המובנים יהיה קושי בחשיבה סביב אינטגרציה והפשטה, קושי ליצור מושגים (ביון). קושי באינטגרציה – שלמות העצמי, גיבוש עצמי – רגיש במבחן הרכבת עצמים.

הפרעות חשיבה יופיעו ברורשך. בד"כ לא contam וAlog, אלא הפרעות סביב גבולות – DR, Incom המעיד על תחושת העצמי הלא מגובש, וכן Fabcom המעיד על יחסי אובייקט פגומים.

 

IV. סופראגו

הסופראגו גם הוא בעל צביון ייחודי המושתת על הפיצול. יש מצבים שבהם החומר מראה שיש הכרה בקיומו של האחר, בנורמות ובחוקים, ובה בעת קיימים ביטול, דחיה, הכחשה ופריצת גבולות וחוק. יכול להיות פיצול אפילו באותה תגובה, אובייקט או סיפור. "כומר רוצח" – דוגמה לסופראגו עם פיצול.

הסופראגו בנוי משני חלקים: האגו האידיאלי, ומערכת הערכים. בהפרעות האישיות יכולה להיות הפרעה באחד מהם או בשניהם. הנרקיסיסט מופרע בחלק של האגו האידיאלי, כי הוא רוצה להיות האגו האידיאלי של עצמו (אומניפוטנטי, מושלם). הפסיכופט מופרע בחלק של מערכת הערכים. הבורדרליין פגוע בשניהם, יותר בהיבט של המוסר.

 

הבדל סכמטי בין בורדרליין לבין נרקיסיסט:

הנרקיסיסט גרנדיוזי, מאניפורמי, אקסיביציוניסטי, ארוגנטי – מסתיר את הבושה ואת הנחיתות, ועל כן מאורגן יותר. המבחנים שלו מאורגנים יותר, והתימה המרכזית – דימוי עצמי. כל מבחן משקף תנודתיות בגיבוש העצמי - איש קטן גדול, מלכים לצד קבצנים, בנדר קטן גדול, השתקפויות ברורשך).

בורדרליין – מבטא קודם כל מצוקה (שלא ניכרת אצל הנרקיסיסט). סערה רגשית, אמוציונליות, אינטנסיביות. פיצולים סביב חרדת נטישה (ולא סביב דימוי עצמי), פחד מהיבלעות ואניהילציה, טשטוש זהות (בציורים – דמויות חסרות זהות ופנים).

 

ההיבט הסטרוקטוראלי

מאפייני הפרעות אישיות ב-Structural Summary ברורשך:

CDI גבוה (חולשת אגו) או T=0 (אצל בורדרליין T>0)

WSum6 גבוה

PHR>GHR – ייצוגי אובייקט שליליים

H<(H)+Hd+(Hd) – יחסי אובייקט חלקיים

S>2 ריקנות וזעם

XA% נמוך, Xu%>X-% (משמש לאבחנה מבדלת בין הפרעת אישיות לבין פסיכוזה או תהליך)

P נמוך (קושי בקשר חברתי, אלא אם יש false self ואז P נורמלי או גבוה)

DQv – רגרסיביות, דיסוציאטיביות

DEPI סמוי או גלוי (אצל בורדרליין - גלוי, אצל נרקיסיסט – סמוי)

FC<CF+C - קושי בויסות רגשי

EB לרוב אמביטנטי

 

מאפייני הפרעת אישיות גבולית ב-Structural Summary:

D=-, AdjD=- - מצוקה כרונית ומצבית

CDI גבוה – חוסר בשלות, קושי במיומנויות חברתיות

L נמוך – מוצפות של האישיות

S-Con משמעותי – הכי אובדני מכל הפרעות האישיות. נוטה להיות גבוה.

HVI משמעותי – חלק פרנואידי, חרדות נטישה (גם אם T גבוה)

WSum6 (במיוחד Fabcom)

PTI גבולי, די גבוה (3)

Vista – דימוי עצמי שלילי, ביקורתי

EB אקטראטנסיבי – כי כל כך אמוציונלי וסוער, אימפולסיבי, acting out (זה מאפיין באבחנה מבדלת מתהליך). עם זאת, יכול להיות גם אמביטנטי.

es>EA

T גבוה

S>2

AG>COP

PHR>GHR

M- - העדר יכולת אמפתית

P נמוך – קושי בחברות

XA% נמוך, Xu%>X-% (לאבחנה מבדלת בין הפרעת האישיות לבין פסיכוזה או תהליך)

DQv – רגרסיה, ערפול

MOR גבוה (בגלל טראומטיזציה)

PER גבוה (אגוצנטריות עקשנית)

3r+(2)/R נמוך (אם כי יכול להיות גם גבוה)

H<(H)+Hd+(Hd) – ייצוגי אובייקט חלקיים

FC<CF+C - קושי בויסות רגשי

 


מאפייני הפרעת אישיות נרקיסיסטית ב-Structural Summary:

Fr+rF גבוה (rF טשטוש זהות ואופי הקשר-"מים משתקפים בענן")

PER אגוצנטריות

3r+(2)/R גבוה (או נמוך)  - מעניין הפער בין זה לבין הFr – אין חוויית מצוקה, עור עבה ששומר

0=D (וגם AdjD)

EB אקסטראטנסיבי (קצת היסטריוני) (אך יתכן אמביטנטי או אינטרוברסיבי)

0=T (לא מראה הזדקקות)

S>2 (זעם וכעס)

DEPI גבוה (סמוי)

M נמוך (קושי באמפתיה)

AB+ART+Ay גבוה (אינטלקטואליזציה)

MOR גבוה (דימוי עצמי נמוך)

WSum6 לא משמעותי (פחות מבורדרליין). יכול להיות Fabcom, DR

P נמוך (אלא אם יש false self ואז P גבוה)

XA% נמוך, Xu%>X-%

H<(H)+Hd+(Hd)

FC<CF+C

AG

 

בבנדר – אצל נרקיסיסטי יופיע A גדול במרכז, ואילו אצל בורדרליין – A קטן בפינה.

בציורים - אצל נרקיסיסטי יופיעו דמויות מגלומניות עם ידיים על המותניים, בגדים וסמלים. אצל בורדרליין – דמויות מטושטשות.

 


מאפייני הפרעת אישיות אנטי-סוציאלית ב-Structural Summary:

L>0.99 – פרוטוקול קצר, מצומצם ואטום

R נמוך – עולם הגנתי, צר, מצומצם, הכל בשליטה

T=0

Y=0 – אין חוויה של חוסר אונים

D=0

rF+Fr גבוה

3r+(2)/R גבוה

PER גבוה

S גבוה

(יתכן גם V, C' באופן זמני, אבל רק כשהם נתפסים...)

H<(H)+Hd+(Hd)

FC<CF+C

H<2

0=COP

P נמוך

EB כמעט תמיד אמביטנטי (אך יתכן אקסטראטנסיבי)

EA תקין (יותר מסוכן)

M נמוך

AG נמוך (רק במדדים של אקסנר, כי אין כמעט תנועה. במדדים אחרים יש תוקפנות גבוהה – בתוכן, בפוטנציאל, בתכנים סאדו-מזוכיסטיים. הדמות בתמונה עושה משהו נורא לאחר ונהנית מזה, או שהנבדק מתאר תוקפנות ומתענג על עצם הסיפור)

WSum6 נמוך

XA% נמוך, Xu%>X-%

DEPI סמוי (לא בהכרח)

Zd תת מארגן (מסקנות מהירות ואימפולסיביות[4])

FM נמוך (צרכים ראשוניים מוכחשים, או לחלופין – הם מבוטאים בפועל, ולא עוברים חשיבה).

CDI גבוה (חוסר בשלות של האישיות[5])

 


אבחנה מבדלת בין סכיזופרניה לבין הפרעת אישיות בורדרליין ב-Structural Summary:

סכיזופרניה

בורדרליין

PTI גבוה

נסוג לעולם פנימי

PTI גבולי (די גבוה, 3)

 

EB אינטרוברסיבי

שטיחות אפקט, העדר גמישות

EB אקטראטנסיבי (יתכן גם אמביטנטי).

 

אמוציונלי, סוער, אימפולסיבי, acting out

M גבוה, בעיקר –M, M none

 

M נמוך

 

Alog, Contam

הפרעות חמורות יותר בחשיבה

Fabcom, Incom

 

T נמוך

 

T גבוה

 

AB

נתק מהמציאות,
האין מתחלף בפנטזיה

PER

 

XA% נמוך, Xu%<X-%

XA% נמוך, Xu%>X-%

 

מעט תכני H

 

תכני H מרובים (בעיקר חלקיים)

P נמוך

 

P גבוה[6]

 

MOR, An

 

MOR

 

DQv, C, Dd

 

DQv, C, Dd

 

ריבוי S

קושי תפיסתי

ריבוי S

זעם ועוינות

 

הצבע דומה, אך התמאטיקה והסטרוקטורה שונות. אצל הסכיזופרנים הערוץ הכי בעייתי הוא ערוץ החשיבה – מוזרויות במילים, בחשיבה, בשפה, בהתנהגות. בריחה לעולם פנימי ופנטזיה, ונסיגה מן החוץ. הפרעות קשות בבוחן מציאות, דפוסי חשיבה לא הגיונים ולא לוגים. חשיבה מאגית משיקנית, שיבושים בשפה, המצאת מילים.

לצד החלק המחשבתי יש שטיחות וצמצום האפקט. נוקשות והעדר גמישות ברגשות ובפרודוקטיביות של האפקט. תחושת ריקנות עמוקה (זו מאפיינת גם את הבורדרליין). תקיעות התנהגותית, סטופור. לכן הסכיזופרנים ברובם אינטרוברסיבים – M<C, יש הרבה –M (כמו סכיזואידים, עם סימנים שונים). בגלל ה–-M הגבוה יש PTI גבוה. וגם M none ("כאן אני רואה פחד"). הפרעות החשיבה חמורות יותר מאשר בבורדרליין. הסכיזופרן לא מתעלל במטפל ובחברה אלא במציאות. יותר AB ונתק מהמציאות, יותר פנטזיה. נסיגה מאנשים (אפילו סכיזואידים נותנים תכנים אנושיים, אם כי חלקי אובייקטים). נסיגה מאינטימיות, מעט T, מעט P, עיוותים סביב תחושת גוף – דה-ראליזציה, דה-פרסונליזציה, MOR, An. חוסר שליטה רגשית, התיחסויות שוליות (Dd), ריבוי S בגלל קושי תפיסתי והבחנה בין עיקר וטפל (ולא בגלל זעם). בעיה בחשיבה (כמו אצל אורגניים).


אבחנה של תהליך סכיזופרני:

אבי שרוף מסתייג מאוד מאבחון תהליך - בלתי אפשרי לאבחן תהליך בהעדר אינפורמציה על העבר ועל העתיד (צריך אנמנזה ותפקוד אינטלקטואלי). החומר האבחוני מצבי. אפשר לראות סימנים לגרעין האישיות, אך עדיין זה רק המצב העכשווי.

למרות זאת, ניתן לראות דינמית מה קורה לאדם שחווה שהולך להתפרק.

 

השוואה בין תהליך סכיזופרני לבין הפרעת אישיות גבולית ב-Structural Summary:

תהליך סכיזופרני

בורדרליין

EB אינטרוברסיבי

נסוג לעולם פנימי ולפנטזיות

EB אקסטראטנסיבי

היסטרי, מתפרץ, ללא יכולת להכיל רגש

מעט C

פחד מאובדן שליטה, נסיון לשלוט ברגשות

C, WsumC גבוה

תוסס, רגשי

R נמוך

Lambda גבוהה

צמצום, נסיון להיות בשליטה. כמעט לא נלמד דבר.

R תקין או מוגבר

Lambda נמוכה

 

הפרעות חשיבה Alog, Contam

למרות המאמץ לשלוט, פורצים חומרים. לא מובן.

הפרעות חשיבה Fabcom, Incom

Fu%<F-%

ביזאריות

Fu%>F-%

 

T=0

לא רוצה קרבה שמא יתפרק

T גבוה

 

FM נמוך

 

FM מוגבר

 

p>a

נסיגה לפסיביות

a>p

Doing

Mp>Ma

נסיגה לעולם פנטזיה

Ma>Mp

 

DQv

 

DQv

 

מעט blends

 

הרבה blends

 

Zd גבוה

ארגון יתר. מה שלא מחובר ולא מאורגן מעורר חרדה עמוקה, הקרקע נשמטת.

Zd תת ארגון

 

D=-

חוויית מצוקה (בשונה מסכיזופרניה)

D=-

 

תכני התפרקות, חרדה, חוסר אינטגרציה, צורך בשליטה והחזקה, פחד מהתרוקנות

תכנים של חרדת נטישה, ספרציה אינדיבידואציה, התמזגות-נפרדות, קירבה-מרחק, טשטוש זהות

 

טראומה

אצל סכיזופרנים ובתהליך ניתן לראות חרדת התפרקות. בורדרליין – חוו טראומטיזציה שתקעה את המבנה.

תכני טראומה יופיעו יותר אצל בורדרליין ופחות בסכיזופרניה.

 

סקאלה של תכני טראומה:

דם, אנטומיה, תוקפנות AG, MOR, Sex, Food, Fire

סיכמה: נגה קראוס



[1] מתיחס למאמר של קרנברג "גבולות ומבנה ביחסי אהבה" – הצורך להגיע להבשלה של איכויות בקשר כגון יכולת לבסס יחסי אובייקט שלמים ומציאותיים, יכולת לאינטימיות, הכרה, המרת דחפים פרה-גניטליים לגניטליים, יכולת למחויבות, להתיחסות לעצמך ולאחר באופן מציאותי ועמוק. האהבה כנקודת מפגש בין תשוקה למציאות, ובין פנטזיה למציאות.

[2] מפנה לספר של קלי על התעללות בילדים.

[3] התכנים מצביעים על מיקום התקיעות.

[4] גם אצל מאנים יש תת ארגון.

[5] שפירו מכנה אותם "אישיות פסיבית" – "עברתי, ראיתי ארנק. לקחתי".

[6] ?